96 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
A02BD. Комбинации для эрадикации Helicobacter pylori
Историческая справка
Открытие в 1982 г. австралийскими учеными Р. Уорреном и Б. Маршалом Hеlicobacter pylori (Нр) ознаменовало начало нового этапа в подходах к лечению ряда гастроэнтерологических заболеваний. Признание важности инфекционного агента в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) и хронического гастрита привело к тому, что ключевым моментом схем противоязвенной терапии стали считать антибактериальные препараты, направленные на эрадикацию Нр. На смену сформулированному еще в начале ХХ века постулата «Нет кислоты – нет язвы» приходят новые парадигмы: «Нет Нр – нет ЯБ», «Хороший Нр – только мертвый Нр».
АТС классификация
A:ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
A02 Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний
A02B Средства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
A02BD Комбинации для эрадикации Hеlicobacter pylori
A02BD01 Омепразол, амоксициллин и метронидазол
A02BD02 Лансопразол, тетрациклин и метронидазол
A02BD03 Лансопразол, амоксициллин и метронидазол
A02BD04 Пантопразол в комбинации с амоксициллином и кларитромицином A02BD05 Омепразол, амоксициллин и кларитромицин
A02BD06 Эзомепразол, амоксициллин и кларитромицин
На сегодняшний день антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ассоциированных с Нр заболеваний: атрофического гастрита, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы желудка, а также после хирургического вмешательства по поводу рака желудка и у близких родственников больных раком желудка. Это отражено в международных Европейских клинических рекомендациях – Маастрихтских соглашениях I (1996 г.), II (2000 г.) и III (2005 г.). Согласно этим документам разработаны следующие схемы эрадикационной терапии.
Антихеликобактерную терапию обычно начинают с тройной схемы (терапии
первой линии):
1) ИПП в стандартной дозе (омепразол, рабепразол и эзомепразол по 20 мг, лансопразол по 30 мг, пантопразол по 40 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером до еды)
+
2) Кларитромицин (К) по 500 мг 2 раза в сутки во время еды
+
3) Амоксициллин (А) по 1000 мг 2 раза в сутки
Частная терапевтическая фармакология 97
или
Метронидазол (М) по 500 мг 2 раза в сутки.
Комбинация К + А считается предпочтительной перед К + М, поскольку она, вопервых, может способствовать достижению лучших результатов лечения в случае назначения терапии второй линии, и во-вторых, в нашей популяции резистентность Нр к метронидазолу составляет около 55 %, что делает его использование в составе тройной схемы эрадикационной терапии первой линии нецелесообразным.
В случае отсутствия успеха лечения (отсутствие эрадикации Нр через 4–6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) назначают
резервную четырѐхкомпонентную схему (квадратерапия или терапия второй линии):
1) ИПП в стандартной дозе
+
2) Висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в сутки
или
по 240 мг 2 раза в сутки
+
3) Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки
+
4) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.
Если по каким-либо причинам препарат висмута не может быть назначен в составе четырѐхкомпонентной терапии, то может использоваться схема тройной терапии, включающей ИПП в стандартной дозе, амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в комбинации с тетрациклином (по 500 мг 4 раза в сутки ) или фуразолидоном (200 мг 2 раза в сутки).
Согласно рекомендациям I и II Маастрихтских соглашений длительность терапии первой и второй линии должна проводится в течение 7 дней. Согласно новому консенсусу (Маастрихт III) длительность терапии рекомендуется увеличить до 14 дней, что повышает эффективность эрадикации Нр на 12 %.
В случае, если эрадикация Нр не была достигнута после двух курсов лечения (первой линии и резервными средствами) рекомендуется использовать следующие
схемы третьей линии («терапии спасения»):
1)ИПП + Амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10–14 дней;
2)ИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин (500 мг/сут) или Рифабутин (300 мг/сут)
в течение 7–10 дней;
3)ИПП + Амоксициллин + Висмута трикалия дицитрат + Тетрациклин + Фуразо-
лидон (400 мг/сут) в течение 7 дней.
Наиболее изученной и перспективной является схема с включением левофлоксацина, которая легче переносится, чем четырехкомпонентная терапия и приводит к успешной эрадикации Нр в 81–87 %. При этом десятидневный режим лечения имеет преимущества перед семидневным, а доза левофлоксацина в 500 мг также эффективна, как и 1000 мг.
98 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Линия терапии с включением фуразолидона менее изучена. Эрадикация Нр при ее использовании, по разным данным, составляет от 52 до 90 %.
Схема с рифабутином эффективна у 74–91 % пациентов. Рифабутин имеет серьезные побочные эффекты. Кроме того, рифабутин используется в терапии туберкулеза, что делает его применение в нашей стране нецелесообразным.
Методы лечения, изложенные в Маастрихтских консенсусах, исходят из стратегии тотальной эрадикации Нр: «выявлять (Нр) и лечить (эрадикация)» – «test-and-treat strategy». Важнейшей проблемой, возникшей во время практической реализации Маастрихтских соглашений по тотальной эрадикации Нр, стала вторичная резистентность Нр, растущая с каждым годом, что влечет существенное снижение эффективности эрадикационной терапии. Расширение спектра антибактериальных средств ведет к росту числа побочных явлений до 35–40 % (в т. ч. дисбиоза, антибиотик-ассо- циированной диареи). Есть данные о том, что эрадикация Нр при Нр-негативной ЯБ приводит к образованию послеязвенного рубца низкого качества и, как следствие, продлению срока заживления язв, а также более частому рецидивированию и ухудшению течения ЯБ. Поэтому эрадикацию Нр следует проводить по строгим показаниям, после определения чувствительности штаммов Нр к антибиотикам.