Общая терапевтическая фармакология 41

процессе и рассчитывает не на директивные указания, но коллегиальное принятие решений с врачом по каждому своему шагу.

Успех в значительной мере определяется приверженностью пациента к лечению,

иона не создается директивными методами.

1.5.6.ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Лекарственные препараты не должны назначаться раз и навсегда по одной схеме. Терапия должна соответствовать развитию болезни, и по мере того, как она эволюционирует в сторону выздоровления, ремиссии или, на худой конец, приводится к определенному уровню некоторых физиологических функций (при декомпенсации), объем ее должен уменьшаться, причем более с опережением.

Организму достаточно помочь в трудную минуту, дать ему передышку, чтобы он мог разобраться в своем состоянии, и только затем может быть принято единственно правильное решение, способствующее достижению целей лечения.

Осуществляя терапию, ожидая и получая определенные результаты, мы подчас не осознаем, что не редко она влияния на организм больного особого и не оказывает. Болезнь часто самоорганизовалась, и мы всего лишь свидетели ее правильного развития за счет внутренних организменных систем регуляции.

Трудная проблема терапии в полипрагмазии. Есть желание, проводя лечебные мероприятия, предусмотреть вмешательства во все возможные проявления болезни и, более того, подменить целительное слово врача препаратами с психотерапевтическим механизмом действия. Нет нужды обсуждать этот вопрос обстоятельно.

Каждый врач знает о побочном действии лекарственных средств, однако мало кому известно об их взаимодействии друг с другом в человеческом организме, особенно больном.

Встречались случаи, когда в результате полипрагмазии заболевание не только не подвергалось обратному развитию, но к нему присоединялись осложнения в связи с применением лекарственных средств. Вынужденная полная отмена последних приводила не только к устранению этих осложнений, но и к общему улучшению состояния здоровья больного и даже его выздоровлению.

Врач должен ограничиваться как можно меньшим количеством лекарственных препаратов, а если есть необходимость в назначении нескольких из них, делать это своевременно, и по достижении результата отменять те, в которых уже нет надобности. Клиническая фармакология обладает достаточно широким набором различных групп лекарственных средств. Из возможных сочетаний можно отобрать комбинации, когда ожидаемый спектр медикаментозного влияния на заболевание, точнее, на организм больного, может быть, достигнут при использовании минимального количества

42 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

лекарственных препаратов.

При лечении больного не то что не обязательно, но неправильно воздействовать на все проявления болезни. Нужно помочь организму больного в самооздоровлении.

Лекарства должны оказывать свое действие не только в условиях покоя, но и при нагрузке, в том числе связанной с образом жизни больного. Необходимо подбирать не только суточную дозу препарата, но и интервалы его введения, так как особенности его фармакокинетики различны для разных больных и могут сильно нарушаться при патологически состояниях, и, кроме того, никто не отменял хронобиологии.

Непреложным требованием является целенаправленное полноценное лечение основной болезни. Поэтому, выбирая конкретный препарат или комбинацию препаратов, необходимо стремиться к тому, чтобы их побочные действия оказывали корригирующее влияние на другую симптоматику основной болезни.

Естественно оценивать физиологические особенности организма больного, прежде всего детей, лиц пожилого и старческого возраста, женщин в период беременности.

1.5.7. АКЦЕНТЫ НА КОМБИНИРОВАННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Одно из важных правил медикаментозной терапии – использование лекарственных комбинаций.

Монотерапия ограничивается ранними неосложненными формами болезней.

В остальных случаях часто приходится прибегать к комбинированной терапии с учетом показаний и противопоказаний для рекомендованных в этих целях лекарственных препаратов в точном соответствии с состоянием здоровья пациента и целями лечения.

По мере утяжеления болезни число включаемых в комбинированную терапию лекарственных препаратов возрастает от двух до пяти и более.

Комбинированная лекарственная терапия подразумевает комбинирование лекарственных средств не только из разных фармацевтических групп, но и одной фармацевтической группы тоже. Так, у пациента с рефрактерными отеками часто приходится сочетать петлевой диуретик с тиазидным и даже один петлевой диуретик с другим.

Задача уменьшения числа используемых лекарственных препаратов решается применением фиксированных лекарственных комбинаций.

1.5.8. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ЗЕРКАЛЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ УНИКАЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Фармакотерапия – основной метод клиники внутренних болезней. Через кли-

Общая терапевтическая фармакология 43

нические исследования во врачебную практику вводятся новые лекарственные препараты, включающиеся в последующем в стандарты фармакотерапии.

Стандартны регламентируются международными и национальными профессиональными врачебными ассоциациями, некоторые вводятся приказами Министерства здравоохранения.

Этими нормативными документами определяются группы лекарственных препаратов, соответственно, первого и нижеследующих уровней, рекомендуемые в фармакотерапии конкретных патологических состояний.

Получается, при обширном списке потенциально возможных групп лекарственных препаратов деятельность врача лимитируется их ограниченным числом.

Сдругой стороны, на врача осуществляется мощный прессинг фармацевтических компаний, и список лекарственных групп суживается до небольших наборов лекарственных препаратов.

Механизмов этого прессинга много, и они настолько серьезные, что частично реализуются даже на уровне нормативных документов.

Указанные механизмы, если даже уровень образования врача и несовершенство постоянного медицинского образования не брать в счет, накладывают серьезные ограничения на возможности выбора конкретных препаратов в ведении больных.

Сдругой стороны, человек отличается генетической уникальностью. Разных людей объединяет только отношение к роду человеческому. Эта генетическая уникальность с позиций поднимаемого вопроса отражается в их индивидуальной реакции на одно и то же лекарственное средство, как в отношении фармакотерапевтического эффекта, так и побочных реакций и осложнений.

В качестве примера можно привести ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ). ИАПФ много. Все они отличаются по химической структуре, а значит, фармакокинетике и фармакодинамике тоже, по-разному переносятся больными. Для примера, вероятность возникновения кашля при лечении разными ИАПФ варьирует от 2 % до 12 %.

Генетическая уникальность человека реальное явление, которое должно учитываться. Она, однако, является и одной из составляющей лекарственной безопасности, что мы обсудим ниже.