Билет №30

Задача № 1

Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий - 12 ммоль/л.

Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.

Дуоденальное исследование без особенностей.

Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Какая форма данной патологии вероятна?

3) Лечебная тактика?

1) Дискинезия желчных путей.

2) Гиперкинетическая.

3) Диета №5, холеретики, спазмолитики, тепловые процедуры.

Задача № 2

В поликлинику, к участковому терапевту, обратилась женщина, 54 лет с жалобами на: слабость, незначительное похудание, бессонницу, дрожание пальцев, нарушение менструального цикла и снижение работоспособности.

При расспросе участковый терапевт отметил возникновение этих симптомов после перенесенного гриппа, также отметил нервозность и возбудимость больной.

При осмотре выявлено: широко открытая глазная щель, отставание верхнего века при движении глаз вниз, редкое мигание. Тахикардия 120—180 ударов в минуту, пульс аритмичный, АД 150/40 мм рт. ст., отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

При осмотре шеи: заметное на глаз увеличение шеи, пальпаторно железа диффузно увеличена, эластической консистенции, безболезненная, подвижная.

1 Ваш диагноз?

2 Дополнительные исследования?

3 План лечения?

4 Показания к хирургическому лечению при данном заболевании?

Диагноз: диффузный токсический зоб 3 степени, тяжелая форма.

Исследования: ТТГ, Т3,Т4, АТ к рецепторам ТТГ, УЗИ щитовидной железы, поглощение радиоизотопного йода- повышается. ТТГ уменьшается, Т3 и Т4 увеличивается. Есть АТ к рецепторам ТТГ.

Лечение: консервативное – мерказолил 0,01 г ( 100 мг) по 4 раза в день под контролем лейкограммы 1 раз в неделю. В течении 3 недель продолжать лечение, после чего – проводим исследование ТТГ, если эутиреоидное состояние, то дозу снижаем до 10 мг 1 раз в день. Длительное лечение поддерживающей дозы 1- 1,5 года. Лечение радиоактивным йодом.

Симптоматическое- бета-блокаторы, анаболические стеройды, витамин В1

Показания к хирургическому лечению:

=ДТЗ средней и тяжелой формы при отсутствии эффективности медикаментозного лечения

=зоб 4 степень

=узловые и загрудинные формы зоба

=беременность 3-6 недели и лактация

=ДТЗ с мерцательной аритмией

=ДТЗ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в детском и юношесков возрасте

- агранулоцитоз или тяжелая аллергия на фоне приема мерказолила

Задача №3

Б., 22 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе 6 кг за неделю. Последняя менструация 2 месяца назад.

Общее состояние средней тяжести, истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледная, с землистым оттенком, АД 90/60 мм рт ст, пульс 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены.

При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, плотная. Матка увеличена до 6 недель беременности, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненная, придатки не определяются.

Анализ крови: Hb – 146г/л, эр – 3,0х10¹²г/л, л – 10,2 х 10⁹г/л, Ht -40,0 . Общий белок – 48 мм/л, билирубин – 35,6 мм/л.

Анализ мочи: белок – 2,15 г/л, ацетон – 200 мг%, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения, зернистые – 2-3 в поле зрения, клетки почечного эпителия – все поле зрения.

Диагноз и его обоснование? Какие дополнительные обследования необходимы? Терапевтические мероприятия? От чего будет зависеть Ваша дальнейшая тактика?

Диагноз: беременность 6 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных. Тяжелой степени.

Дополнительные методы исследования: УЗИ почек, биохимия крови ( креатинин, мочевина) для исследования функции почек.

Терапевтические мероприятия: диета – прием пищи маленькими порциями . щелочное питье. Блокирование рвотного рефлекса: атропин 0.1%-0.5 мл в/м, тавегил , дроперидол 1 мл в/инфузия: кристаллоиды, коллоиды, парентеральное питание ( альбумин в\в), витамин С, рибоксин, фолиевая кислота. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течении 3 дней – прерывание беременности.

БИЛЕТ №35

Задача № 1

Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.

При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.

Анализ крови: Нb- 80 г/л, эр. - 2.4х10¹²/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х10⁹/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.

Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?

1. Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.

2. Гемолитическая врожденная (болезнь Минковского-Шоффара).

3. Камни желчного пузыря.

4. Сниженная.

5. Спленэктомия.

Задача № 2

Больной, 49 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, упорную рвоту с «тухлым» запахом и примесью давно съеденной пищи, потерю веса, слабость. Болен около 11 лет. Его дефицит веса составляет 15 кг. Пациент бледен, кожа сухая. В верхней половине живота контурируется растянутый желудок, имеется шум плеска натощак. При рентгенологическом исследовании определяется задержка контрастной массы в желудке более чем на 24 ч.

Диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Лечебная тактика?

Ds: Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), стадия декомпенсации

Дополнительное обследование: рентгенография пищевода и желудка с барием.

Лечение: предоперационная инфузионная терапия с целью коррекции водно- электролитного баланса. Оперативное лечение:стволовая ваготомия с антрумэктомией или резекция желудка по Бильрот Iили БильротII. При тяжелом состоянии,пожилом возрасте- гастроэнторостомия.

Задача № 3

Первобеременная, 24 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 38 недель.

В детстве болела корью, взрослой – частыми ангинами, в течение 5 лет ежегодно повторяются атаки ревматизма, последняя год назад. Беременность первая, дважды госпитализировалась в ревмато-кардиологическое отделение для обследования.

Состояние удовлетворительное, жалуется на одышку при ходьбе. Кожа и слизистые нормальной окраски. Масса тела 70 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт.ст. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке и акцент IIтона на легочной артерии, печень не пальпируется. На ЭКГ – левограмма, синусовая тахикардия, умеренно выраженные дистрофические изменения миокарда. Ревмотесты отрицательные. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 37 недель и 5 дней, масса 3480.0. КТГ –8 баллов.

В отделении получала дието- и витаминотерапию, кардиотоническую терапию. Одышка исчезла.

Диагноз? План ведения родов и послеродового периода?

Ds: Беременность 38 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ревматическая болезнь сердца., неактивная фаза.Компенсированный порок митрального клапана.

План ведения родов: родоразрешение через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств, профилактикой кровотечения и гипоксии плода. При ухудшении гемодинамических показателей во втором периоде родов – выключение потуг путем наложения акушерских щипцов, применение кардиотонических средств (сердечные гликозиды). Мониторное наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы во время родов и в раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде для улучшения функции миокарда: ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия: витамины В1, В6,С, кокарбоксилаза, рибоксин.