Билет № 45

Задача 1.

Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5^оС. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.

Объективно: щитовидная железаIIIстепени увеличения, плотная, умеренный тремор рук, потливость. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Анализ крови:лейкоциты – 9.2х10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Ожидаемый уровень Т₄ крови, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3. Какое лечение показано?

1. Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит).

2. Уровень Т4 повышен, ТТГ повышается, поглощение радиоактивного йода понижено.

3. ГКС (преднизолон 10мг 3-4 раза в день в течение 2-3 недель с постепенным уменьшением дозы до нормализации величины захвата йод 131 щит.железой). Тиреоидные гормоны (трийодтиронин 80 мкг в день) для подавления секреции и снижения уровня ТТГ в крови.

Задача 2.

Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала.

Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки.

1. Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии?

2. Как называется описанный вид ущемления?

3. Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки?

Ответ:

1) Недостаточно осмотрели петли кишечника. Необходимо осмотреть третью петлю, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

2) Ретроградное или W - образное ущемление встречается по данным ЖВ.Вознесенского и С. ЛГорелика в 2,6% всех случаев ущем­ления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизменен­ные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хи­рург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и опреде­лить его жизнеспособность.

3) Если в грыжевом меш­ке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособ­ности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз­ного покрова;

б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;

в) восстановление перистальтики кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков явля­ется основанием для определения органа нежизнеспособным.

При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, пе­ристальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.

Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тупфера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резеци­руется.

Задача 3.

Первобеременная, 20 лет, в течение месяца находилась в другом городе, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отеки на ногах в течение 2-х недель и увеличение массы тела на 1000,0 гр. Беременность доношенная.

Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса 73 кг Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 120/80,120/80 мм рт.ст. Лицо одутловато, отеки рук, значительные отеки ног и передней брюшной стенки. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В моче следы белка. ОЖ 110 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин слева ниже пупка. Размеры таза: 26-28-31-20 см.