Билет № 56

Задача 1.

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает диабетон. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Не­резкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной ду­ги, безболезненная, плотная.

1. Какова вероятная причина поносов?

2. Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

3. Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?

4. Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

5. Назначено лечение: стол №5, панкреатин 0,5х3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так кА имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.

Синдром мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания в кишечнике).

Амилаза крови или мочи (повышение). Анализ кала (стеаторея, креаторея, повышение жирных кислот, эластазы). УЗИ поджелудочной железы (диффузные изменения, неоднородность тканей, увеличение, возможны кисты).

Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), креаторея; вследствии недостатка панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

Лечение неадекватно. Не указано на необходимость исключения приема алкоголя обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах, так как он содержит мало липазы. Более показаны фестал, панзинорм, креон по 25тыс.ЕД, 50тыс.ЕД 3-4 раза в сутки. Контрикал не показан вследствие отсутствия выраженного обострения, гиперферментемии. Атропин – в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 и фолиевая кислота. В связи спохуданием и гипергликемией (декомпенсация) целесообразен перевод на инсулинотерапию.

Задача 2.

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, недомогание, повышения температуры до 37,5 градусов. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен - 20 лет.

При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении вены.

1. Сформулируйте развернутый диагноз?

2. Назовите причину данного осложнения?

3. В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4. Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

Ответ:

1.Диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей , острый тромбофлебит.

2.Причина: При имеющихся варикозно расширенных вен нижних конечностей, на фоне травмы начлось осложнение – острый тромбофлебит.

3. Потенциальная опасность распространения тромбоза на систему глубоких вен и эмболии легочной артерии.

4. Основные задачи

предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены, профилактика тромбоэмболии легочной артерии;

быстрое купирование воспалительных явления в окружающих вену тканях;

исключение рецидива тромбоза (устранение первопричины - варикозного синдрома).

Ограничение двигательной активности.

Эластичная компрессия.

Больные с глубоким острым тррмбофлебитом подлежат срочному направлению в хирургическое отделение больницы

Задача 3.

Больная 48 лет обратилась к врачу гинекологу с жалобами на боли внизу живота, которые появились два дня тому назад и в настоящее время значительно усилились. В течение трех лет состоит на «Д» учете по поводу миомы матки, последнее посещение гинеколога полгода назад. Месячные регулярные, без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,6º. Язык сухой. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, болезненный над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В зеркалах: шейка матки без патологии, выделения из зева слизистые. Бимануально: матка по центру, увеличена до 10 недель беременности, с бугристой поверхностью, резко болезненна в области дна, де пальпируется субсерозный узел на широком основании размером 3 х 4 см. Придатки отдельно не определяются, параметрии без особенностей.

1. Ваш диагноз?

2. Патогенез болевого синдрома?

3. Возможная врачебная тактика при данном осложнении?

4. Ваши действия и объем лечения?

Ответ:

1. Диагноз: Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

2. При перекруте происходит нарушение васкуляризации в связи с этим возникает асептическое воспаление и некроз что и приводит к болевому синдрому.

3. Врачебная тактика при данном осложнении оперативное лечение.

4. Необходимо проведение дополнительных методов обследования: УЗИ, возможно лапароскопия. Учитывая возраст пациентки объем операции в пределах надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.