Гиперфункциональные состояния коры нп

Различают две формы избыточной секреции альдостерона: первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Причиной первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) обычно служит гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны. Проявления первичного гиперальдостеронизма сводятся к трем основным группам симптомов: сердечно-сосудистым, почечным, нервно-мышечным. Основными проявлениями этих нарушений служат почечная задержка натрия и потеря калия. Для восполнения дефицита калия в крови и внеклеточной жидкости последний выходит из клеток. Взамен калия внутрь клеток поступают натрий, хлор, протоны водорода. Накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к их гипергидратации, сужению просвета , увеличению периферического сопротивления и, следовательно, повышению АД. Артериальной гипертензии способствует также увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов. В результате гипертензии, особенно часто у детей, встречаются изменения глазного дна, приводящие к нарушению зрения вплоть до слепоты. Наблюдаются нарушения ритма сердца. На ЭКГ характерные для гипокалиемии изменения (уменьшение зубца Т, высокий U). В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Затем олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Отеков при синдроме Конна, как правило, не бывает. Это объясняется полиурией и тем, что осмолярность межклеточной жидкости изменяется мало, а внутриклеточная повышается.

Нарушения в нервно-мышечной системе, как правило, проявляются мышечной слабостью, парестезиями, судорогами.

Вторичный гиперальдостеронизм. В физиологических условиях встречается при сильных стрессах, беременности, менструации, гипертермии и т.д. Патологический гиперальдостеронизм возникает при трех группах заболеваний: сопровождающихся гиповолемией, ишемией почек, нарушением функции печени (цирроз). Накопление альдостерона при заболеваниях печени связано с тем, что он там метаболизируется. Кроме того, при патологии печени снижается количество глюкуроновых соединений гормона, а следовательно, растет содержание его активной формы (свободной).

В частности, к первой группе относят острую кровопотерю, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной протеинурией и гипопротеинемией. В этих случаях усиленная продукция альдостерона связана с активацией ренин-ангиотензинной системы в ответ на гиповолемию. Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией и другими сходными симптомами. Однако при нем, в отличие от синдрома Конна, в крови имеется высокий уровень ренина и ангиотензина и развиваются отеки.

Гиперпродукция глюкокортикоидов. Болезнь Иценко–Кушинга. Эта патология обусловлена центральным гиперкортицизмом. Одной из причин данного заболевания является гормонпродуцирующая опухоль передней доли гипофиза — базофильная аденома. В ряде случаев болезнь связана не с опухолью гипофиза, а с чрезмерной продукцией соответствующими ядрами гипоталамуса кортиколиберина. Избыток этого фактора приводит к усиленному образованию базофильными клетками передней доли гипофиза АКТГ, чрезмерной стимуляции пучковой и сетчатой зон НП и двусторонней гиперплазии этих желез.

Проявления болезни связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов. Определенное значение имеет также избыточное образование андрогенов и минералокортикоидов. Болезнь И–К чаще встречается у женщин молодого возраста.

Из неспецифических симптомов больных беспокоят общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боли в ногах, спине, сонливость. Характерен внешний вид больного: круглое «лунообразное» багрово-красное лицо, умеренный гипертрихоз (у женщин), ожирение (преимущественное отложение жира в области лица, шеи, верхней половине туловища). Характерны также атрофические западающие багрово-красные или фиолетовые «полосы растяжения» (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Часто выявляется остеопороз — поражение белковой матрицы костей с вторичной их деминерализацией. «Стрии» и костные изменения связывают с белково-катаболическим и антианаболическим действием избытка глюкокортикоидов. Как правило, страдает сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая высокая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардиальных нарушений существенное значение имеет так называемая электролитно-стероидная кардиопатия. Она связана с локальными электролитными сдвигами в различных участках миокарда — увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия. Следовательно, при данной патологии перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Основная роль в сердечно-сосудистых расстройствах при болезни И–К принадлежит нарушениям электролитного баланса, в частности задержке натрия. На ЭКГ изменения, характерные для гипокалиемии: снижение зубца Т, депрессия ST, удлинение интервала QT, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Иммунодепрессивным действием избытка ГК обусловлено снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям при болезни И–К. Кроме того, наблюдается пониженная толерантность к глюкозе, гипергликемия и нередко (в 15–25% случаев) — сахарный диабет (причина — «контринсулярные» свойства ГК).

Имеют место также нарушения свертывающей системы крови: кровотечения, тромбоэмболии. В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. В большинстве случаев нарушается функция почек. При исследовании мочи часто обнаруживается протеинурия, увеличение количества форменных элементов, цилиндрурия. При биопсии почек выявляются изменения по типу гломерулонефрита. Очень часто страдает функция половых желез. У женщин нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи. В 75 % случаев наблюдается вирилизация. У мужчин наблюдаются явления демаскулинизации: уменьшение размеров яичек и полового члена, снижение либидо и потенции, выпадение волос на теле (тормозятся гипофизарные гонадотропины, как следствие — недостаток тестостерона в яичках, нарушение сперматогенеза).

Первично-гландулярная (периферическая) форма гиперкортицизма. Эта форма патологии является, как правило, следствием образования кортикостеромы — гормонально-активной опухоли коры надпочечников, исходящей из пучковой зоны и продуцирующей кортизол, или злокачественной опухоли. Подчеркну, что при развитии опухоли вовлекаются все зоны коры НП (первичный, тотальный гиперкортицизм). Периферическую, первично-гландулярную форму гиперкортицизма в клинике обозначают термином «синдром Иценко–Кушинга».

Внешние проявления синдрома И–К сходны с симптоматологией болезни И–К. Принципиальные различия между ними залючаются в том, что для болезни И–К характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ и двусторонней гиперплазией НП. При синдроме И–К продукция АКТГ по механизму обратной связи подавлена первичным избытком ГК и уровень АКТГ в крови понижен.

С целью уточнения механизма развития патологии в клинике используют пробу с дексаметазоном (тест подавления Лиддла) — активным аналогом глюкокортикоидов. При болезни И–К введение его небольших доз (8 мг в день) подавляет активность коры НП (тормозится выделение АКТГ); при синдроме И–К такой эффект отсутствует. Еще одно отличие синдрома И–К: при нем, в отличие от болезни И–К, обнаруживается увеличение одного НП с атрофией другого.

Гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры НП (адреногенитальный синдром, АГС). Данный вид нарушений коры НП встречается в двух основных формах: 1) врожденной вирилизирующей (virilis — мужской; андрогенизирующий) гиперплазии НП и 2) гормонально-активной опухоли — андростеромы (андробластомы).

Врожденная форма АГС. Эта форма патологии связана с генетическим поражением ферментных систем, участвующих в синтезе глюкокортикоидов, и, как следствие этого, избыточным образованием андрогенов с нарушением полового развития. Заболевание впервые описал De Crechio (1865 г.), который на вскрытии больного мужского пола обнаружил внутренние женские половые органы.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. В результате действия рецессивного гена может поражаться один из ферментов, что приводит к нарушению образования кортизола, дефицит которого в крови опосредованно через гипоталамус, а также непосредственно через гипофиз вызывает избыточное (компенсаторное) образование кортикотропина, гиперфункцию и гипертрофию коры НП. Резко возрастает образование андрогенов, в синтезе которых вышеуказанные ферменты участие не принимают.

Различают четыре клинические формы заболевания: 1) простая вирилизирующая форма (наиболее частая); 2) вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма, гипоминералокортицизм); 3) вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко); 4) смешанная. Еще раз подчеркну, что во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона. Также во всех случаях синтез андрогенов увеличивается, что оказывает влияние на развитие половых органов.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у девочек и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения (хотя могут проявляться и значительно позже). Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анаболического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол ребенка.

Если избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции НП. Ранним признаком вирилизации у девочек служит появляющееся в возрасте 2–5 лет (или ранее) ненормальное, избыточное оволосение — гипертрихоз (или гирсутизм). В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном счете имеется низкорослость. Характерно также чрезмерное развитие мускулатуры (плечевого пояса). Молочные железы не развиваются, менструации не наступают. Голос грубеет, появляется акне. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, часто появляется облысение в области лба.

Мальчики с врожденной гиперплазией НП обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Характерен внешний вид: низкий рост, короткие ноги, развитая мускулатура («ребенок геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АГС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с уже указанными признаками АГС, наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: потеря натрия, гиперкалиемия, гипогидратация и, как следствие, артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройством гемодинамики вплоть до коллапса.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидным действием, что ведет к задержке натрия, потере калия и, следовательно, к стойкой артериальной гипертензии. Наряду с этим имеются также отчетливые признаки вирилизации (псевдогермафродитизм у девочек, макрогенитосомия у мальчиков). Иногда встречаются и стертые формы заболевания, проявляющиеся нерезко выраженными симтомами: умеренным гипертрихозом, нарушением менструального цикла.

Диагностика АГС основывается на клинических проявлениях и результатах лабораторных методов исследования. В настоящее время наиболее информативным для диагностики стертых форм АГС выступает определение исходного уровня гормонов в плазме крови и их динамики на фоне проведения гормональных проб. Например, с целью уточнения источника и характера гиперсекреции андрогенов при подозрении АГС используют пробы с дексаметазоном и АКТГ. При АГС назначение дексаметазона по механизму обратной связи подавляет секрецию АКТГ. Уменьшение стимуляции надпочечников приводит к снижению надпочечникового стероидогенеза и уменьшению синтеза надпочечниковых андрогенов. Дексаметазон обычно назначается в дозе 40 мг/кг веса в сутки в течение трех дней. Для оценки пробы определяется исходный уровень андрогенов (обычно дегидроэпиандростерона и тестостерона) и 17-гидроксипрогестерона в крови (или суммарных 17-КС, ДЭА в моче) и в последний день пробы. Проба считается положительной, если на фоне приема дексаметазона уровень андрогенов и 17-гидроксипрогестерона снижается на 50 % и более.

Приобретенная форма гиперфункции сетчатой зоны вызывается, как уже отмечалось, гормонально-активной опухолью, происходящей из сетчатой зоны НП и продуцирующей большое количество андрогенов.

Проявления заболевания у женщин совпадают с врожденным АГС. В отличие от врожденного АГС, при андростероме обычно нет значительного повышения содержания АКТГ в плазме, но резко увеличено выделение с мочой 17-кетостероидов (иногда до 1000 мг в сутки).

Мозговое вещество надпочечников. Мозговое вещество надпочечников синтезирует и выделяет два гормона: адреналин и норадреналин. В нормальных условиях надпочечники выделяют значительно больше адреналина (около 80 %). Метаболические и физиологические эффекты катехоламинов многообразны. Они оказывают выраженное прессорное гипертензивное действие, стимулируют работу сердца, влияют на гладкую мускулатуру, регуляцию углеводного обмена, катаболизм белков и т.д. Недостаточность гормонообразования мозгового вещества НП как самостоятельная форма эндокринопатий практически не встречается. Это связано с тем, что в организме помимо мозгового слоя НП имеется достаточное количество хромаффинной ткани, способной продуцировать адреналин. Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества НП, — феохромоцитоме и некоторых других (редких) опухолях хромаффинной ткани. Усиленное выделение гормонов может провоцироваться психической или физической нагрузкой, болевым раздражением и другими стрессорными факторами. Для данного заболевания характерны прежде всего сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, спазм периферических сосудов и резкое повышение АД. При пароксизмальной форме больные ощущают тревогу, страх, резкие пульсирующие головные боли; возникают обильное потоотделение, мышечная дрожь, возможны тошнота, рвота, нарушения дыхания. В крови отмечается гипергликемия (усиливается гликогенолиз). В случаях с постоянно повышенным артериальным давлением возникают изменения сосудов и другие нарушения, свойственные тяжелой прогрессирующей артериальной гипертензии.