Этиопатогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь — это совокупность заболеваний, которые объединяет образование под влиянием высокой концентрации свободных ионов водорода в просвете полых органов ЖКТ и протеолитической активности их содержимого язв слизистой оболочки и подслизистого слоя, которые способны обусловливать ряд вторичных изменений макроструктуры органов, дисфункции в системе пищеварения, а также сдвиг регуляции и гомеостазиса на уровне всего организма.

Считается, что этой патологией страдает от 7 до 15 % населения планеты. Пептические язвы существенно чаще выявляют у мужчин, чем у женщин. Язвы 12-перстной кишки возникают в 10 раз чаще, чем язвы желудка, и гораздо раньше по ходу онтогенеза (в среднем на 10 лет). Риск трансформации предрасположенности к язвенной болезни в образование язвы 12-перстной кишки достигает максимума в 40 лет (50 лет для язвы в желудке).

Образование язвы желудка и 12-перстной кишки представляет собой результат полиэтиологичного преобладания кислотно-протеолитической деструктивной относительно слизистой оболочки желудка и его стенки активности желудочного сока над защитной (относительно такой активности) функцией слизистой оболочки.

Что же может быть причиной развития язвенной болезни (быть факторами ульцерогенеза)?

Поскольку нейрогенные (вагусные) влияния являются одной из трех фаз желудочной секреции, то понятно, что это могут быть внутрицентральные сдвиги. Например, состояние длительной повышенной тревожности, межличностные конфликты (гнев, враждебность) приводят к росту объемной скорости кровотока в слизистой оболочке желудка и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой стенки желудка. Хроническое повышение уровня секреции соляной кислоты при таких патогенных сдвигах в ЦНС может быть фактором развития пептической язвы, чаще ДПК, реже — желудка. Длительные депрессия и страх ведут к падению кровоснабжения слизистой и угнетают секрецию HCL ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Снижение кровоснабжения всей стенки желудка и ее слизистой оболочки может быть причиной падения защитной функции слизистой, что ведет к образованию язвы желудка (чаще) и ДПК.

Известно, что риск возникновения пептической язвы у больных, принимающих с лечебной целью нестероидные противовоспалительные средства, составляет 20–30 %. Эти препараты (аспирин, ибупрофен, вольтарен и др.) угнетают синтез простагландинов в стенке желудка, тормозя в ней активность циклооксигеназы и липооксигеназы. В результате падает защитная функция слизистой оболочки стенки желудка, во многом определяемая образованием и функционированием в ней простагландинов вазодилятаторов с функциями факторов клеточного роста. Кортикостероиды при длительной фармакотерапии как катаболические гормоны (блокаторы анаболизма) тормозят репаративные процессы в желудочном эпителии, что снижает его защитную функцию. Предполагают, что кортикостероиды через рост чувствительности адренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехоламинам усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка, что увеличивает объем шунтирования крови и снижает защитную функцию слизистой оболочки желудка.

У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки уровень базальной секреции соляной кислоты обкладочными клетками и интенсивность ее выброса после стимуляции, как правило, повышены. У пациентов с язвенной болезнью желудка эти показатели обычно находятся на нормальном уровне или несколько снижены. Поэтому большинство исследователей отдают более значимую роль в патогенезе пептической язвы желудка именно падению защитной функции слизистой оболочки.

Язвенная болезнь с пептическими язвами желудка и 12-перстной кишки — это полигенное заболевание, значит, для родственников пробанда первой степени вероятность страдать от пептической язвы в три раза выше, чем у представителей основной группы популяции. Например, у здоровых мужчин около миллиарда обкладочных клеток, а у больных с язвой ДПК в два раза больше. Боль при язвенной болезни обусловлена действием протонов в высокой концентрации на лишенную защитной функции слизистую оболочку стенки желудка в области язвы. Однако у 25 % больных характерных жалоб на боль нет.

В последние годы многие указывают на все большую роль в образовании пептической язвы желудка инфицирования просвета желудка спиралевидными Гр(-)бактериями, обитающими в области привратника (пилорический геликобактер). Наличие в просвете желудка Helicobacter pylori (Hp) достоверно связано с развитием хронического гастрита, пептических язв, аденокарциномы желудка. При этом нет достоверной связи между инфицированием просвета желудка определенными клонами Нр и развитием определенного заболевания желудка. Инфицирование просвета желудка Нр приводит к стимуляции комплементзависимого воспаления и локальной стимуляции Т-лимфоцитов в стенке желудка, которые высвобождают лизосомальные ферменты. Это повышает в ней содержание цитокинов со свойствами факторов клеточного роста, что, в частности, может предрасполагать к неконтролируемой клеточной пролиферации и малигнизации клеток. В целом считается, что инфицирование Нр ведет к развитию гастрита, а гастрит уже выступает в качестве этиологического фактора язвенной болезни.

Принципы терапии: основной патогенетический принцип терапии, направленной на закрытие (эпителизацию) пептической язвы — это восстановление нормального равновесия между кислотно-протеолитическими свойствами желудочного сока и защитной функцией ее слизистой оболочки.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ослабляя действие основного медиатора желудочной секреции — гистамина на клетки слизистой желудка, снижают секрецию протонов и хлоридных анионов, тем самым уменьшают деструктивные свойства желудочного сока.

Сукральфат — защищающее слизистую оболочку желудка средство. Оно вступает во взаимодействие с белками некробиотически измененных клеток в области пептической язвы и формирует на месте язвы экранирующий слой, защищающий стенку желудка от деструкции.

Прием внутрь антацидов. Эти препараты содержат слабые кислоты и их соли, анионы которых связывают протоны в просвете желудка и снижают концентрацию свободных ионов водорода и деструктивные свойства желудочного сока. Их недостаток — через изменение осмотических концентраций в просвете кишечника и специфическое действие вызывают дисфункции в системе пищеварения (диарею).

Ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы (омепразол), действуя на уровне плазматической мембраны, быстро и значительно уменьшают секрецию соляной кислоты, тем самым обусловливая эпителизацию пептической язвы.

Следует заметить, что современные средства фармакотерапии язвенной болезни желудка в основном действуют на уровне клеточных эффекторов патологических процессов, чьи дисфункции вызывают образование пептических язв. Но при этом не затрагивается системная регуляция, значит, при лечении больных с язвенной болезнью большое внимание нужно уделять диете, режиму, нетрадиционным методам лечения, психотерапии.

В отношении диеты отмечу, что до сих пор не получено убедительных доказательств того, что жидкая щадящая диета способствует заживлению язвы. Больные просто должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них диспепсию. Поздний ужин безусловно вреден. Он стимулирует секрецию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не може принять антацид.

Помимо консервативного лечения, особенно в случаях, когда те­чение язвенной болезни приобретает осложненный характер (прободе­ние, кровотечение, стеноз привратника и т.д.), в клинике широко используются и оперативные методы. При хирургическом лечении яз­венной болезни желудка и 12-перстной кишки чаще применяются три метода операций — гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного со­устья), резекция желудка и ваготомия.

К сожалению, оперативные методы лечения в позднем послеопера­ционном периоде могут сопровождаться осложнениями. Осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили назва­ние постгастрорезекционных синдромов или болезней оперированного желудка.

К группе функциональных расстройств (наиболее часто встре­чающихся) при постгатрорезекционных синдромах относят дем­пинг-синдром (еще выявляют: гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, гастроэзофагальный рефлюкс, пострезекционную астению и т.д.).

Демпинг-синдром в переводе означает синдром сбрасывания (частота 10–30 %). У лиц с демпинг-синдромом, как правило, опери­рованный желудок быстро опорожняется, стремительно поступающие пищевые массы в кишечник, кроме неадекватных механических и тем­пературных влияний, вызывают существенный осмотический эффект, а начальные отделы тонкой кишки принимают на себя сложнейшую функ­цию желудка как осмотического регулятора. В ответ на поступление в кишечник пищевых масс с высоким осмотическим давлением выделя­ется большое количество жидкости, что в свою очередь приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы и нарушению баланса элект­ролитов.

Таким образом, в весьма общих чертах, патогенез дем­пинг-синдрома следующий: 1) быстрая эвакуация пищевых масс из культи резецированного желудка; 2) стремительный пассаж пищевых масс по тонкой кишке с последующими неадекватными осмотическими и нервно-рефлекторными реакциями; 3) гипогликемические состояния (следствие гиперинсулинемии в ответ на гипергликемию); 4) активация симпато-адреналовой и кининовой систем.

По тяжести течения синдром условно подразделяют на три степени (формы): легкую, средней тяжести и тяжелую. Например, при средней тяжести течения приступы появляются 2–4 раза в неде­лю. В разгар приступа больные вынуждены ложиться, после приема любой пищи у них появляется резкая слабость, шум в ушах, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, головокружение, похолодание конеч­ностей, затем жар, тахикардия. Такое состояние продолжается 30–60 минут. У больных отмечается дефицит веса, ряд обменных растройств, нарушается экскреторная функция поджелудочной железы.

Лечение легкой и средней степени преимущественно консерва­тивное: диетотерапия, переливание плазмы, коррекция электролитных нарушений, применение пищеварительных ферментов, витаминов, гор­монов, седативных и антисеротониновых препаратов. При безуспеш­ности консервативных методов — оперативное лечение.