Уремия. Почечная кома

Уремия (мочекровие) представляет собой синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками. Непосредственной причиной развития уремии является ОПН или ХПН. Уремия весьма часто приводит к почечной коме (характеризуется угнетением функции ЦНС).

Механизмы развития обусловлены комплексным токсическим действием многих веществ, содержащихся в организме. Патогенетическими механизмами этих процессов являются:

1) интоксикация организма избытком аммонийных соединений, которые образуются в процессе трансформации мочевины в кишечнике (в условиях снижения экскреторной функции почек мочевина начинает усиленно выделяться через слизистые оболочки в полость ЖКТ);

2) токсическое действие продуктов обмена ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов;

3) токсическое действие веществ с молекулярной массой 200–2000, которые принято называть «средними молекулами»;

4) повреждение упомянутыми продуктами метаболизма мембран и ферментных систем клеток;

5) нарушение кислотно-основного состояния (накопление кислых валентностей вследствие нарушений экскреции кислых соединений почками и ингибирования в них ацидо- и аммониогенеза);

6) дисбаланс жидкости и ионов в клетках (повышение в крови содержания калия и магния, снижение кальция);

7) нарушение электрофизиологических процессов в ткани мозга и сердца (лежит в основе потери сознания, расстройств сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы).

Помимо расстройств центральной и периферической нервной системы имеют место поражения ЖКТ (гастрит, энтероколит), уремическая пневмония и плеврит, уремические миокардиты и перикардиты, нарушения сердечного ритма, нарастающая анемия, появление одышки (ацидотическое шумное дыхание Куссмауля). Характерным для уремии является выделение азотистых продуктов через слизистые и серозные оболочки органов, что имеет в своей основе компенсаторный характер (следствие — уремические гастриты, плевриты и т.д.). По образному выражению — при уремии «больной мочится себе в желудок». Однако это не снижает интоксикации организма. Возникновение уремического перикардита обычно происходит в финальной фазе уремии. Поэтому появление шума трения перикарда, характерного для уремического перикардита, называют «похоронным звоном почечных больных».

К основным уремическим синдромам относятся также геморрагические проявления, Т- и В-лимфопения, склонность к развитию иммунодефицитных состояний.

Глава шок и другие экстремальные состояния

При воздействии на организм различных особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся болезненных процессов, приводящих к грубым расстройствам метаболизма и жизненно важных физиологических функций, могут возникать тяжелые состояния, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие, как правило, немедленных активных лечебных действий. Подобные состояния получили общее название экстремальных (от лат. extremum — чрезмерный, чрезвычайный), а для их обозначения в медицине иногда используется термин «критические состояния».

К числу наиболее опасных и распространенных экстремальных состояний (ЭС) обычно относят коллапс, шок, кому, претерминальные и терминальные (агональные) состояния.

К сожалению, до настоящего времени в определениях и классификациях трех основных форм ЭС — коллапса, шока и комы имеется ряд несогласованностей или, напротив, повторений, дискуссионных моментов и других сложностей различного рода. Сопоставление различных вариантов полных определений позволяет выделить в качестве главных отличительных признаков для коллапса — остро развивающуюся системную артериальную и венозную гипотензию, для комы — потерю сознания и утрату реакций на внешние, в том числе болевые, раздражители, а для шока — воздействие на организм сверхсильных патогенных раздражителей (Н.И. Лосев и соавт.,1995).