Тотальный гипопитуитаризм

1. Болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная кахексия). В основе заболевания лежит диффузное поражение (инфекция, опухоль, травма, кровоизлияние) гипоталамо-гипофизарной области с выпадением функции аденогипофиза и недостаточностью периферических эндокринных желез. Характерно резкое истощение (кахексия), преждевременное старение, обменно-трофические нарушения. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет.

Патогенез. Недостаток тропных гормонов гипофиза ведет к резкому снижению функции периферических эндокринных желез. Снижение продукции соматотропина обусловливает истощение. Выпадение гонадотропной функции приводит к недостаточности яичников, аменорее, атрофии матки, влагалища. Дефицит тиреотропина, как следствие — гипофизарная микседема. Снижение продукции кортикотропина приводит к развитию недостаточности коры надпочечников вплоть до аддисонических кризов. Обычно наблюдается именно такая последовательность прогрессирования недостаточности гипофиза (выпадение гонадотропной функции, соматотропной, тиро- и кортикотропной). Важно подчеркнуть, что аденогипофиз обладает большими функциональными резервами. Поэтому явная симптоматика недостаточности гипофиза развивается лишь при разрушении 75–90 % железистой ткани. Клинически выявляется общая слабость, адинамия, исхудание, атрофия мышц, отсутствие аппетита, сонливость, аменорея, апатия. Во внутренних органах также резко выражены изменения в виде гипофункции и атрофии (брадикардия, снижение АД, угнетение секреции в ЖКТ, спланхноптоз и др.).

2. Болезнь Шихена — послеродовый гипопитуитаризм. В основе заболевания обычно лежит значительная и своевременно не возмещенная кровопотеря во время родов (в сочетании с послеродовым сепсисом), сопровождающаяся спазмом сосудов передней доли гипофиза (ПДГ). Важное значение при этом имеет гиперплазия ПДГ при беременности. При длительном спазме сосудов развивается ишемический некроз гипофиза и картина гипофизарной кахексии. В отличие от болезни Симмондса, здесь не характерно резкое истощение и относительно меньше выражены нарушения половых желез.

Парциальный гипопитуитаризм

Строго моногормональные формы патологии почти не встречаются. Рассмотрим только наиболее частые заболевания, в основе которых лежит частичная аденогипофизарная недостаточность.

Гипофизарный нанизм. Основное проявление этого заболевания — резкое отставание в росте, связанное с абсолютным или относительным дефицитом соматотропина.Частота от 1:30005000 до 1:30000. В более широком плане нанизм — есть нарушение роста и развития, возникновение которого может быть обусловлено не только дефицитом СТГ в связи с патологией самого гипофиза, но и нарушением гипоталамической регуляции его функций, нарушениями тканевой чувствительности к этому гормону.

Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. Наиболее распространенной является пангипопитуитарная карликовость, которая наследуется преимущественно по рецессивному типу. Генетический нанизм с изолированной недостаточностью гормона роста встречается эпизодически (более распространен в Африке и на Ближнем Востоке).

В развитии вторичного нанизма, как симптома какого-либо заболевания, имеют значение хронические инфекции, интоксикации, неполноценное питание.

Большую группу больных с нанизмом составляют больные с различными видами органической патологии ЦНС, возникшими внутриутробно или в раннем детском возрасте (недоразвитие гипофиза, его кистозная дегенерация, атрофия вследствие сдавления опухолью). Нанизм может быть вызван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной области (внутриутробным, родовым или постнатальным), что часто возникает при многоплодной беременности, а также при родах в ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с поворотом на ножку (таков механизм родов у 1/3 больных с нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрасте, сепсис новорожденных, менинго- и арахноэнцефалит).

Клиника. Резкое отставание в росте и физическом развитии — это основные проявления гипофизарного нанизма. Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2–4 летнего возраста. Рост ниже 130 см у мужчин и 120 см у женщин принято считать карликовым. Для гипофизарного нанизма помимо малых абсолютных размеров тела характерна и малая годовая динамика роста и физического развития. Телосложение пропорциональное, но пропорции тела больных свойственны детскому возрасту. Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком, сухая (обусловлено тиреоидной недостаточностью). Важнейшим признаком болезни является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета. В связи с этим страдает и зубочелюстная система: отмечается поздняя смена молочных зубов. Половые органы у большинства больных резко недоразвиты, но пороки развития встречаются редко. Половая недостаточность сопровождается недоразвитием вторичных половых признаков и снижением полового чувства, отсутствием менструаций.

Тиреоидная недостаточность — довольно частый признак нанизма. Интеллект в большинстве случаев не нарушен, хотя часто отмечается некоторая инфантильность в поведении. ЭЭГ у больных характеризуется чертами незрелости, длительным сохранением высокого «детского» вольтажа; неравномерностью альфа-ритма по амплитуде и частоте; резким повышением содержания медленных (тета- и дельта) ритмов.

Лечение. Это длительный процесс. Для получения эффекта необходимо соблюсти два основных принципа:

1) максимальное приближение индуцированного лечением развития к физиологическим условиям; 2) щажение эпифизарных зон роста. Основным видом патогенетической терапии гипофизарного нанизма является применение гормона роста человека (применяют соматотропин человека и приматов). Для лечения соматотропином подбирают больных с доказанной недостаточностью эндогенного гормона роста, с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 13–14 годам. Кроме того, важнейшее средство терапии карликовости — это применение анаболических стероидов (нерабол, нероболил), которые стимулируют рост, усиливая синтез белка и повышая уровень эндогенного СТГ. При наличии гипотиреоза назначают параллельно тиреоидные препараты. При лечении мальчиков следующим этапом является назначение хорионического гонадотропина. Девочкам после 16 лет обычно назначают эстрогены. Заключительный этап лечения (после закрытия зон роста) — постоянное назначение терапевтических доз половых гормонов, соответствующих полу больного, с целью полноценного развития половых органов.

Нейроэндокринное ожирение. Данная форма патологии включает многочисленные варианты, отличающиеся по своим патогенетическим механизмам. В основе многих из них, как сейчас считают, лежит недостаточный биосинтез в аденогипофизе жиромобилизующего полипептида липотропина в результате поражения самого гипофиза или гипоталамических центров с вторичным вовлечением гипофиза. Для гипофизарного ожирения характерно избыточное отложение жира на животе, спине и проксимальных отделах конечностей при относительной «худобе» дистальных отделов — предплечий и голеней.

В прогрессировании различных форм заболевания участвуют и другие эндокринные железы. Характерен гиперинсулинизм. Снижается уровень соматотропина и повышается уровень кортикотропина. Снижается и гонадотропная функция гипофиза, как следствие — гипогонадизм.

Адипозогенитальная дистрофия. Чаще развивается у мальчиков. Это заболевание проявляется двумя основными синдромами — ожирением и гипогонадизмом. Самостоятельным заболеванием такая патология может считаться только в том случае, если ее признаки появились в детском возрасте и причину болезни установить не удалось. При установлении характера процесса, повреждающего гипофиз (воспаление, опухоль и т. д.), ожирение и гипогонадизм рассматриваются как симптомы основного заболевания.

В основе заболевания — нарушение функций гипоталамуса, что приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза, и как следствие — вторичный гипогонадизм. Адипозогенитальная дистрофия выявляется чаще в препубертатном возрасте (в 10–12 лет). Синдром характеризуется общим ожирением по «женскому типу»: в области живота, таза, туловища, лица. Пропорции тела евнухоидны (высокий рост, узкие плечи, слабое развитие мускулатуры и др.). Половой член и яички уменьшены в размерах, часто выявляется крипторхизм.