Гипертиреозы

В отношении этиологии и патогенеза гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами имеется значительно меньше достоверных знаний. Наиболее часто гипертиреоз связан с развитием различных форм зоба; чаще всего диффузного зоба и многоузлового (узловатого) гипертиреоидного зоба. Значительно реже гипертиреоз возникает при тиреотоксической аденоме и раке ЩЖ, некоторых формах тиреоидита, тиреотропной аденоме аденогипофиза или при нарушении тиреоидно-гипофизарно-гипоталамических обратных связей, эктопических очагах продукции и при введении избыточных доз экзогенных тиреоидных гормонов. Некоторую роль может играть, вероятно, рыхлая связь гормонов с транспортными белками крови, избыточная активация тироксина в «клетках-мишенях» (путем повышения образования Т₃ и уменьшения rT₃), а также чрезмерная парагипофизарная активация ЩЖ через симпатическую нервную систему.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ,базедова болезнь, болезнь Грейвса) — наиболее распространенное заболевание ЩЖ, возникающее вследствие повышенной продукции тиреоидных гормонов. При этом, как правило, отмечается диффузное увеличение ее размеров. Заболевание чаще встречается среди городского населения в возрасте от 20 до 50 лет, в основном у женщин.

Патогенез. В настоящее время ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. Его наследственный характер подтверждается тем, что наблюдаются семейные случаи зоба, выявляются тиреоидные антитела в крови родственников больных, отмечается высокая частота других аутоиммунных заболеваний среди членов семьи (сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона и др.).

Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом, по-видимому, дефицитом супрессоров Т-лимфоцитов, что ведет к мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител. Особенность иммунных процессов при диффузном токсическом зобе состоит в том, что аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки, ведут к гиперпродукции и гипертрофии железы, тогда как при других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие либо связывают антиген.

Сенсибилизированные В-лимфоциты под действием соответствующих антигенов образуют специфические иммуноглобулины, стимулирующие ЩЖ. Они объединены под общим названием TSI. Наиболее изученным является длительно действующий стимулятор ЩЖ — LATS (Long activ thyroid stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных тиреотоксикозом в 14–76 % случаев. TSI не являются строго специфичным признаком ДТЗ. Эти антитела обнаружены у больных подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото. Наряду с TSI-антителами к рецептору цитоплазматических мембран тиреоцитов у больных ДТЗ часто обнаруживают антитела к другим тиреоидным антигенам (к тиреоглобулину, микросомальной фракции и др.).

Ранее считали, что гипертиреоз развивается при повышении продукции ТТГ. Оказалось, что уровень ТТГ при этом заболевании не изменен или чаще снижен вследствие подавления функции гипофиза высокими концентрациями тиреоидных гормонов. В редких случаях встречаются больные с ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза, при этом содержание ТТГ в плазме значительно повышено, не отмечается реакции ТТГ на ТРГ.

Узловатый гипертиреоидный зоб. Принципиально отличается от базедовой болезни. В основе этого заболевания лежит доброкачественная опухоль — аденома. При данном заболевании в секреторной ткани щитовидной железы образуется очаг локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов (вначале, возможно, один, а затем несколько). Эти очаги постепенно, в течение длительного срока (годы), возникают в различных участках железы и, отличаясь по своим биологическим особенностям (в основном скорости роста), достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб.

Клиническая картина при различных видах гипертиреозов имеет некоторые особенности, однако в основном совпадает. Характерными для выраженных форм гипертиреозов являются психоневрологические и поведенческие особенности: неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, необоснованного страха, возбужденная речь, психастения.

Как правило, наблюдается тремор пальцев рук, языка; нередко дрожание всего тела. Отмечается повышенная потливость. Часто имеют место диспепсические явления (нарушения аппетита, понос, тошнота).

Больные теряют массу тела; в тяжелых случаях исхудание может достигать степени кахексии. Тиреоидные гормоны способствуют мобилизации жира из депо, их окислению и тормозят липогенез из углеводов; уменьшение запасов жира в депо является одной из причин похудания. Гипертиреоз сопровождается повышением основного обмена, умеренной гипертермией.

Закономерны нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Постоянным признаком гипертиреоза является тахикардия (до 120–150 и более ударов в минуту); в тяжелых случаях часто возникает пароксизмальная или постоянная тахисистолическая форма мерцания предсердий. Гемодинамические нарушения характеризуются стабильным увеличением скорости кровотока и объема циркулирующей крови. При длительном гипертиреозе развивается симптомокомплекс, получивший название «тиреотоксическое сердце». Субъективно при этом часто ощущаются непостоянные боли в области сердца, нередко в форме стенокардии. При фазовом анализе сердечного цикла выявляются отчетливые признаки гипердинамического состояния. В настоящее время многие кардиальные симптомы тиреотоксикоза рассматриваются как результат непосредственного вмешательства гормонов ЩЖ в метаболизм и функцию миокардиальной клетки. Большие концентрации гормонов приводят к значительному ослаблению дыхательного контроля, повышению калорической стоимости производимой сердцем работы, усилению белково-катаболических процессов в миокарде. Удельное потребление миокардом кислорода значительно повышается; в то же время уменьшаются запасы гликогена и креатинфосфата, нарастает содержание молочной кислоты. Таким образом, при гипертиреозах создаются неблагоприятные для сердца условия: сочетание постоянной тахикардии и гипердинамии с рядом метаболических расстройств в самом миокарде; в результате довольно быстро может развиться сердечная недостаточность. Значительное осложнение ситуации может вызвать мерцательная аритмия.

Почти постоянными признаками гипертиреоза являются более или менее выраженный зоб и так называемые глазные симптомы: от широко раскрытых глазных щелей, редкого мигания, усиленного блеска глаз, отставания верхнего века от радужки до выраженного экзофтальма.

Патогенез тиреотоксического экзофтальма (экзофтальм может возникать и при гипотиреозе) пока недостаточно изучен. При этом обычно отмечают увеличение объема ретробульбарной клетчатки за счет накопления в ней мукополисахаридов, инфильтрации соединительной ткани орбиты лимфоцитами и плазматическими клетками.

У 3–5 % больных на передней поверхности голени развивается своеобразное поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки, называемое претибиальной микседемой. Она характеризуется одно- или двусторонним четко ограниченным уплотнением багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней. Сейчас наиболее вероятным механизмом развития претибиальной микседемы считается аутоиммунный. У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук (тиреоидная акропатия), обусловленное отеком плотных тканей фаланг и периостальным новообразованием костной ткани. При неблагоприятном течении гипертиреоза может возникнуть тиреотоксический криз — тяжелое, угрожающее жизни состояние. Провоцирующие факторы: стрессовые ситуации, инфекции, оперативные вмешательства и др. Больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, учащается дыхание, повышается АД. Характерно резкое возбуждение, тремор конечностей. Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Происходит нарушение функции почек: снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и комой.

Диагностика. При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений. При лабораторном исследовании для диффузного токсического зоба характерно повышение базального уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. Обычно базальный уровень Т₃ повышен в большей степени, чем уровень Т₄. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т₃ выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормы. Для диагностики заболевания в неясных случаях имеет значение и определение rТ₃ (неактивной, реверсивной формы Т₃).

Наибольшее распространение в клинике получило определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности.