Эффекты постокклюзионной реперфузии миокарда

Возобновление тока крови является наиболее эффективным способом прекращения действия патогенных факторов ишемии. Реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда; формированию аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца; способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы, если она развилась; восстановлению сократительной функции сердца. Однако начальный этап постокклюзионной реперфузии коронарных сосудов и миокарда нередко сопровождается нарушениями ритма сердца, дестабилизацией показателей кровообращения, дисбалансом биохимических параметров.

Следовательно, на ранних этапах реперфузии возможно пролонгирование и даже потенциирование повреждения реперфузируемого участка сердца. В связи с этим сформулировано положение (П.Ф. Литвицкий, 1995) о том, что КН чаще всего является совокупностью двух синдромов: ишемического и реперфузионного, а не только одного — ишемического, как считалось ранее.

Итак, постокклюзионная реперфузия коронарных артерий может оказывать, наряду с основным — репаративным, восстановительным эффектом, также и патогенное действие на миокард. Последнее служит совокупным следствием пролонгирования его ишемического повреждения, а также — дополнительной альтерации его факторами реперфузии и реоксигенации (см. главу 19).

К основным механизмам дополнительного реперфузионного повреждения клеток миокарда относят:

1) Усугубление нарушения энергетического обеспечения клеток реперфузируемого миокарда на этапах ресинтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ. Подавление процесса ресинтеза АТФ обусловлено, главным образом, гипергидратацией, набуханием и разрушением митохондрий клеток реперфузируемого миокарда. Последнее является результатом осмотического отека органелл в связи с избыточным накоплением в них ионов кальция и жидкости. Повышение содержания кальция в митохондриях обусловлено: а) постишемическим усилением транспорта в них электронов в связи с их реоксигенацией и использованием энергии транспорта электронов как раз для «закачки» Са²⁺ в митохондрии; б) увеличением внутримитохондриального содержания неорганического фосфата, активно связывающего катионы Са²⁺. Вместе с тем ионы Са²⁺, помимо их высокой гидрофильности, обладают и разобщающим эффектом.

2) Нарастание степени повреждения мембран и ферментов клеток миокарда (активируются кислородзависимые липоперекисные процессы, кальциевая активация протеаз и т.д.).

3) Увеличение дисбаланса ионов и жидкости.

4) Снижение эффективности регуляторных (нервных, гуморальных) воздействий на клетки миокарда.

5) Расстройства микроциркуляции (повышение проницаемости стенки капилляров миокарда вследствие высвобождения активированными лейкоцитами и эндотелиоцитами протеаз, цитокинов и др.). Подробнее вопросы реперфузионных нарушений рассматриваются в специальной главе (см. ниже).

В связи с вышесказанным понятно, что сейчас активно разрабатываются методы лечения и профилактики, направленные на предупреждение или уменьшение степени постокклюзионных повреждений и потенциирование адаптивных, репаративных эффектов реперфузии.

Изменения показателей функции сердца при КН.

1. Ударный и сердечный выбросы, как правило, снижаются. Величина снижения коррелирует со степенью и продолжительностью ишемии миокарда, размером и топографией поврежденной зоны сердца. Механизм компенсации снижения ударного выброса — тахикардия (следствие активации симпатоадреналовой системы).

2. Конечное диастолическое давление в полостях сердца обычно возрастает. Оно обусловлено: а) снижением сократительной функции поврежденного миокарда, что ведет к увеличению «остаточного» объема крови в его полостях; б) уменьшением степени диастолического расслабления миокарда (избыток Са²⁺ в миофибриллах определяет субконтрактурное состояние).

3. Скорость систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда существенно снижается. Причина — дефицит АТФ, повреждение мембран миофибрилл, снижение активности Са²⁺ -зависимых АТФ-аз.

Кратко укажу на другие некоронарогенные некрозы миокарда. Различают следующие виды таких некрозов:

1. Электролитно-стероидные некрозы. Механизм скорее всего такой: кортикоиды повышают проницаемость миокардиоцитов для натрия. Последний в больших количествах входит в клетку, нарушая ее гидратацию; происходит «осмотический взрыв клетки», ее гибель и возникновение очага некроза. В чистом виде такие некрозы встречаются редко. Но при терапии каких-либо заболеваний об этом помнить нужно.

2. Катехоламиновые некрозы. При эмоциональном возбуждении в кровь выделяется большое количество катехоламинов. Сердечная мышца их активно адсорбирует из циркулирующей крови. Если в малых концентрациях катехоламины стимулируют энергетический обмен, оказывают положительное инотропное влияние на сердечную мышцу, то при их больших концентрациях начинает превалировать гистотоксический эффект (см. выше; растет потребность в кислороде и т.д.). По мнению W. Raab, именно такие нейрогуморальные механизмы могут лежать в основе развития некротических поражений миокарда у людей интеллектуального труда (деятельность, связанная с большими эмоциональными переживаниями). У таких индивидуумов часто при вскрытии обнаруживаются массивные некрозы сердечной мышцы, в то время как коронарные сосуды практически интактны.

3. Токсические и воспалительные некрозы. Токсический фактор может разрушить миокардиальные волокна, вызвать их некроз. А при миокардитах (ревматическом, дифтерийном) — часть волокон повреждается непосредственно самим воспалительным процессом, а часть сдавливается воспалительным отеком и тоже гибнет.

4. Аутоиммунные некрозы. Возникая на фоне повторных инфарктов миокарда, аутоиммунные некрозы значительно осложняют их течение. Продукты тканевого распада при некрозе миокарда могут стать аутоантигенами, к которым в организме вырабатываются антитела. Запуск реакции антиген — антитело во многих участках сердечной мышцы вызывает множественные микроинфаркты, а также тромбообразование и обтурацию тромбами капилляров и мельчайших сосудов. В результате падает сократительная способность миокарда, нарушаются процессы клеточной биоэнергетики.