1. По этиологии:

1. центрогенный вид – угнетение дыхательного центра

2. нервно-мышечный вид – нарушение проведения нервного импульса к дыхательным мышцам и заболевания мышц

3. торакодиафрагмальный вид – обусловлена ограничением подвижности грудной клетки и легких внелегочными причинами

4. бронхолегочный вид:

• обстуктивный – нарушением проходимости дыхательных путей

• рестриктивный – уменьшением дыхательной поверхности легких или их растяжимости

• диффузионный – нарушение диффузии O2 и CO2 через стенку альвеол и легочных капилляров (отёк лёгких)

2. По скорости развития:

1. молниеносная (секунды, минуты): асфиксия вследствие утопления, повешения; ларингоспазм, анафилактический АС;

2. острая (часы, дни): пневмония, экссудативный плеврит, ЧМТ, инсульт, кома.

3. подострая (недели): опухоли в грудной клетке, рецидивирующая ТЭЛА, миастения, полиомиелит;

4. хроническая (месяцы, годы): кифосколиоз, ХОБЛ, после оперативных вмешательств на легких, массивный пневмофиброз.

3. По патогенезу:

1. вентиляционная:

• центрогенный

• нервно-мышечный,

• торакодиафрагмальный

• обструктивный бронхолегочный

2. паренхиматозная

бронхолегочный:

• рестриктивный

• диффузионный

• перфузионный – несоответствия интенсивности альвеолярной вентиляции и легочного кровотока

Диагностика:

Различные тесты позволяют оценить проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц.

Оцениваются следующие показатели:

1. ЖЕЛ

2. ФЖЕЛ

3. ОФВ1

4. ПСВ

Уменьшении всех легочных объемов и ОФВ1/ЖЕЛ > 80% говорят о рестриктивных нарушениях.

Снижение отношения ОФВ1/ЖЕЛ, потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов – обструктивные нарушения.

Основным методом диагностики и оценки тяжести дыхательной недостаточности является исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния.

Наибольшее значение принадлежит динамическому наблюдению за следующими показателями:

1. РаО2

2. РаСО2

3. pH

4. уровень бикарбонатов артериальной крови

Обязательным критерием дыхательной недостаточности является гипоксемия. В зависимости от формы дыхательной недостаточности возможно развитие как гиперкапнии, так и гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.).

Характерным признаком острой дыхательной недостаточности является:

• респираторный ацидоз (pH < 7,35) — при вентиляционной дыхательной недостаточности

• респираторный алкалоз (pH > 7,45) — при паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Уровень бикарбонатов > 26 ммоль/л говорит о предшествующей длительной гиперкапнии.

24. (1*) Пневмоторакс: причины развития, формы, клиника и лечение. Диагностика и неотложная помощь при клапанном пневмотораксе.

Пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральным и париетальным местами плевры.

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Идиопатический – развивается без клинически выраженного предшествующего заболевания у практически здоровых лиц.

К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего:

• ограниченная буллезная эмфизема,

• буллезная эмфизема при врожденной недостаточности α1-антитрипсина,

• при врожденной конституциональной слабости плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии;

• перепадов давления при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте.

Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при патологическом процессе в легких считается симптоматическим (вторичным).

Причины симптоматического пневмоторакса:

• туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн)

• осложнения пневмонии — эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких

• бронхоэктазы

• врожденные кисты легких

• злокачественные опухоли

• поддиафрагмальный абсцесс.

Формы:

1. Открытый – атмосферный воздух свободно поступает и покидает плевральную полость.

2. Закрытый – в момент повреждения грудной стенки или легкого воздух попадает в плевральную полость, доступ воздуха в плевральную полость прекращается.

3. Клапанный (напряженный) – возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщения (свища), в итоге воздух проникает в плевральную полость, но не выходит из нее; давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и превышает атмосферное; это приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону.

Клиническая картина:

Жалобы:

• - в 80% случаев заболевание начинается остро; в типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в грудной клетке на стороне поражения; может возникать после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне; часто боль сопровождается чувством страха смерти;

• - внезапно появляется одышка; степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное;

• - сердцебиение;

• - сухой кашель;

• - у 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться атипично, постепенно, малозаметно для больного.

Осмотр: - вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее), учащенное поверхностное дыхание;

- диффузный цианоз;

- увеличение объема грудной клетки на стороне поражения и отставания ее в акте дыхания;

- расширение и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения.

Пальпация грудной клетки: резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания над областью скопления воздуха.

Перкуссия легких:

- высокий тимпанический звук над областью скопления воздуха;

- при открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка».

Аускультация легких:

- резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии над пневмотораксом;

- при открытом пневмотораксе – грубое бронхиальное дыхание, имеющее металлический оттенок;

- над здоровым легким – патологически усиленное везикулярное дыхание.

Инструментальные исследования:

Rtgграфия легких:

• участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей;

• смещение средостения в сторону здорового легкого;

• смещение купола диафрагмы книзу.

Лечение:

Открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый, наложением герметичной повязки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Клапанного пневмоторакс требует превращения его в открытый для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра).

Квалифицированная помощь:

Ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе без сообщения с лёгким – пункционной аспирации газа из плевральной полости в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.