Глава 12 / патофизиология тканевого роста

397

липоз толстой кишки, аденоматозныи полип желудка). К факультативным предраковым со­стояниям, которые переходят в рак сравнитель­но редко (в 1-5% случаев), следует относить ат-рофический гастрит, язвенную болезнь желуд­ка, некоторые формы мастопатии, эрозию шей­ки матки и ряд других.

Следовательно, в основе предраковых состоя­ний лежат хроническое воспаление, язвенно-склеротические, рубцовые и гиперпластические процессы, которые не поддаются лечению. Та­кие больные нуждаются в постоянном наблюде­нии, проведении профилактических осмотров. Вместе с тем, по мнению Л.М. Шабада (1976), «каждый рак имеет свой предрак, но не каж­дый предрак переходит в рак». Предраковые изменения встречаются гораздо чаще, чем опу­холи, они, как и рак, множественны и разнооб­разны. Наиболее удачной представляется мор­фологическая формулировка понятия о предра-ке, высказанная Л.М. Шабадом: «Предрак - это микроскопические, мультицентрично возникаю­щие, частью множественные очаги невоспали­тельного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани».

Нарастание диспластических изменений за­вершается появлением злокачественных клеток, которые размножаются и формируют первичный опухолевый узел. Так, например, по степени выраженности анаплазии можно выделить оп­ределенные степени нарастания диспластичес­ких явлений: при дисплазии I степени эпите­лий отличается от нормального лишь тенденци­ей к пролиферации; дисплазия II степени ха­рактеризуется явной атипией клеток в глубоких слоях эпителия, а пролиферация захватывает не более половины толщи эпителиального слоя; на дисплазию III степени указывает нарушение структуры почти всего эпителиального пласта с сохранением комплексности расположения ати­пических клеток. Дисплазия III степени стоит наиболее близко к следующему этапу опухоле­вого процесса - cancer in situ («рак на месте»), или так называемой предынвазивной стадии, особенностью которой является локализованный, неинвазивный характер, отсутствие прорастания раковыми клетками базальной мембраны и стро-мы.

Термин «carcinoma in situ» был предложен А. Бродерсом в 1932 г. Это состояние эпители-

398

ального пласта, которое характеризуется цито­логическими, в том числе цитофотометрически-ми, кариологическими, а также ультраструктур­ными признаками рака, но рост последнего ог­раничен базальной мембраной. Инвазивный рост еще отсутствует, хотя процесс уже сопровожда­ется лимфоидно-гистиоцитарной инфильтраци­ей в подлежащей субэпителиальной основе. При этом весь эпителиальный пласт, вся его толща замещены анаплазированными опухолевыми клетками с гиперхромным, нередко укрупнен­ным ядром и наличием митозов. Утрачены ком­плексность и полярность расположения много­слойного плоского эпителия (направленность ядер и длинных осей клеток по отношению к базальной мембране). Таким образом, carcinoma in situ представляет собой последний этап в цепи изменений, предшествующих инвазивному раку. Например, carcinoma in situ шейки матки в 50-60% наблюдений переходит в инвазивный рак, а в 40-50% остается стабильным процессом. Ждать регрессии carcinoma in situ нет основа­ний. Никто также не наблюдал регрессии энте-рализованного эпителия слизистой оболочки желудка, этот процесс является предраковым и нередко сопровождает атрофический гастрит, хроническую язву.

В последние годы детально описаны диспла­зии и carcinoma in situ долек и протоков молоч­ных желез. Однако следует отметить, что в не­которых случаях возникают значительные труд­ности при попытке четко разграничить тяжелую степень дисплазии и carcinoma in situ (напри­мер, в железах желудка и кишечника). Измене­ния предынвазивного рака, по-видимому, могут существовать во всех органах, однако характер­ная морфологическая картина не указывает на одинаковый прогноз, очаги carcinoma in situ могут быть множественными. Carcinoma in situ молочной железы протекает прогностически ме­нее благоприятно, чем соответствующие изме­нения в слизистой оболочке желудка или шейке матки. Не исключено, что существует несколь­ко типов предынвазивного рака с различным прогнозом. Значительно хуже изучен в клинике морфогенез ранних этапов инвазивного рака, однако в последние годы использование имму-ногистохимических методов расширило возмож­ности такого направления исследований.

Таким образом, проявления предрака и пре­дынвазивной стадии рака разнообразны, зави-