Этиология и патогенез.
Зубочелюстные аномалии возникают в результате сложного взаимодействия генетических и многообразных внешнесредовых факторов, как общего, так и местного характера. Каждый из этих факторов в отдельности не может быть единственной причиной формирования аномалий. Кроме того, одни и те же факторы в зависимости от конкретных условий (возраста ребенка, условий его жизни и воспитания, качества питания, состояния общего здоровья, уровня и гармоничности физического развития) могут приводить к формированию различных видов аномалий и их клинических вариантов.
Не останавливаясь подробно на вопросах этиологии ЗЧА, мы ограничимся перечислением основных этиологических факторов. К ним относятся:
1. Наследственные факторы:
- наследование ребенком аномалии, имеющейся у одного из родителей;
- передача наследственного образца роста челюстных костей или лицевого скелета в целом, реализация которого зависит от наличия других факторов;
- наследование ребенком увеличенных или уменьшенных размеров зубов, которые не соответствуют размерам челюстей.
2. Внешнесредовые факторы:
- неблагоприятное течение антенатального периода (пренатальные факторы) - болезни матери, не связанные с беременностью (анемия, болезни обмена, вирусные инфекции, эндокринные заболевания, гнойно-септические процессы, тератогенные воздействия и др.), патология плода (задержка внутриутробного развития, гипоксия, внутриутробное инфицирование, патологические положения, многоплодие, гипотрофия и т. д.);
- осложненное течение родов (интранатальные факторы) - асфиксия, обвитие пуповиной, родовая травма центральной нервной системы, длительный безводный период, синдром дыхательных расстройств и др.
3. Постнатальные факторы:
- соматические заболевания в период созревания органов и систем - патология эндокринных желез, хронические заболевания дыхательной системы, патология ЛОР-органов, болезни обмена (рахит и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д.;
- нарушения питания;
- врожденные и приобретенные нарушения опорно-двигательного аппарата - деформации и аномалии развития позвоночника, нарушения осанки, врожденная мышечная кривошея, мышечные
дистонии, системные заболевания скелета (врожденная хондродистрофия, хрящевая дисплазия, остеодисплазия и др.);
- повреждения и заболевания зубочелюстной системы одонтогенной и неодонтогенной природы - множественный кариес, травма, преждевременная утрата зубов, травма мягких тканей и лицевых костей (в том числе операционная), остеомиелит, рубцовые деформации мягких тканей, опухоли и опухолеподобные образования и др.;
- нарушение структуры тканей и органов зубочелюстной системы - врожденные расщелины верхней губы и нёба, аномалии уздечек губ и языка, мелкое преддверие рта, нарушение физиологической стираемости зубов, дефекты зубных рядов и др.;
- нарушение основных функций - сосания, глотания, речи, дыхания.
Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как патогенетические механизмы включаются и "срабатывают" на самых ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и развития составляющих его компонентов - челюстей, зачатков зубов, альвеолярных отростков и т. д.
В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста, зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности стали "жертвой", а затем причиной аномального развития.
Целесообразно выделить следующие основные патогенетические механизмы развития ЗЧА:
1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до, в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последующем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявляются в виде сложных наследственных синдромов (черепно-ключичный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера-Робена, Гольденхара, окуломандибулофациальный синдром и др.), при которых пороки развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) сочетаются с многообразной врожденной патологией других органов и систем.
2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой группе можно выделить ряд звеньев:
а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбрионального развития под влиянием эндо - и экзогенных воздействий (эндокринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриутробных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода, ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.). Клинически указанные нарушения проявляются в виде гипоплазии эмали, пренатального недоразвития челюстей, врожденных щелинных дефектов и другой патологии;
б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верхней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также в основании черепа. Тяжесть возникших нарушений зависит не столько от характера этиологического фактора, сколько от степени морфологической зрелости участка, на который он воздействует.
Повреждение указанных зон роста может возникнуть в результате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматических заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития кости могут проявляться различными вариантами:
- угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию покровных костей и нарушению их минерализации (например, нарушению развития и минерализации лицевого скелета при рахите);
- нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции (моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челюсти после перенесенного остеомиелита);
- нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом отростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (например, развитию микрогении в результате воспалительного процесса в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти);
- усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрезмерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии нижней челюсти при увеличении размеров языка);
в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться:
- преобладанием (усилением) функции определенной группы мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии);
- ослаблением функции определенной группы мышц (например, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к нарушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной резцовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зубных дуг);
- дискоординацией функции симметричных мышц, приводящей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению нижней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании);
Схема 1. Основные патогенетические механизмы развития зубочелюстных аномалий у детей.
- парафункцией мышц, проявляющейся в "мнимом" жевании, бруксизме, прокладывании языка между зубами, давлении языка на определенные группы зубов и т. д.;
г) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности, порядка, последовательности) и формирования их корней, с которыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наиболее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период прорезывания зубов и подготовки к нему. Клиническая практика дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей. Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов, наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в зоне их расположения.
В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зависит от множества факторов как общего, так и местного характера - неблагоприятного течения антенатального периода, недоношенности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгармоничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения соседних зубов и т. д.
3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения роста и формирования организма (например, возникновение деформаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не было своевременно компенсировано протезами).
Прикус формируется под влиянием факторов, воздействующих на зубы, хрящи, нейромышечный комплекс и другие мягкие ткани ЧЛО. Большая часть случаев патологии прикуса обусловлена генетически, другая часть - «управляемыми» факторами, среди которых – функциональные и прочие механические воздействия на ткани.
Осанка обуславливает положение нижней челюсти относительно верхней, поэтому нарушение осанки приводит к формированию патологического прикуса. Осанка формируется в процессе физического развития ребенка и становления у него статико-динамических функций, что во многом определяется организацией быта ребенка и контролем его поведения. При патологии осанки необходима ее коррекция, в том числе и для нормализации прикуса.
Задачи стоматолога: рекомендации семье по формированию осанки, при нарушении осанки - разъяснение значения нарушенной осанки для формирования прикуса; направление ребенка к педиатру, мотивация родителей к выполнению рекомендаций ортопеда, врача ЛФК.
Функция дыхания. При носовом дыхании прикус формируется под воздействием отрицательного давления в полости рта, при сомкнутых губах и нормальном положении нижней челюсти и языка. При ротовом или смешанном дыхании рот открыт – губы не противодействуют давлению языка (результат - протрузия верхнечелюстных резцов), нижняя челюсть смещена кзади (дистальный прикус), язык – тоже (недоразвитие фронтального участка нижней челюсти – скученность нижних резцов); положительное давление воздушной струи стимулирует развитие костей, образующих впоследствии «готическое» небо. К причинам нарушения функции дыхания относят нарушение проходимости носовых ходов и гипотонус мышц (круговой мышцы рта и мышц, поднимающих нижнюю челюсть).
Роль врача стоматолога при нарушенной функции дыхания: разъяснительная работа с родителями относительно обеспечения носового дыхания; диагностика нарушений дыхания, консультации по миогимнастике для родителей и методистов в дошкольных учреждениях. Восстановлению носового дыхания (при его объективной возможности) способствует комплекс миотерапии, основным компонентом которого являются упражнения для повышения тонуса мышц, закрывающих рот (в частности, круговой мышцы рта).
Функция глотания. Состояние функции глотания определяется тем, как протекает фаза отправного толчка кончика языка. В связи с этим различают инфантильный, смешанный и соматический типы глотания, которые в норме сменяют друг друга по мере формирования функции. Нарушение становления соответствующего типа глотания у ребенка может быть обусловлено неправильной организацией вскармливания, общим гипотонусом мышц, наличием ЛОР-патологии, аномалиями языка и уздечки языка. При сохранении инфантильного типа глотания язык, прокладываясь между зубами, оказывает вертикальное давление на них, что приводит к возникновению зубоальвеолярного укорочения и формированию открытого прикуса. Если у ребенка сохраняется смешанный тип глотания, язык оказывает сагиттальное давление на зубы, вызывая протрузию зубов, формирование трем и диастем.
Задачи стоматолога при нарушении глотания: диагностика патологии глотания; выяснение и устранение причин; обучение ребенка и родителей
миогимнастическим упражнениям для повышения тонуса передней, средне и заднее третей языка, изготовление ортодонтом аппаратов, препятствующих выдвижению языка вперед.
Функция жевания. Активное воздействие жевательной мускулатуры на скелет ЧЛО необходимо для нормального формирования прикуса. Формированию функции жевания препятствуют позднее введение жесткой пищи в рацион ребенка, кариес зубов или их отсутствие, гипотонус жевательных мышц. Медленное, ленивое «пережевывание» ребенком пищи (вялое жевание), как и ее быстрое «пережевывание», глотание кусками (поспешное жевание) не оказывает адекватного жевательного воздействия на нижнюю челюсть, что приводит к формированию дистального прикуса. Одностороннее жевание обеспечивает жевательное давление лишь на одну половину нижней челюсти, способствуя возникновению перекрестного прикуса.
Задачи стоматолога при нарушении жевания: консультации родителей по организации вскармливания ребенка, своевременное лечение кариеса зубов; своевременное замещение дефектов зубных рядов, диагностика патологии жевания; миогимнастика для повышения тонуса жевательной мускулатуры.
Функция речеобразования. В клинике наблюдают взаимообусловленность патологии прикуса и нарушений речи (дислалия). Межзубное прокладывание языка при произношении шипящих и свистящих звуков приводит к формированию открытого прикуса; сужению зубных рядов; протрузии резцов; трем. С другой стороны, у детей с патологией прикуса (открытый прикус, сужение зубных рядов) часто встречаются дефекты произнесения звуков [ч], [ш], [с], [р].
Роль стоматолога: диагностика патологии речи; оценка роли стоматологических факторов в формировании этой патологии; составление предварительной программы коррекции этих факторов, обсуждение своих предложений с врачом – логопедом (в том числе – при помощи методом миогимнастики для повышения тонуса мышц языка).
Сосательный рефлекс и вредные привычки, с ним связанные. Рефлекс сосания начинает формироваться с 18й недели антенатального развития ребенка, развивается до 6-месячного возраста, затем постепенно угасает и должен исчезнуть к концу 1-го года жизни. Сосательный рефлекс выполняет пищевую и седативную функции. Сохранение сосательного рефлекса у детей старше года обусловлено организацией вскармливания и психологическим дискомфортом ребенка. Сосание соски, пустышки оказывает вертикальное и сагиттальное давление на небо, стимулирует рост переднего отдела верхней челюсти, способствует расширению и удлинению зубной дуги верхней челюсти, приводя к формированию соответствующей аномалии (протрузия резцов, тремы, диастемы, открытый, дистальный прикус). При сосании других предметов (ручки, косички, воротничка; пальцев; языка, губы, щеки) развитие патологии определяется давлением предмета на альвеолярные отростки, зубы (соответственно варианту привычки) и также приводит к деформации зубных рядов и прикуса.
Роль стоматолога: консультация родителей относительно вскармливания ребенка, организации режима бодрствования и подготовки ко сну; рекомендации родителям относительно обращения к специалистам для нормализации психоэмоционального статуса ребенка.
Прочие управляемые факторы риска. Уздечки языка и губ, вплетающиеся в надкостницу, обуславливают формирование диастем; короткая уздечка языка может препятствовать нормальному развитию альвеолярного отростка во фронтальном отделе нижней челюсти (уплощение). Описанные ситуации корректируются хирургически. Кариозное разрушение проксимальных поверхностей и раннее удаление молочных моляров приводит к мезиальному смещению зачатков премоляров и их аномальному прорезыванию. Стоматолог обязан обеспечить первичную и вторичную профилактику кариеса временных зубов, а в случае необходимости их преждевременного удаления – обеспечить сохранение пространства в зубных рядах. Замедленная резорбция корней молочных зубов приводит к аномалиям прорезывания постоянных зубов. Стоматолог обязан контролировать смену зубов и удалять временные зубы, создающие проблемы для прорезывания постоянных зубов. Удаление постоянных зубов вызывает деформацию прикуса и нарушение функции жевания. Стоматолог обязан стремиться избегать необходимости удалять зубы, применяя все меры первичной и вторичной профилактики; в худших случаях необходимо мотивировать пациента к протезированию.
Тестовые задания для оценки уровня усвоения.
Ограничение ротовой полости от носовой происходит на:
А) На 3 – 4 неделе беременности
Б) На 6 – 7 неделе беременности
В) На 9 – 10 неделе беременности
Г) На 12 – 14 неделе беременности
Д) На 14 – 16 неделе беременности
Ребенок начинает обращать внимание на лицевые признаки:
А) В 3 года
Б) В 6 лет
В) В 9 лет
Г) В 12 лет
Д) В 15 лет
Формирование верхушек корней третьих моляров завершается в возрасте:
А) 9 – 12 лет
Б) 12 – 15 лет
В) 15 – 18 лет
Г) 18 – 21 год
Д) 21 – 24 года
Жевательная мышца:
А) Поднимает нижнюю челюсть, продвигает вперед, отводит в сторону
Б) Поднимает нижнюю челюсть, продвигает вперед, отводит в противоположную сторону
В) Поднимает нижнюю челюсть, оттягивает назад, отводит в противоположную сторону
Г) Отводит нижнюю челюсть назад и в противоположную сторону
Д) Отводит нижнюю челюсть вперед, вниз и в противоположную сторону
Дети без нарушений ЗЧА и функций, при наличии гигиенических навыков относятся к:
А)1 диспансерной группе
Б)2 диспансерной группе
В) 3 диспансерной группе
Г) 4 диспансерной группе
Д) Здоровым детям и не подлежат диспансеризации
Ответы: 1 – Д; 2 – Г; 3 -Д; 4 – Д; 5 – А.