Ситуационные задачи:

Больному К., 72 лет, по поводу влажной диабетиче­ской гангрены правой стопы и голени произведена ам­путация на уровне средней трети правого бедра. На чет­вертые сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекра­тилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная.

Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно держится в пределах 39-40 °С. Пульс - 124-136 ударов в минуту, слабого наполнения. Тахипноэ. В правом подреберье пальпируется выступающий на 3—4 см край печени. Су­точный диурез 300—400 мл.

У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верифика­ции диагноза?

Больная С, 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную высокую (38—40 °С) температуру тела, ноющие боли в низу живота, скудные мажущие кровя­нистые выделения из влагалища. При тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За медицинской помощью не обращалась.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается истеричность склер. Пульс — 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болез­ненный над лоном и в подвздошных областях. Симпто­мы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи, какой диагноз Вы устано­вите больной и как поступите?

У больного на пятый день после получения неболь­шой раны правой кисти при обработке земельного уча­стка повысилась температура тела до 38 С°, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка.

Какое осложнение возникло у больного? Ваши дей­ствия?

В поликлинику на прием к хирургу пришел больной с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, наличие опухолевидного образования в правой подколенной ямке. При осмотре выявлены выраженная атрофия мышц правого бедра, положительный симптом Александрова, флюктуация в области опухолевидного об­разования в правой подколенной ямке.

Хирург произвел пункцию опухолевидного образова­ния, получил гной.

Какая ошибка допущена хирургом?

Какие дополнительные методы исследования необхо­димо было провести?

Тестовые вопросы

1. Какие методы лечения при сепсисе следует выбрать? а) переливание компонентов крови; б) дезинтоксикационная терапия; в) ранняя активизация больного; г) антибактериальная терапия; д) иммунотерапия; е) отказ от хирургического лечения; ж) зондовое энтеральное питание. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в, г, е; 2) б, в, г, д; 3) в, г, д, ж; 4) а, г, д, ж; 5) а, б, г, д.

2. С чего следует начинать лечение первичного очага при сепсисе? а) хирургическая обработка раны; б) применения протеолитических ферментов; в) гипербарическая оксигенация; г) тампонирования раны; д) ушивания раны.

1. а; 2) б; 3) в; 4) г; 5) д.

3. Внешний вид раны первичного очага при сепсисе имеет следующие признаки: а) обильное гнойное отделяемое; б) яркая гиперемия тканей вокруг раны; в) ткани грязно-серого цвета; г) резкий отек тканей раны; д) перифокальный отек слабо выражен; е) скудное мутное отделяемое; ж) выраженная кровоточивость гипертрофированных грануляций. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, ж; 2) а, в, г, д; 3) в, д, е; 4) б, е, ж; 5) б, г, е.

4. К постоянным симптомам сепсиса относятся следующие: а) высокая температура; б) ознобы; в) наличие первичного очага; г) бактериемия; д) желтушность кожи и склер. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в; 2) б, г, д; 3) а, г, д; 4) а, в, г; 5) верно все.

5. К наиболее частым симптомам в начальной фазе сепсиса относятся: а) лейкоцитоз; б) сдвиг нейтрофильной формулы влево; в) тромбоцитопения; г) реппираторный алкалоз; д) метоболический ацидоз; е) гиперазотемия; ж) гипопротеинемия; з) бактериурия; и) лимфоцитопения. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. в, е; 2) г, д, ж; 3) а, б, в, г, и; 4) д, е, з; 5) б, в, д, ж.

6. К наиболее частым симптомам в фазе манифестации сепсиса относятся: а) тромбоцитопения; б) удлинение протромбинового времени; в) уменьшение протромбинового времени; г) увеличение концентрации фибриногена плазмы; д) уменьшение концентрации фибриногена; е) гиперазотемия; ж) гипопротеинемия; з) гемоконцентрация; и) лимфоцитоз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. в, г; 2) а, б, д, е, ж; 3) в, г, з, и; 4) з, и; 5) а, б, г.

7. Для хирургического сепсиса характерно: а) слабая зависимость от характеристик первичного очага инфекции; б) всегда сопровождается упорной бактериемией; в) высокая частота развития грамотрицательного септического шока; г) высокая частота развития вторичных септикопиемических очагов при грамотрицательном сепсисе; д) слабая зависимость специфичности клинической картины от вида возбудителя; е) высокая частота развития синдрома полиорганной дисфункции. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в; 2) г, д, е; 3) а, б, г; 4) а, б, е; 5) в, д, е.

8. Септический уровень бактериальной контаминации ран составляет (микробных тел на 1 г ткани): а) 105-106 микр/г ткани; б) 106-107 микр/г ткани; в) 107-108 микр/г ткани; г) 108-109 микр/г ткани; д) свыше 109 микр/г ткани.

1. а; 2) б; 3) в; 4) г; 5) д.

9. Выберите правильное определение сепсиса (по материалам конференции согласия, Чикаго, 1992). Сепсис – это сочетание: а) периодической или упорной бактериемии с не санированным очагом инфекции; б) упорной бактериемиии с синдромом полиорганной дисфункции; в) системного ответа на воспаление с наличием очага инфекции; г) синдрома системной воспалительной реакции с гнойно-резорбтивной лихорадкой; д) периодической или упорной бактериемиии, очага инфекции и синдрома полиорганной дисфункции.

1. а; 2) б; 3) в; 4) г; 5) д.

Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,7,8,15,17,23,28,31(см. список с. – 136).

Занятие 18: «Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Острая и хроническая артериальная недостаточность. Нарушения венозного кровооттока. Лимфостаз и слоновость (лимфедема). Некрозы, гангрены, трофические язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения и комплексное лечение»

Цель занятия: Изучить вопросы недостаточности крово- и лимфообращения причины возникновения, клинические проявления, принципы лечения и осложнения. Изучить проблемы лечения некроза, гангрены, трофических язв, свищей и пролежней.