Ситуационные задачи:

Больной Н., 65 лет, после введения две недели назад суспензии гидрокортизона в правый плечевой сустав начал жаловаться на боли в нем, озноб, повышение температуры тела до 40 °С. За медицинской помощью не обращался. Занимался самолечением: компрессы, прием обезболивающих препаратов внутрь. Ухудшение состояния заставило вызвать участ­кового врача.

Состояние больного средней тяжести. Пульс — 96 ударов в минуту. Больной держит правую руку в по­ложении абдукции (отведения). Сустав опухший, горя­чий на ощупь. Активные малейшие и пассивные движе­ния в нем резко болезненны.

Какое заболевание Вы должны заподозрить? Ваши дальнейшие действия? Какие до­полнительные исследования надо произвести и как ле­чить больного?

Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол I палец правой кисти. Через сутки появились пульсирующие боли в пальце, отек его. За медицинской помощью не обращался, и только две последние бессонные ночи за­ставили его прийти на прием к хирургу поликлиники.

Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, от­мечается болезненность при зондовой пальпации мягких тканей дистальной фаланги пальца. Огра­ничено сгибание в межфаланговом суставе.

Ваш диагноз и оперативный доступ?

Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее.

Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваш диагноз и тактика?

На врачебной конференции обсуждается история бо­лезни 23-летнего мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого бедра. На рентге­нограммах в дистальном метафизе бедренной кости определяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диаметре. Больному показано оперативное ле­чение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломби­ровки) секвестральной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?

Тестовые вопросы:

1. Опасность перехода гнойного процесса на предплечье возникает при панарициях: а) I пальца; б) II пальца; в) III пальца; г) IV пальца; д) V пальца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в; 2) б, в, г; 3) а, д; 4) б, д; 5) верно все.

2. Виды панариция: а) кожный; б) гематогенный; в) подкожный; г) сухожильный; д) костный; е) межмышечный; ж) эризипилоид. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, г, д; 2) а, б, г, д; 3) д, е, ж; 4) б, в, г, ж; 5) верно все.

3. Что называется остеомиелитом?

1. гнойное воспаление фасциальных пространств конечностей;

2. специфическое воспаление костной ткани;

3. гнойное воспаление суставной сумки;

4. гнойное воспаление надкостницы, костной ткани, костного мозга;

5. туберкулезное поражение костей.

4. Как классифицируют остеомиелит в зависимости от пути инфицирования? а) гематогенный; б) неспецифический; в) негематогенный: травматический, огнестрельный, контактный; г) специфичекий; д) негематогенный: острый, первичный хронический, вторичный хронический; е) негематогенный: острый, хронический. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. б, г; 2) д, е; 3) а, в; 4) в, д; 5) верно все.

5. Для хронического гематогенного остеомиелита характерно: а) поражение кости на значительном протяжении; б) опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, в) замещение костного мозга соединительной тканью; г) поражение метаэпифиза и диафиза; д) постоянно наблюдается атрофия мышц; е) гнойная интоксикация; ж) обязательное поражение ближайших суставов; з) частое поражение ближайших суставов. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, д, ж; 2) б, в, з; 3) б, в, г, е; 4) а, г, е; 5) а, б, д, ж.

6. Когда проявляются рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита?

1. через 3 дня;

2. через 3 месяца;

3. через 10-15 дней;

4. через 20-30 дней;

5. через 30-40 дней.

7. Какие местные клинические проявления свидетельствуют о запущенных случаях острого гематогенного остеомиелита? а) гиперемия кожи; б) деформация кости; в) появление симптома флюктуации; г) образование участка некроза кожи; д) образование гнойного свища. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, д; 2) б, в, д; 3) в, г, д; 4) а, в, д; 5) а, г, д.

8. Какие хирургические приемы наиболее целесообразны при лечении больного с острым гематогенным остеомиелитом? а) только вскрытие флегмона; б) вскрытие флегмоны и рассечение надкостницы; в) трепанация на протяжении пораженной кости; г) резекция пораженной кости; д) декомпрессивное дренирование костного канала. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, г; 2) б, г, д; 3) б, в, д; 4) а, в, д; 5) в, г, д.

9. Каков наиболее рациональный объем хирургических манипуляций при лечении хронического остеомиелита? а) иссечение свищей; б) остеоперфорация; в) секвестрэктомия; г) вскрытие флегмоны; д) пластика костной полости; е) длительное активное промывное дренирование. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. б, в, г, д; 2) а, б, д, е; 3) а, в, д, е; 4) в, г, д, е; 5) а, в, г, е.

10. Кардинальными симптомами хронического остеомиелита являются: а) высокая лихорадка; б) рецидивирующий характер воспаления; в) пульсирующая боль; г) наличие секвестральной коробки, секвестра; д) появление свищей. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в; 2) б, в, д; 3) а, в, д; 4) б, г, д; 5) верно все.

11. С чего следует начинать лечение острого гнойного гонартрита?

1. наложения мазевой повязки;

2. физиотерапии;

3. иммобилизации конечности;

4. эвакуации гнойного экссудата путем пункции или вскрытия;

5. резекции пораженного гнойным процессом участка кости.

Рекомендуемая литература: 1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,15,26,31 (см. список, с. – 136)

ЗАНЯТИЕ 17: «Хирургический сепсис: понятие, виды, классификация, этиология и патогенез, теории. Роль макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Стадии сепсиса: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганнная недостаточность. Принципы комплексного лечения. Специфическая хирургическая инфекция»

.

Цель занятия - изучить вопросы общей гнойной инфекции – сепсиса, теории возникновения, этиологию, патогенез, клинические проявления различны форм сепсиса, его осложнения и принципы лечения.