Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

301

5. Громова О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на

дисплазию соединительной ткани // Дисплазия соединительной

ткани. Журнал для практикующих врачей. — 2008. — №1. —

С.23–32.

6. Нечаева И.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л.

Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдро-

мы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. Медицин-

ский научно-практический журнал. — 2008. — №2. — С.22–28.

7. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка исопоставле-

ние клинического ипатолого-анатомических диагнозов:Спра-

вочник. — 2-е изд., перераб. идоп. — М.: Медицинское инфор-

мационное агентство, 2011. — 576 с.

8. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз сочетанной патологии

при первичном обследовании. — Томск: Дельтаплан, 2021. — 264 с.

9. Клиническая ревматология / Под ред. Х.Л.Ф. Каррея. — М.: Ме-

дицина, 1990. — 448 с.

10. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени иперекрестный

синдром / Пер. снем. А. Шептулина. — М.: Анахарсис, 2005. —

176 с.

11. Минеев В.Н. Концепция континуумов в клинической медици-

не // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. —

2017. — № 2 (80). — С. 36–43.

12. Подзолков В.И. Артериальная гипертензия. — М.: Медицинское

информационное агентство, 2016. — 424 с.

13. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболе-

ваний: руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов,

Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; под общ. ред.

Е.И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005. — 972 с.

14. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М.: Медицина, 1988. —

240 с.

15. Тетенев Ф.Ф. Как избежать врачебных ошибок: руководство для

врачей. — Томск: СибГМУ, 2011. — 90 с.

16. Шток В.Н. Головная боль. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

17. Федосеев Г.Б. Врачебные ошибки, их характер, причины возник-

новения, последствия, пути пр еду преждения // Новые Санкт-Пе-

тербургские врачебные ведомости. — 2018. — № 3(85). —

С.5–14.

302

2.4. Субфебрильная лихорадка

исочетанная патология

1. Субфебрилитет обусловлен инфекцией полости рта (возбу-

дителями, находящимися взубном налете, поддесневом простран-

стве, прикорневых гранулемах идр.); проявляется:

• пульпитом, вызываемым зеленящим стрептококком и нес-

порообразующимися микробами;

• гингивитом, обусловленным анаэробной грамотрицатель-

ной инфекцией;

• периоститом сприсоединением остеомиелита при наличии

Sthаphylococcus aureus и анаэробной одонтогенной микро-

флоры;

• периодонтитом, вызываемым пигментированными бакте-

риями;

• буккальным целлюлитом удетей до 5 лет, вразвитии кото-

рого принимает участие Haemophylus in uenza, с возмож-

ным присоединением бактериемии;

• одонтогенным верхнечелюстным синуситом, в этиологии

которого принимают участие H. in uenza, реже Streptococcus

pneumoniae;

• присоединением подострого инфекционного эндокардита,

сепсиса при периодонтите, гингивите, перикоронарите, гра-

нулемах корней зубов;

• подчелюстным лимфаденитом с хронической инфекцией

полости рта.

2. Миксоматозная дегенерация створок клапанов, в основном

митрального, является полигенной наследственной патологией,

в результате которой происходит удлинение, утолщение створок

митрального клапана, его ремоделирование, вызванное дефекта-

ми белков экстрацеллюлярного матрикса, повышение экспрессии

и продукции гликозаминогликанов, повышение выработки ма-

тричных металлопротеаз (коллагеназы идр.); завершается:

• миксоматозными изменениями первичного пролапса ми-

трального клапана;

• отрывом хорды одной створки митрального клапана сраз-

витием фиброзно-эластозной недостаточности;

• поражением обоих створок при избыточности тканей кла-

панов срасширением митрального кольца миксоматозно

303

измененными створками, удлинением хорд (болезнь Бар-

лоу);

• смещением мышц крепления задней створки от кольца ми-

трального клапана всторону левого желудочка собразова-

нием фистул, тромбов, кальцинозом;

• накоплением аминогликанов вспонгиозном слое, сопровож-

дается фрагментацией коллагеновых пучков в фиброзном

кольце иразрушением эластиновых волокон сформировани-

ем аморфных глыбок.

Указанная патология развивается улиц, имеющих:

• астенический тип телосложения;

• низкий индекс массы тела;

• бледность, мраморный рисунок кожи;

• арахнодактилию, арковидное нёбо;

• воронкообразную или килевидную грудную клетку;

• сколиоз, крыловидные лопатки;

• синдром прямой спины, плоскостопие;

• повышенную растяжимость кожи, атрофические стрии;

• грыжи;

• хроническую венозную недостаточность, геморрой;

• гипермобильность суставов.

Симптомокомплекс ПМК смиксоматозной дегенерацией вклю-

чает всебя:

• многолетний субфебрилитет;

• астению, утомляемость, пресинкопальные состояния;

• панические приступы;

• головные боли мигренеподобного типа, нарушение сна, син-

дром гипервентиляции;

• кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца,

одышку;

• тромбоэмболию всосуды головного мозга;

• развитие острой левожелудочковой недостаточности при

отрыве створки митрального клапана;

• возможное наличие среднесистолического клика (непродол-

жительного высокочастотного звука), ана ЭКГ— синдрома

ранней реполяризации желудочков с уплощением и (или)

инверсией зубца Т.

304

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить:

• желудочковую экстрасистолическую аритмию;

• пароксизмы фибрилляции предсердий.

ЭхоКГ выявляет натяжение хорд митрального клапана при

пролабировании створок во время систолы в левое предсердие;

а двухмерная трансторакальная ЭхоКГ — максимальное систо-

лическое смещение створок митрального клапана за линию его

кольца, позволяет измерить диаметр кольца итолщину створок

клапана.

МРТ сконтрастированием позволяет уточнить размеры левого

желудочка, выявить участки фиброза миокарда.

Тщательное наблюдение за больными, понимание сущности

указанной патологии позволит избежать развития коморбидной

патологии, втом числе:

• прогрессирования митральной недостаточности;

• внезапной кардиальной смерти;

• отрыва хорд (чаще— срединного сегмента задней створки);

• тромбоэмболии сосудов головного мозга с развитием ин-

сультов, транзиторных ишемических атак;

• подострого инфекционного эндокардита;

• прогрессирования сердечной недостаточности;

• развития тяжелых форм тревожно-депрессивных рас-

стройств.

3. Субфебрилитет, сочетающийся свегетативной дисфункцией

уженщин молодого исреднего возраста, требует уточнения следу-

ющих обстоятельств:

• возможной связи сволнением, физической нагрузкой, пре-

быванием на солнце, очем свидетельствует подъем темпера-

туры тела в15 ч иотсутствие озноба;

• наличия дефицита железа, очем можно судить по микроци-

тозу, проявлениям сидеропении, меноррагиям;

• наличия латентно текущего пиелонефрита — по раннему

снижению удельной плотности мочи, нормоцитарной ане-

мии из-за снижения уровня образования эритропоэтина.

4. Субфебрилитет может быть проявлением:

• острого вирусного гепатита впреджелтушной стадии;

• тиреотоксикоза;

305

• острого лейкоза (возможного единственного симптома вна-

чальном периоде болезни);

• хронического лимфогранулематоза в дебюте болезни при

наличии единственного пальпируемого лимфатического

узла вдоль ключично-грудинной мышцы, чаще справа;

• хронического синусита идругих хронических заболеваний

лор-органов.

5. Выявление на флюорограмме круглой тени влегких направ-

ляет диагностический поиск для обнаружения:

• пневмонии;

• туберкулезного инфильтрата;

• «летучего» легочного инфильтрата при синдроме Черджа–

Стросс;

• кисты влегких;

• кисты всредостении (КТ);

• эхинококкоза;

• альвеококкоза;

• первичного рака легких;

• метастаза влегочную ткань;

• опухоли средостения;

• осумкованного плеврита.

2.5. Цианоз исочетанная патология

1. Цианоз (синюха, циркуляторный тип, акроцианоз) при сер-

дечной недостаточности связан сзамедлением циркуляции крови,

повышением утилизации кислорода, увеличением восстановленно-

го гемоглобина. Возникает на крыльях носа, щеках, ушных ракови-

нах, губах, над надколенными чашечками, грудными железами.

2. Цианоз становится менее заметным из-за уменьшения коли-

чества гемоглобина при анемиях.

3. Цианоз, связанный сразвитием дыхательной недостаточно-

сти, вчастности при ХОБЛ, отличается темно-лиловым цветом, бо-

лее диффузным характером, снижением сатурации.

4. Полиглобулия (эритроцитоз): сочетание цианоза свишнево-

красным цветом лица, инъекцией сосудов конъюнктив.

306

5. Цианоз сфиолетовым оттенком при сульфгемоглобинемии,

сгрязно-коричневым оттенком— при метгемоглобинемии, стем-

но-красным оттенком— при карбоксигемоглобинемии.

6. Сочетание желтухи с цианозом (иктерус-цианоз), включа-

ющее цианоз, желтуху, повышение билирубина и петехиальные

высыпания на коже грудных желез, вокруг сосков, в области лок-

тевых сгибов, типично для застойной сердечной недостаточности

по большому кругу кровообращения при одновременном наличии:

• расширения яремных вен по длиннику, их извилистости,

вызванных затруднением оттока крови из вен;

• гепатоюгулярного рефлюкса, определяемого по набуханию

вен шеи при надавливании тыльной поверхностью кисти

врача на застойную печень в момент задержки дыхания

больным, находящимся вгоризонтальном положении.

7. Гепатомегалия при хронической сердечной недостаточности

вбольшом круге кровообращения может сочетаться с:

• асцито м;

• гидроперикардом, затрудняющим приток крови кправым

отделам сердца ивыброс крови левым желудочком;

• правосторонним гидротораксом;

• периферическими отеками гидростатического характера

(развиваются со стоп, лодыжек, бедер, переходят на мошон-

ку, поясницу, крестец, переднюю брюшную стенку имолоч-

ные железы).

2.6. Возраст ифакторы риска

сочетанной патологии

2.6.1. Новорожденные идети грудного возраста

• Наследственная патология (генозависимые заболевания).

• Инфекции, втом числе врожденные (сифилис, краснуха).

• Патология, обусловленная дизонтогенезом (нарушения впе-

риоде эмбрионального развития) при:

◆ несовместимости крови матери иплода по резус-фактору;

◆ наличии у матери токсоплазмоза, сифилиса, вирусных

инфекций, сахарного диабета, дефицита йода ифолие-

вой кислоты;

307

◆ использовании рентгенологических методов исследова-

ния на ранних сроках беременности;

◆ механических повреждениях из-за нарушения образо-

вания амниотической жидкости ввиде спаек, сращений,

локальных атрофий от сдавления идр.;

◆

поражении пуповины, плодных оболочек идругих факторов.

Выявление фенотипических маркеров пренатального дизонто-

генеза основано на обнаружении региональных морфологических

дисплазий ималых аномалий развития (мелких морфодисплазий),

пороков развития, включающих гидроцефалию, spina bi da (не-

полное расщепление позвоночного канала) идр. (изложено вкни-

ге «Дифференциальный диагноз генетически детерминированных

синдромов инаследственных заболеваний»).

Особое значение имеют

1. Дизотногенетические опухоли, воснове которых лежит раз-

растание тканей, возникших на почве различных пороков эмбрио-

нального развития.

2. Отщепление элементов формирующ егося органа и погруже-

ние его вдругую ткань или орган.

3. Гамартромы, включающие родинки, фибромы кожи, почек,

липомы, рабдомиомы.

4. Ткани эмбрионального периода, часть которых не подверг-

лась обратному развитию (бронхогенные кисты из остатков жабер-

ных дуг идр.).

5. Нарушение развития костной системы (дизостоз), втом числе

недоразвитие нёба, челюстей, костей, прогнатия челюстей идр.

6. Анемии (дизэритропоэтические, проявляющиеся неэффек-

тивным эритропоэзом), отличающиеся:

• многоядерностью предшественников эритропоэза;

• увеличением времени созревания указанных клеток вкост-

ном мозге;

• склонностью ядер эритронормобластов к фрагментации,

разрыву;

• вторичным гемолизом при нормальном содержании рети-

кулоцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов;

• гепатомегалией сувеличением содержания непрямого били-

рубина;

• спленомегалией;

• вторичным гемохроматозом.

308

Учитывать, что:

• I тип указанной анемии, диагностируемый удетей, подрост-

ков, проявляется гипохромией эритроцитов, анизопойкило-

цитозом, базофильной пунктуацией эритроцитов, тельцами

Кебота, овалоцитозом, гиперспленизмом с лейкопенией,

тромбоцитопенией;

• II тип, диагностируемый у подростков, проявляется нали-

чием в нормобластах HEMPAS-антигена, т.е. врожденной

эритробластической многоядерности, и положительным

кислотно-сывороточным тестом Хема;

• III тип анемии микроцитарного типа сочетается смонокло-

нальной гаммапатией, вторичным гемохроматозом, дегене-

рацией желтого пятна, поражением сосудов сетчатки.

2.6.2. Дети школьного возраста

• Патология, ассоциированная снедифференцирован ной дис-

плазией соединительной ткани; чаще— патология органов

зрения, синдром патологии стопы идр.

• Вегетативная дисфункция (нейроциркуляторная дис тония).

• Первичная туберкулезная интоксикация.

• Инфекции.

• Ревматическая болезнь.

2.6.3. Подростки, лица молодого возраста

• Гипертоническая болезнь.

• Эндокринопатии (ожирение, сахарный диабет 1-го типа, ги-

перфункция щитовидной железы идр.).

• Нейроциркуляторная дистония.

• Патология, ассоциированная снеспецифической дисплазией

соединительной ткани (пролапс митрального клапана идр.).

• Язвенная болезнь, чаще уюношей.

• Железодефицитная анемия при меноррагиях, обусловлен-

ных тромбоцитопатией, нарушением питания, интенсивны-

ми физическими нагрузками при занятиях спортом.

• Системная красная волчанка.

• Ювенильный ревматоидный артрит.

• Анкилозирующий спондилоартрит (периферический вари-

ант), чаще улиц мужского пола.

309

• Болезнь Крона.

• Неспецифический язвенный колит.

• Туберкулез, особенно у подростков, страдающих сахарным

диабетом, свозможным развитием менингита.

• Корь, паротит, коревая краснуха при нарушении принятого

календаря прививок.

• Гломерулонефрит.

• Лимфогранулематоз.

• Флебоге нный сепсис, септикопиемия, двусторонняя пнев-

мония при внутреннем введении наркотиков.

• Язвенная болезнь.

• Гепатиты B и C.

• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха).

2.6.4. Отличительные проявления некоторых

заболеваний, вызывающих диагностические

трудности вначальном периоде

1. Ювенильный ревматоидный артрит, протекающий с:

• лихорадкой;

• подострым моноолигоартритом крупных суставов;

• частым поражением глаз;

• эритематозно-макулезным дерматитом;

• серонегативностью.

2. Синдром Стилла, включающий:

• высокую гектическую лихорадку;

• эритематозное поражение кожи;

• лимфаденопатию;

• спленомегалию;

• снижение массы тела.

3. Системная красная волчанка (СКВ) схроническим течением,

развивающаяся чаще удевушек ввозрасте от 14 до 20 лет, включа-

ющая:

• фотосенсибилизацию;

• эритематозное поражение кожи лица ввиде «бабочки» ипо-

ражение открытых частей тела;

• алопецию;

310

• раннее поражение почек спротинурией, гематурией, цилинд-

роурией;

• поражение глаз с изменением сетчатки, развитием ката-

ракты;

• поражение нервной системы снарушением мышления, па-

мяти, психозами, судорогами, хореей;

• вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) с веноз-

ными тромбозами, инсультом, выявлением на МРТ расши-

рения подпаутинных пространств и(или) мелких кист вбо-

ковых желудочках головного мозга.

4. Анкилозирующий спондилоартрит сразвитием моноартрита

коленного сустава уподростков сприсоединением:

• саркоилеита сощущением скованности впоясничном отде-

ле позвоночника вутренние часы;

•

боли вягодицах сиррадиацией по задней поверхности бедра;

• значительным ускорением СОЭ (до 50 мм/ч).

5. Неспецифический язвенный колит споражением слизистого

иподслизистого слоя толстой кишки иобразованием язв скишеч-

ными кровотечениями.

6. Болезнь Крона странсмуральным гранулематозным пораже-

нием наиболее часто терминального отдела тонкой кишки (регио-

нарным терминальным илеитом), поражением толстого кишечника,

желудка, регионарной лимфатической системы иприсоединением

вдетском июношеском возрасте периферического артрита, ассо-

циированного сносительством антигена гистосовместимости В27.

2.6.5. Наиболее часто встречающиеся болезни

ввозрасте от 30 до 50 лет

• Венерические болезни, включающие хламидиоз, гонорею,

сифилис.

• Анемии (железодефицитная, реже мегалобластая, наиболее

часто— уженщин, родивших двух иболее детей).

• Гипертоническая болезнь.

• ИБС, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда.

• Язвенная болезнь (чаще умужчин).

• Желчнокаменная болезнь (преимущественно у женщин,

страдающих ожирением, многорожавших).

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf