Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

281

◆ микроангиопатией при сахарном диабете;

◆ токсическим действием алкоголя;

◆ болезнью Альцгеймера сдиффузными изменениями пе-

ривентрикулярного белого вещества головного мозга,

атрофией гиппокампа, накоплением β-амилоида ипри-

соединением лобного дефекта.

• Дисциркуляторная энцефалопатия, ведущая к деменции,

при отсутствии целенаправленной терапии, тем более при

ее смешанных формах ипрогрессирующем течении:

◆ головная боль;

◆ повышенная утомляемость;

◆ раздражительность;

◆ расстройство сна;

◆ постепенное снижение памяти иконцентрации внимания;

◆ эгоцентризм, слабодушие, фобии;

◆ нарушение когнитивных функций со снижением крити-

ки ксвоему состоянию (патогномоничный симптом), на-

рушение мышления, обстоятельность речи, резонерство

(свойственно деменции);

◆ появление асимметрии черепно-мозговой иннервации,

субкортикальных рефлексов;

◆ патология подкорковых структур;

◆ шаркающая или семеняющая походка;

◆ кохлеовестибулярные нарушения с появлением шума

вушах, головокружения;

◆

амиостатический псевдобульбарный пирамидный синдром;

◆ сочетание с асимметричным пульсом на лучевых арте-

риях при атеросклеротическом изменении брахиоце-

фальных артерий и разными цифрами систолического

и диастолического давления на двух руках при атеро-

склеротическом стенозе подключичной артерии, опреде-

ляемом по возникновению систолического шума увну-

треннего края дельтовидной мышцы при вытянутых

руках.

Отличительные проявления сочетанной патологии заболева-

ний исиндромов при длительном ваоздействии психотравмиру-

ющей ситуации. Умение определить особенности эмоционального

282

реагирования личности при длительном воздействии психотрав-

мирующей ситуации помогает распознать влияние центральной

нервной системы вразвитии полиморбидных заболеваний исинд-

ромов:

• расстройство сна, тяжелое пробуждение;

• беспокойство, постоянное нервное напряжение;

• апатия, рассеянность, снижение памяти;

• раздражительность, особенно вутренние часы;

• нервное истощение, приводящее к падению иммунной за-

щиты организма иотрицательно влияющее на течение ту-

беркулеза, способствующее возникновению онкологической

патологии;

• внезапное выпадение волос сполным облысением;

• экзема, крапивница, псориаз;

• рецидивирующие аллергические заболевания, в частности

хронический риносинусит, бронхиальная астма идр.;

• аутоиммунные заболевания, включающие диффузные забо-

левания соединительной ткани исистемные васкулиты;

• гипертоническая болезнь;

• язвенная болезнь;

• ИБС, вазоспастическая стенокардия, инфаркт миокарда,

аритмии;

• боли в пояснице и другие болевые синдромы, парестезии

при проявлениях депрессии итревоги;

• анорексия, сменяющаяся периодами острого голода, сочета-

ющаяся со снижением настроения;

• тошнота, рвота вутренние часы при виде пищи, вначале ее

приема;

• функциональные запоры и(или) поносы снарастанием тре-

воги при задержке стула;

• боли вживоте при эмоциональном напряжении;

• зуд, парестезии;

• боль вязыке (глоссодения);

• рецидивирующие бактериальные ивирусные инфекции.

Необходимость ранней диагностики психоэмоциональных

и психосоматических расстройств в практической деятельности

врача возникает ипри следующих обстоятельствах:

• частые посещения специалистов с жалобами, которые не

удается объективно подтвердить, но иокончательно опро-

вергнуть;

• большой объем результатов лабораторных и инструмен-

тальных обследований, не выявляющих патологических из-

менений на протяжении длительного времени;

• соматические жалобы при аффективных расстройствах;

• применение новых методов лечения исамолечения, но при

сохранении поведенческих расстройств (курение, алкого-

лизация); невыполнение рекомендаций лечащего врача при

подтвержденном диагнозе.

Рациональная диагностика, эффективная терапия при поли-

морбидной патологии, осуществляемая врачом сшироким круго-

зором иглубокими междисциплинарными знаниями, основана на:

• оценке состояния высшей нервной деятельности пациента,

впервую очередь эмоций, мышления, внутренней картины

болезни при сборе жалоб, анамнеза заболевания ижизни;

• определение особенностей интеллекта пациента, учете пове-

дения на приеме уврача, воспитанности;

• учете степени злоупотребления алкоголем иинтенсивности

табакокурения;

• оценке внешнего вида;

• четком использовании диагностических и лечебных воз-

можностей специалистов, втом числе психологов (психиа-

тров), при необъяснимой тоске пациента, длительном стра-

дании по поводу потери близких, тревожном сне идр.;

• беседе сбольным— ведущем методе враспознавании инди-

видуального диагноза свыбором рациональной диагности-

ки илечения при полиморбидной патологии.

284

Часть 2

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1. Отличительные проявления сочетанной

патологии при действии наиболее часто

встречающихся факторов риска

Курение при сочетании ИБС иХОБЛ приводит коксидантному

стрессу иэндотелиальной дисфункции, проявляясь:

• длительными эпизодами безболевой ишемии миокарда;

• учащением случаев острой коронарной недостаточности,

развитием инфаркта миокарда, аритмиями, втом числе фи-

брилляцией предсердий;

• гипертрофией идилатацией левого иправого желудочков;

• тромбоэмболией вмалый круг кровообращения иразвити-

ем рецидивирующих инфарктов легких;

• дисфункцией миокарда при обострении бронхолегочной

инфекции снарастанием проявлений застойной сердечной

недостаточности, увеличением маркеров воспаления, втом

числе фибриногена, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18, ФНО-a, показате-

лей CРБ;

• возрастанием риска внезапной смерти в периоде обостре-

ния ХОБЛ;

• гипоксией, являющейся основным проявлением дыхатель-

ной недостаточности при ХОБЛ, обусловленной:

285

◆ изменением эластичности бронхиального дерева;

◆ эмфиземой;

◆ уменьшением площади диффузии газов из-за перестрой-

ки альвеолярной поверхности иразвития пневмофибро-

за, уменьшения капиллярного русла легких.

ХОБЛ проявляется:

• изменением ритма, глубины дыхания;

• исчезновением кашлевого рефлекса с ростом микробной

колонизации слизистой оболочки бронхиального дерева

и хроническим воспалением нижних дыхательных путей

сучастием провоспалительных цитокинов, ведущих кпро-

грессированию атеросклероза, в частности коронарных

артерий (ИБС), гипертрофии и дилатации левых отделов

сердца;

• повышением давления в малом круге кровообращения

сразвитием гипертрофии идилатации правых отделов серд-

ца, известным как легочное, споследующей декомпенсацией

по большому кругу кровообращения.

Сочетание указанных заболеваний приводит к синусовой та-

хикардии, экстрасистолической аритмии, мерцательной аритмии

и высокому риску пароксизмальной желудочковой тахикардии,

фибрилляции желудочков ивнезапной смерти.

Развитие рака легких возможно при сочетании курения спро-

фессиональными вредными факторами, такими как цементная

пыль, газ; раку гортани иновообразованиям пищевода способству-

ет привычка кприему очень горячих напитков.

2.2. Одышка враспознавании

коморбидных заболеваний

Одышка— субъективно воспринимаемое ощущение затрудне-

ния дыхания или нехватки воздуха с такими объективными сим-

птомами, как:

• тахипноэ счислом дыхательных движений более 18 вминуту;

• короткие дыхательные движения;

• регистрация нарушения регулярности дыхания в виде его

неровности, спаузами или ускорениями.

286

Отличительные проявления одышки при разных синдромах

(заболеваниях)

1. Сердечная недостаточность:

• учащение дыхательных движений при физической наг-

рузке;

• усиление одышки вгоризонтальном положении инизколе-

жащей голове;

• ортопноэ— дыхание ввынужденном (сидячем) положении,

устраняющем удушье, т.е. острая нехватка вохдуха при зна-

чительном застое крови в легких (патогномоничный сим-

птом острой левосердечной недостаточности);

• удушье сопровождается шумным дыханием, возникает вне-

запно через 2–5 часов после засыпания;

• возникновение потребности встать, подойти к открытому

окну (чтобы подышать свежим воздухом) или сесть в пос-

тели;

• ночная одышка (удушье) длится около 30 минут, может со-

четаться с бронхоспастическим компонентом из-за спаз-

ма, отека слизистой оболочки мелких бронхов ибронхиол

с возникновением удлиненного выдоха, сухих свистящих

хрипов;

• сухой ночной кашель свозможным выделением густой за-

стойной слизи может быть доминирующим симптомом за-

стойной левосердечной недостаточности, возникает ночью;

• ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, дыхание Чей-

на–Стокса вмомент засыпания сочетаются срентгенологи-

ческими признаками интерстициального отека легких: от

3до 5 линий Керли, имеющих длину 0,5–3 см, расположен-

ных вкостно-диафрагмальных углах ивбоковых базальных

отделах легких на расстоянии 1 см одна от другой;

• линии Керли лучше видны справа, сочетаются с угловыми

линиями в прикорневой области, напоминающих тонкую

междолевую щель за счет накопления отечной жидкости

вмеждолевых пространствах;

• затемнение корней легких из-за отека в периваскулярной

иперибронхиальной соединительной ткани;

287

•

утолщение костальной плевры за счет ее субсерозного

отека.

Острый альвеолярный отек легких отличается:

• удушьем, нарастающим чувством сопротивления дыханию,

вынуждающим сесть исудорожно заглатывать воздух;

• бледностью, серо-цианотичным оттенком кожи, покрытой

липким холодным потом;

• шумным булькающим, клокочущим дыханием, хрипами,

слышными на расстоянии;

• откашливанием водянистой пенистой мокроты розова-

то-кровянистого цвета;

• влажными средне- и крупнопузырчатыми хрипами в лег-

ких, наличием на рентгенограмме легких симметричного

затемнения с обоих сторон, имеющего в центральном от-

деле характерный вид «бабочки»; наличием между краями

затемнения игрудными стенками свободного пространства

в3–4см;

• более длительной сохранностью рентгенологических при-

знаков отека легких всравнении склиническими проявле-

ниями.

2. Одышка, обусловленная обструктивным типом нарушения

вентиляции легких (бронхиальная астма, ХОБЛ):

• сочетание ссухим кашлем при холодной иветреной погоде;

•

затруднение и удлинение выдоха (экспираторный тип

одышки).

3. Тучность (ожирение), беременность на поздних сроках:

• одышка (определяемая как «пыхтение»), связанная сгипо-

вентиляцией нижних отделов легких, высоким стоянием ди-

афрагмы;

• уменьшение при прекращении физической нагрузки.

4. Повышение содержания углекислого газа, снижение содер-

жания кислорода вкрови, сдвиг рН вкислую сторону (мета-

болический ацидоз при кетоацидозе, уремии идругих пато-

логических состояниях), непосредственно воздействующих

на дыхательный центр; проявляется редким субъективным

ощущением одышки, но собъективно определяемым дыха-

нием Куссмауля (типичным проявлением метаболического

ацидоза).

288

5. Невротическая (психотическая) одышка, проявляющаяся

отсутствием удовлетворения от вдоха или ощущением его

неполноты, сопровождается синдромом гипервентиляции

из-за совершаемых глубоких частых вдохов сгипокапнией,

алкалозом, головокружением.

6. Анемия отличается отсутствием субъективного ощущения

одышки впокое, но протекает сее возникновением при фи-

зической нагрузке.

7. Дыхательная недостаточность центрального генеза включает:

• отсутствие субъективных проявлений одышки;

• нарушения типа дыхания с возникновением дыхания Чей-

на–Стокса, дыхания Биота;

• связь сприемом алкоголя, наркотиков, нейролептиков ипо-

ражением дыхательного центра при инсульте, энцефалите,

отеке головного мозга, опухоли.

2.3. Диагностическое значение синдромов

враспознавании сочетанной патологии

Известно, что воснове индивидуализированной терапии, включа-

ющей современные технологии истандарты, лежит диагноз, сформу-

лированный по классификационным критериям (МКБ-10) [7, 15, 17].

Избежать диагностических ошибок позволяет выявление сим-

птомов (признаков) болезни, объединение их всиндромы на основе

единого патогенеза, построение диагностической гипотезы, прове-

дение дифференциального диагноза уже на этапе первичного об-

следования [8, 15, 17].

Представленный случай из практики— сочетанная (коморбид-

ная) патология уженщины 75 лет — рассматривает возможность

постановки клинического диагноза на основе синдромов, объеди-

няемых причинно-следственными связями, что позволяет назна-

чать индивидуальное патогенетическое лечение.

Клиническое наблюдение

Поводом для консультации послужили жалобы на прогрес-

сирующее ухудшение памяти, снижение зрения, ощущение ско-

ванности в мышцах плечевого пояса, усиливающееся после пре-

289

бывания в состоянии покоя, боль в плечевых суставах, больше

выраженная справа, боль вколенных суставах после ходьбы.

Анамнез заболевания. С 58-летнего возраста стали беспоко-

ить интенсивные головные боли, чаще связанные с психоэмо-

циональным напряжением, купируемые приемом анальгетиков.

АД повышалась до 140/90 мм рт. ст., но восновном сохранялось

впределах 120/80 мм рт. ст. идаже было сниженным (в пределах

100/70ммрт.ст.).

В 64 года стала отмечать ухудшение зрения на фоне имевшей-

ся миопии средней степени тяжести, что специалистом расценено

как пресбиопия, начальные проявления катаракты. Из записей ам-

булаторной карты того периода уточнено, что при офтальмоско-

пии выявлено резкое сужение, извитость артерий, полнокровие

вен, атрофия хорионретинального слоя правого глаза.

В этом же возрасте стала беспокоить резко выраженная сла-

бость, боли в правом подреберье, в эпигастральной области, от-

рыжка содержимым желудка после приема пищи. В дуоденальном

содержимом найдены яйца opisthorchis felineus, цисты лямблий,

кристаллы билирубината холестерина. Дообследование угастро-

энтеролога позволило установить диагноз «Гастроэзофагеальная

рефлюксная болезнь II степени, хронический смешанный гастрит».

Специалистом проведено лечение описторхоза, лямблиоза, кор-

рекция мальдигестии, установленной по результатам копроско-

пии, где выявлены проявления стеатореи, амилореи, креатореи.

По результатам УЗИ печени обсуждался диагноз хронического

холецистохолангита паразитарной этиологии. В этом возрасте вы-

явлено повышение содержания холестерина в сыворотке крови.

Сохранившаяся слабость, сонливость в дневное время послужи-

ли основанием для обследования уэндокринолога, но гипотереоз

был исключен. Из-за увеличенной массы тела рекомендовано со-

блюдать диету сцелью профилактики сахарного диабета 2-го типа.

Присоединение скованности вшее, мышцах плечевого пояса,

боли вплечевых, коленных суставах, сухой кашель вутренние часы

послужили основанием для госпитализации в неврологическое

отделение клиники научно-исследовательского центра фармако-

логии, где после обследования сформулирован диагноз основного

заболевания: хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I сте-

пени, астено-депрессивный идиссомнический синдромы, синдром

вегетативной дисфункции (липотимия). Сопутствующие заболе-

вания: остеохондроз шейного отдела позвоночника С

–С

, 3-йпе-

риод, артроз унковертебральных суставов С

–С

, дугоотросчатых

290

суставов C

–

, деформирующий спондилез C

–C

, диффузный

остеопороз, синдром цервикалгии, хроническое течение. Осте-

охондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника L

–L

2-йпериод, L

–S

, 3-й период, заднеступенчатое смещение L

, де-

формирующий спондилез L

–L

, остеоартроз крестцово-подвздош-

ных сочленений, остеопороз, синдром люмбалгии, хроническое те-

чение. Остеоартроз коленных суставов 2-йстепени. Хронический

холангит описторхозной этиологии. Хронический пиелонефрит,

латентное течение. Трахеобронхит после перенесенной ОРВИ.

Из выписки истории болезни: АД 100/60 мм рт. ст.; ускорение

СОЭ— 32 мм/ч, щелочная фосфатаза 203 ЕД/л, альбумин сыворотки

крови 49 г/л, оксалаты, лейкоцитурия. В заключении УЗИ органов

брюшной полости отмечено наличие хронического холецистита,

диффузного изменения паренхимы печени, поджелудочной желе-

зы, почек. Фиброгастродуоденоскопия выявила наличие вжелудке

замазкообразной желчи, расположенной на его стенках, желеобраз-

ного конгломерата желтоватого цвета в дне дивертикула вверхней

медиальной стенке проксимального отдела нисходящей ветви ДПК.

Лечение вклинике включило щадящую диету (стол №5), при-

ем успокоительного сбора, ципрофлоксацин 0,5 2 раза 7 дней, вве-

дение галидора 2 мл в/в, мексидола 2 мл в/в, витамина В

2 мл в/м;

ингаляции с лазолваном, лечебную физкультуру, массаж головы

иворотниковой зоны.

После выписки сохранялись слабость, снижение остроты

предметного зрения, ухудшение памяти. В 71-летнем возрас-

те из-за повышения температуры тела до субфебрильных цифр

в плановом порядке госпитализирована в клинику медицинско-

го университета, но воспалительной инфильтрации, очаговых

теней в легочных тканях не определялось. Выявлен периброн-

хиальный фиброз, расширение левого желудочка, удлинение

и уплотнение аорты. Определены СОЭ 36 мм/ч, СРБ 3,3 мг/л,

что легло воснову диагноза внебольничной пневмонии вS9, 10

правого легкого. Подтвержден диагноз гипертонической болез-

ни II стадии. При суточном мониторировании систолическое

АД равнялась 123 мм рт. ст., диастолическое АД 73 мм рт. ст.,

что позволило судить одостижении целевого уровня АД.

Рекомендовано:

• щадящая диета; увеличение двигательной активности, ле-

чебная физкультура;

• триметазидина дигидрохлорид (предуктал ОД) 80 мг 1раз

вдень 2 месяца;

<<< < Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 / 5029 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf