Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 501 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Медицинское информационное агентство

Москва

2024

Т.Н. Инзель

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ

ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616-071

ББК 53.4

И63

«Медицинское информационное

агентство», 2024

ной книги не может быть воспроизведена

в какой-либо форме без письменного раз-

решения владельцев авторских прав.

ISBN 978-5-9986-0532-1

Инзель, Т.Н.

Клиническое мышление : Алгоритмы диагностики. Примеры из

практики / Т.Н. Инзель.— Москва:ООО «Издательство «Медицин-

ское информационное агент ство», 2024. — 536с.

ISBN 978-5-9986-0532-1

Книга доцента Сибирского государственного медицинского университета,

врача высшей категории Т.Н. Инзель посвящена применению врачом на практи-

ке методов клинического мышления. В первой части руководства обсуждаются

общие вопросы диагностики и поиска верного алгоритма мышления. Во второй

части говорится о диагностике сочетанной патологии, а в третьей приводятся

конкретные примеры из практики. Автор опирается на свой более чем пяти-

десятилетний опыт работы и утверждает, что главную роль впред отвращении

врачебных ошибок играет самостоятельная работа с больными, сопряженная

сцеленаправленным анализом жалоб, сбором анамнеза, полноценным физиче-

ским обследованием с одновременным проведением дифференциального диаг-

ноза уже в момент первого контакта с больным.

Для врачей всех специальностей, студентов старших курсов.

УДК 616-071

ББК 53.4

И63

Собственный более чем 50-летний опыт работы сбольными позволяет

утверждать, что главную роль впредотвращении врачебных ошибок игра-

ет самостоятельная работа с пациентами с целенаправленным анализом

жалоб, сбором анамнеза заболевания ижизни иполноценное физическое

обследование с одновременным параллельным проведением дифферен-

циального диагноза по данным клинического обследования уже вмомент

первого контакта сбольным.

В основе п рофессиональной деятельности (и это было отмечено еще

академиком И.П. Павловым) должно лежать определение этиологии и па-

тогенеза болезни, в большинстве случаев являющейся сочетанной пато-

логией, илишь потом следует начать построение рациональной терапии.

Т.Н. Инзель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АЛТ — аланиновая трансаминаза

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСТ — аспарагиновая трансаминаза

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БА — бронхиальная астма

ГГТП — гамма-глутамилтранспепетидаза

ГКС — глюкокортикостероиды

ГУС — гемолитико-уремический синдром Гассера

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудисто-

го свертывания

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДН — дыхательная недостаточность

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТШ — инфекционно-токсический шок

КМП — кардиомиопатия

КТ — компьютерная томография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛГМ — лимфогранулематоз

МКБ — мочекаменная болезнь

НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НК — недостаточность кровообращения

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОФВ — объем форсированного выдоха

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДФ — продукты деградации фибрина (фибриногена)

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПМК — пролапс митрального клапана

ПТИ — протромбиновый индекс

САД — систолическое артериальное давление

СВР — системная воспалительная реакция

СД — сахарный диабет

СИ — сердечный индекс

СКВ — системная красная волчанка

СН — сердечная недостаточность

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ТАП — тканевой активатор плазминогена

ТЗН — токсическая зернистость нейтрофилов

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УФО — ультрафиолетовое облучение

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФК — функциональный класс

ФНО — фактор некроза опухоли

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

...РАВЕН БОГУ

Medicus enim philosophus est deo aequalis.

(Врач-философ равен богу.)

Приписывается Гиппократу

В больницу поступила молодая цыганка снеясным диагнозом.

Хирург-консультант назначил обзорный снимок брюшной полости.

Рентгенолог сделал снимок и отправил пациентку в палату. Когда

пленка просохла, врачи стали рассматривать ее. В области тазобед-

ренного сустава пациентки увидели несколько очагов очень интен-

сивного затемнения. Стали строить предположения: что это такое?

Полезли вмноготомные руководства по рентгенологии ипришли

квыводу, что «здесь, возможно, какая-то опухоль».

— А убольной-то что вэтом месте?— интересуется рентгено-

лог.— Ничего там не прощупывается?

— Пойду проверю,— говорит лечащий врач (терапевт).

Приходит впалату ивидит: вобласти правого тазобедренного

сустава— большая воронка, грубый рубец, как после ожога или не-

умелой операции.

— Что здесь было?— удивляется врач.— Рана? Гнойник?

— Старая история, лет десять прошло,— отвечает цыганка.—

На Пасху залезла я на дерево, чтобы получше видеть крестный ход,

свалилась, да прямо на разбитый стакан. Началось сильное крово-

течение, рана долго не заживала. К врачу не пошла...

Врач возвращается врентгеновский кабинет.

— Как вы думаете, что унее там?— возбужденно кричит споро-

га.— Стекла! Осколки стакана!

— Теперь понятно, — говорит рентгенолог. — Осколки по-

крылись известью, поэтому так хорошо видны на снимке. Между

прочим, мы забыли, что рентген — это всего лишь вспомогатель-

ный метод обследования. Нельзя его использовать, так сказать,

абстракт но, отдельно от больного [11].

Случай списан, конечно, снатуры. Такой вот пример «ураганно-

го клинического анализа»...

А еще вбольнице был врач-акушер К., молодой, много читаю-

щий, любящий поговорить впалате спациентками. И вдруг ему на-

доело писать дневники висториях болезни! По тридцать раз вдень!

И все про одно ито же — пульс, давление, дыхание… Никто по-

том эти дневники, кажется, не читает. Если, конечно, все впоряд-

ке. Аесли не дай бог что— проверят документ от корки до корки

и,допустим, могут спросить, почему вдневнике за такое-то число

не указан пульс, «хотя аритмия, несомненно, началась уже тогда»…

…Жалоб нет, состояние удовлетворительное, кожные покровы

обычной окраски, пульс 70 ударов вминуту, ритмичный, артери-

альное давление 120/80 на обеих руках, дыхание везикулярное, хрипов

нет, сердечные тоны ясные, шумы не выслушиваются, живот мяг-

кий, безболезненный…

О, как это надоело доктору К.!

Чтобы сэкономить время (а точнее, чтобы выкроить дополни-

тельные минуты для мозговой работы), он заказал себе клише —

печать со всеми этими длинными терминами («сердцебиение»,

«предлежание», «физиологические отправления»). Надо прижать

штамп кстранице, апотом только вписать впустые строчки нуж-

ные цифры и недостающие слова, а что-то просто подчеркнуть:

шумы есть или нет, сердцебиение плода 140 или 120… Это ведь так

удобно! Аглавное быстро.

(Ни окакой компьютерной распечатке тогда еще иречи не было.)

Но старшие коллеги сказали врачу, что это непрофессиональ-

но — «подменять живое клиническое мышление примитивной

проштамповкой страниц истории болезни». «Когда пишешь ру-

кой— ты думаешь!» А уврача от писанины уже огромная мозоль на

пальце правой руки от шариковой авторучки. И совсем времени не

остается порыться вжурналах, полистать монографии, поговорить

спациентками во время обхода... [11].

***

Спору нет, мышление врача должно быть хорошо выстроен-

ным, опирающимся на самые последние научные выкладки. Меди-

цина— такая сфера деятельности человека, где надо уметь размыш-

лять иприменять свои знания на практике. Как говорили раньше,

«Жордания (или Малиновский, Лопаткин, Виноградов, Лукомский,

Вихляева, Вотчал, Потемкин, Жмакин и т.д.) тебе в помощь». То

есть «побольше читай». (Но сегодня говорят иначе: «Google тебе

впомощь»...)

Никто, наверное, не возражал бы, если бы уврача было доста-

точно времени на раздумья. Эх, если бы ситуация позволила это:

посидеть над книгами, полистать журналы, обсудить с коллегами,

поговорить еще раз спациентом... Но, однако же, чтобы не получи-

лось так, как впоэме Себастиана Бранта «Корабль дураков» (1494,

перев. Л.Пеньковского) [4], где врач «хватает лекарский томище /

иуказаний, неуч, ищет...»:

Пока вникает он, смекает —

Больной идух свой испускает!

В акушерстве, например, нередко случается так, что времени для

неспешных рассуждений нет: кровотечение, преэклампсия, асфик-

сия новорожденного, отслойка плаценты... Да ивэкстренной хи-

рургии тоже не всегда оно, время, есть, ивреаниматологии, ивра-

боте врача скорой помощи— вообще, внеотложной медицине...

Кажется, что опоздание инеточность вдиагностике— удел да-

лекого прошлого. Сегодня, если своей головой не дойдешь до исти-

ны, поможет УЗИ, КТ ипроч. А вот Ю.К. Абаев [1] считает так:

«Появление новых методов исследования и совершенствование

диагностической техники не упрощают, аусложняют мышление

врача, так как он вынужден осмыслить исвязать гораздо большее

число показателей и симптомов заболевания, что, как правило,

снижает точность иувеличивает время постановки диагноза. По-

этому справедливо суждение отом, что самый быстрый, общедо-

ступный, организационно иэкономически выигрышный путь по-

вышения врачебной квалификации лежит не столько через новые

дополнительные методы исследования, сколько через освоение

исовершенствование клинического мышления».

Федор Григорьевич Углов всвоей книге «Сердце хирурга» [14]

писал:

«...Для развития широкого кругозора иклинического мышления,

для воспитания способности быстрой ориентировки, умения со-

поставлять факты и строить убедительную теорию диагноза по-

могало чтение монографий самых различных авторов, их научных

статей. Все это всочетании снапряженной практической работой

незаметно прививало то, что называют интуицией врача. И мне

думается, что врачебная интуиция— это совокупность глубокой

эрудиции, широкого кругозора, клинического мышления синди-

видуальной способностью быстрого анализа наиболее важных

решающих фактов. Я встречал немало хорошо образованных лю-

дей, способных до деталей проанализировать явления, но не обла-

дающих даром синтеза. Они не умеют из груды фактов выделить

наиболее важные, не могут второстепенные явления оторвать от

первоочередных, иврезультате, если они врачи, из бесчисленно-

го множества симптомов различных заболеваний не всостоянии

выделить те, по которым можно поставить правильный, во всем

точный диагноз».

***

А вот еще один пример мучительного поиска врачами правиль-

ного диагноза (документальный случай). Это только факты, торо-

пливо записанные на клочке бумаги.

Итак, ночь, сельская ЦРБ. Начало 1980-х годов: УЗИ уже есть, но

не вглубинке, а«где-то там, вМоскве»... А МРТ появится вРоссии

лет через десять или позже.

17 апреля. Поступает больная 59 лет по направлению из участ-

ковой (сельской) больницы, где хирург предположил острую ки-

шечную непроходимость или левосторонний пиосальпинкс.

(С этого момента подсчитываем варианты диагноза.)

Жалобы на боль в нижних отделах живота, тошноту, рвоту,

подъем температуры до 40 ºC. В приемном покое больная осмотре-

на хирургом, «хирургической патологии не обнаружено». Пригла-

шен на консультацию гинеколог. Он тоже не находит ничего «свое-

го». Но авторитет хирурга высок (заведующий отделением!), ктому

же упациентки определяется «чувствительность» вобласти левых

придатков, асправа— «болезненное эластическое образование»...

В общем, поставлен диагноз «Острый двусторонний аднексит».

Назначена инфузионная терапия.

К утру: жалобы те же, сухость во рту. Пульс идавление впре-

делах нормы, температура тела 36,6 ºC. И все же (раз уж аднексит

острый) назначена антибактериальная терапия.

Здесь следует заметить, что убольной нет одной ноги: когда-то

продавала на вокзале фрукты прямо ввагон, кто-то взял товар, но

не заплатил. Торговка кинулась за вором ипопала под поезд. Теперь

вместо ноги культя.

И вот днем приходит хирург ипо какой-то причине оставляет та-

кую запись в истории болезни: «Меланома культи правого бедра?»

А квечеру— озноб после капельницы, температура 37,5 ºC, жи-

вот болезнен внижних отделах, но симптомов раздражения брюш-

ины нет. В 23:00 температура 38 ºC, СОЭ 40 мм/ч, адавление ипульс

впределах нормы.

На следующее утро — консультация терапевта. Острой тера-

певтической патологии он не находит, но замечает у пациентки

увеличенную и болезненную печень. «А нет ли здесь опухоли пе-

чени?» — сомневается он. Гинеколог же не может ничего толком

пропальпировать возле матки из-за выраженной боли в области

придатков. Назначается полное обследование иконсилиум.

19 апреля. Температура 37,2 ºC, АД 160/90 мм рт. ст. Положи-

тельный симптом Пастернацкого. В моче: белок 0,132 ‰, зернистые

цилиндры. В крови: повышены остаточный азот имочевина; лейко-

циты 11,5 × 10

/л, палочкоядерные нейтрофилы 21%, сегментоядер-

ные— 63%, СОЭ 60 мм/ч! Гинекологии пытаются доказать колле-

гам, что это почечная патология...

20 апреля. Ночь. Состояние тяжелое. Температура 40 ºC, пульс

112 вминуту, АД 150/90 мм рт.ст. Больная заговаривается. Глюкоза

вкрови повышена («возможно, после капельницы?»). Дежурная се-

стра вызвала врача. Пришел хирург (гинекологи всельской больнице

тогда не дежурили, их вызывали из дому) и предположил диабет...

В 12:00 — консилиум: реаниматолог, заведующий хирургиче-

ским отделением, заведующий терапевтическим отделением, гине-

кологи. Терапевт предполагает «токсическую почку», хотя... «если

много “палочек” вкрови, ищи гной!» — говорит он. В левой паховой

1 / 501 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf