Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 508 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

– хронический некротизирующий пневмонит (ане-

мия, продуктивный кашель, слабость), напоми-

нающий клинику туберкулеза;

– озена (атрофия слизистой оболочки носа, подле-

жащего костного скелета, плотные корки, непри-

ятный запах);

– риносклерома (плотные беловатые узелки, по-

крытые вязкой мокротой, на слизистой оболочке

носа, гортани, трахеи, гипоксия, истощение);

9 инфекции, вызываемые Serratia marcescens (серра-

ции, образующие красный пигмент); путь передачи

через постоянные катетеры, интубационные устрой-

ства, руки медицинского персонала вызывают:

– пневмонии;

– инфекции мочевыводящих путей;

– гнойничковые поражения кожи;

– септический артрит, эндокардит, остеомиелит

унаркоманов, вводящих препараты внутривенно;

◆ ХОБЛ (IV стадия) впериоде обострения, вызываемая En-

terobacteriaceae, Pseudomonas spp., протекает с участием

атипичных микроорганизмов, в том числе Mycoplasma

pneumonas, Chlamydia pneumonia, Legionella spp.;

◆ длительно существующие язвы нижних конечностей,

обусловленные ХВН, диабетической макроангиопатией,

атеросклерозом нижних конечностей, вызываемые:

9 грамположительной микрофлорой (Staphylococcus

aureus, Streptococcus, Enterococcus);

9 анаэробами (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococ-

cus, Peptococcus);

9 грамотрицательной микрофлорой (Klebsiella, E. coli,

Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Acine-

tobacter, Proteus), требуют бактериологического ис-

следования для выбора оптимальной антибактери-

альной терапии, в отсутствие которой развивается

ИТШ, протекающий с ДВС-синдромом (массивные

кровотечения, тромбозы), гипопротеинемией (выра-

женные отеки) идр.;

◆ эндопротезирование суставов, в частности тазобедрен-

ных, их гнойно-септическое поражение, обусловленное

S. aureus, Enterococcus spp., анаэробными неспорообразу-

ющими бактериями, грамотрицательными (энтеробак-

терии) иActinomyces israeli, сопровождается:

9 длительным упорным течением;

9 инфицированием из очагов метафизарного остеомие-

лита, абсцесса или флегмоны мягких тканей около

сустава исиновиальной оболочки;

◆ ХОБЛ в период обострения (при ОФВ

менее 50%) на

фоне:

9 сахарного диабета;

9 застойной сердечной недостаточности;

9 ХПН;

9 хронического гепатита;

9 длительного лечения ГКС;

9 повторных бронхоскопий;

9 соучастия вэтиологии ИТШ Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae, увеличения частоты H. in u-

enzae;

◆ урогенитальные гнойно-воспалительные заболевания

(наиболее часто хронический пиелонефрит, паранефрит

на фоне сахарного диабета, МКБ, гидронефроз и др.),

обусловлены: кишечной палочкой (E. coli), синегнойной

палочкой (P. aeruginosa), Enterobacter (Klebsiella) иослож-

няются уросепсисом, подострым инфекционным эндо-

кардитом, эндотоксическим шоком с присоединением

синдрома ДВС, ОПН;

◆ интраабдоминальные инфекции обусловливают E. coli,

Klebsiella spp. сприсоединением:

9 Proteus spp. (протеи), палочек, обладающих природ-

ной устойчивостью ко многим антибиотиками, гни-

лостным запахом;

9 поражения кишечника (диарея, эндотоксический

шок), вызываемого:

– Enterobacter;

– Proteus (рост указанных палочек сопровождается

гнилостным запахом);

◆ одонтогенная инфекция, вызываемая бактериями груп-

пы NАСЕК, актиномицетами и Candida albicans, коло-

низирующая полость рта с возникновением подостро

текущего эндокардита: длительная лихорадка до 38 °С,

анемия, ускорение СОЭ, возникновение СН, но без из-

менений клапанов при ЭхоЭГ; указанная грибковая ин-

фекция поражает и дыхательные пути при длительном

лечении антибиотиками.

4. Фоновая патология (состояния), влияющая на этиологию,

течение, симптомокомплекс ИТШ:

• низкий социальный уровень:

◆ недостаток питания;

◆ истощение;

◆ авитаминоз;

◆ дефицит микроэлементов;

◆ наличие хронических очагов инфекции (в частности, не-

санированная полость рта идр.);

• период новорожденности (сепсис вызывается E. coli, Proteus,

Pseudomonas, Streptococcus при внутриутробном заражении,

апосле рождения— стафилококком);

• снижение иммунитета в пожилом и старческом возрасте,

вызванное:

◆ хроническим стрессом, ингибирующим иммунные ре-

акции иувеличивающим восприимчивость кзаболева-

нию;

◆ уменьшением выработки лимфокинов, действующих как

медиаторы при взаимодействии лимфоцитов с эндоте-

лием;

◆ уменьшением выработки эстрогенов, стимулирующих

ретикуло-эндотелиальную систему, итестостерона, вли-

яющего на функцию Т-супрессоров;

◆ исчезновением тимусозависимого иммунитета;

◆ наличием факторов риска:

9 сахарного диабета II типа (на фоне ожирения, мета-

болического синдрома), гемобластозов, ДГПЖ, ново-

образований простаты, шейки матки идр.;

9 протезирования суставов;

9 учащения инвазивных диагностических вмеша-

тельств ивидов лечения;

9 использования лекарственных препаратов (нередко,

полипрагмазия);

9 наличия инфекции полости рта, гнойного отита, си-

нусита;

• частые идлительные госпитализации, высокая степень за-

ражения внутрибольничными инфекциями, вызываемыми:

◆ синегнойной палочкой (пневмония, нагноение ран);

◆ E. coli (тяжело протекающие кишечные инфекции);

◆ энтерококками, что приводит кнагноению раны уболь-

ных сожогами;

◆ клебсиеллой (с присоединением пневмонии, менингита,

кишечной инфекции);

◆ стрептококком (поражение кишечника икожи);

◆ золотистым стафилококком, обусловливающим пневмо-

нии, менингит, гнойные поражения кожи;

• хронический алкоголизм, ведущий:

◆ к снижению функций печени за счет жирового гепатоза;

◆ тканевой гипоксии, обусловленной токсическим дей-

ствием алкоголя на дыхательный центр;

◆ вторичному иммунодефициту на фоне гипергликемии,

гипоальбуминемии, истощения запасов витаминов груп-

пы В, гипокортицизма иразвития абсцесса легких, пнев-

монии, менингита, вызываемых пневмококком, клеб -

сиеллой;

• вторичные иммунодефицитные состояния, развивающиеся:

◆ при злокачественных новообразованиях;

◆ сахарном диабете;

◆ травмах;

◆ хирургических вмешательствах;

◆ хроническом стрессе, ингибирующем иммунные реакции;

◆ приеме цитостатиков;

◆ лечении глюкокортикостероидами, ингибирующими

синтез лимфокинов, вырабатываемых лимфоцитами

и являющихся медиаторами при взаимодействии лим-

фоцитов сэндотелием сосудов;

• старение, пожилой истарческий возраст, сопровождающие-

ся нарастанием заболеваний, ведущих квторичному имму-

нодефициту, в числе которых:

◆ сахарный диабет 2-го типа на фоне ожирения, метаболи-

ческого синдрома;

◆ гемобластозы (миеломная болезнь, хронический лимфо-

лейкоз);

◆ новообразования (рак предстательной железы, рак шей-

ки матки);

◆ инфекции полости рта, гнойный отит, синусит;

◆ ревматоидный артрит;

◆ оперативные вмешательства сзаменой суставов, кардио-

хирургические операции;

◆ полипрагмазия с применением антибиотиков, цитоста-

тиков, ГКС;

◆ увеличение числа инвазивных диагностических процедур:

9 катетеризация вен;

9 цистоскопии;

9 бронхоскопии;

9 биопсии мочевыводящих путей;

9 холецистэктомии;

9 стоматологические процедуры (протезирование

сприменением имплантатов);

◆ заболевания печени;

◆ патологии почек (особенно при развитии ХПН);

◆ анемии;

• нарушение иммунной реактивности, обусловленное нару-

шением различных звеньев иммунной системы (фагоцитар-

ного, Т- иВ-клеточного иммунитета, системы комплемента

идр.), служит причиной инфекций, вызванных оппортуни-

стическими (условно-патогенными) микроорганизмами;

• важно учитывать, что:

◆ анемия, лейкопения, нейтропения ведут к сепсису

(ИТШ), вызываемому E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Pro-

teus имикробной ассоциацией;

◆ хронический лимфолейкоз протекает спневмонией, ин-

фекцией мочевыводящих путей;

◆ сахарный диабет сопровождается фурункулезом, часты-

ми гнойными инфекциями мочевыводящих путей (в том

числе паранефритом);

◆ предрасположение кИТШ у пожилых, явившееся след-

ствием гнойной бронхолегочной инфекции внебольнич-

ной (госпитальной) пневмонии, обусловлено ухудшени-

ем легочной вентиляции из-за:

9 уменьшения подвижности грудной клетки;

9 сужения просвета бронхов;

9 угасания кашлевого рефлекса;

9 фиброза легких;

9 эмфиземы, служащей объективной причиной потери

четкости пневмонических очагов на рентгенограмме

легких;

• развитие ИТШ у лиц при длительной иммобилизации (пре-

бывание вхосписах, домах сестринского ухода, домах пре-

старелых) при возникновении пролежней, трофических язв,

вторичных запоров, обусловленных:

◆ колоректальным раком;

◆ воспалительными заболеваниями кишечника;

◆ анальными трещинами;

◆ парапроктитом;

◆ автономной нейропатией при сахарном диабете;

◆ ОНМК, болезнью Паркинсона;

◆ низким содержанием врационе неперевариваемой клет-

чатки;

◆ приемом большого количества лекарств, втом числе ан-

тидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов идр.

ИТШ способствует:

• задержка мочеиспускания на фоне:

◆ опухоли (травмы) спинного мозга;

◆ ОНМК;

◆ аденомы предстательной железы;

◆ нейропатии мочевого пузыря при СД идр., предводящей

к обострению хронического пиелонефрита, развитию

уросепсиса и подострого инфекционного эндокардита

улиц пожилого возраста;

• ассоциированная патология, включающая:

◆ сахарный диабет;

◆ ХОБЛ (с применением ИВЛ);

◆ ОНМК;

◆ хронический пиелонефрит; ХПН;

◆ парапроктит;

• поздняя госпитализация при развитии ДВС-синдрома

с формированием язв и эрозий в желудочно-кишечном

тракте, развитием кровотечений, сопора, комы.

Отличительные признаки проявлений ИТШ вранней стадии:

• лихорадка (часто субфебрильная) (даже при ее отсутствии

обратить внимание на лейкоцитоз, изменения в формуле

периферической крови и, главное, нейтрофилез со сдвигом

влево, появление ТЗН);

• появление заторможенности, бреда, галлюцинаций, разви-

тие комы;

• быстрое тромбирование вен (тромбофлебит глубоких вен

нижних конечностей, тромбирование игл, катетеров);

• появление микрогеморрагий на коже (в местах инъекций

ина слизистых);

• ранние проявления ДВС-синдрома;

• потеря сознания, кома;

• снижение АД;

• дебют с пневмонии (появление влажных хрипов в нижне-

базальных отделах легких) сбыстрым развитием одышки,

присоединением гипоксии (холодный цианоз);

• возникновение некротических очагов всердечной мышце,

трактуемых как признаки ишемии, некроза по данным ЭКГ

(проявление гипотонии, гипоксии, проявлений ДВС-ми-

кротромбозов);

• уменьшение количества отделяемой мочи (олигурия, ану-

рия) снарастанием уровня креатинина;

• появление (прогрессирование) желтухи снарастанием уров-

ня билирубина (более 32 мкмоль/л) ивозникновение призна-

ков печеночно-клеточной недостаточности с повышением

уровня аминотрансфераз, γ-глутаминтранспептидазы, лак-

татдегидрогеназы;

• возникновение динамической кишечной непроходимости;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• наличие:

◆ лейкоцитоза снейтрофилезом, сдвигом вформуле влево,

появление ТЗН (от 25% до 100%);

◆ появление прокальцитонина (полипептида, состоящего

из аминокислот, предшественника кальцитонина [0,5 нг/

мл при кардиогенном шоке, от 2 нг/мл до 10 нг/мл при

ИТШ]);

◆ положительная реакция на димер;

• раннее применение бактерицидных антибиотиков (подо-

бранных вначале лечения сучетом этиологии) способству-

ет улучшению общего состояния, уменьшению лейкоцитоза

исимптомокомплекса лактатацидоза, т.е. отмечаются:

◆ исчезновение тошноты, прекращение рвоты;

◆ уменьшение напряжения брюшной стенки;

◆ снижение выраженности гипервентиляции (проявляю-

щейся частым поверхностным дыханием);

◆ уменьшение других проявлений шока, являющегося как

причиной, так ипроявлением лактатацидоза (рН < 7,25,

уровень лактата более 8 ммоль/л);

• отличительные признаки ИТШ, зависящие от возраста, ко-

морбидной патологии:

◆ у лиц пожилого возраста:

9 на первом месте заторможенность, галлюцинации,

бред, кома;

9 отсутствие лихорадки (или субфебрилитет);

9 быстрое тромбирование вен, игл, катетеров;

◆ ХОБЛ (ХОБ, БА):

9 быстрое развитие дыхательной недостаточности со

снижением сатурации легких (SaO

до 90% и ниже)

втечение суток;

9 присоединение отека легких;

9 двусторонний характер воспаления легких, полисег-

ментарность пневмонии;

9 быстрое нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза, по-

явление ТЗН изначительное ускорение СОЭ;

9 сохранение АД на уровне 120–110/60 мм Hg (в тече-

ние 2–3 дней обусловленного компенсаторной реак-

цией организма на хроническую гипоксию, действи-

ем последней на сосудисто-двигательный центр);

◆ сахарный диабет:

9 появление гипергликемии, не корригируемой даже

большими дозами инсулина;

9 деструктивная пневмония с развитием гангрены

иэмпиемы плевры;

9 быстрое нарастание ХПН (появление ОПН);

9 раннее развитие лактатацидоза;

◆ хронический пиелонефрит и гипертоническая болезнь:

ИТШ следует предполагать при снижении САД ниже

110мм рт. ст. или уменьшений пульсового давления;

◆ у лиц, длительно употребляющих алкоголь, его суррогаты:

9 появление заторможенности, возможно возникнове-

ние делирия;

9 слабовыраженная СВР (повышение t до 37,2–37,5 °С,

незначительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево

выражен нерезко);

9 быстрое развитие отека головного мозга;

9 появление ибыстрое нарастание отека легких;

9 аспирационные (деструктивные) пневмонии, гангре-

на легких, эмпиема;

9 часто двусторонняя пневмония;

9 анемия;

9 быстрое нарастание печеночно-клеточной недоста-

точности (синдромы холестаза, цитолиза, повыше-

ние уровня креатинина);

• лейкоцитоз илихорадку (проявление СВР) при ИТШ следу-

ет отличать от:

◆ от лимфогранулематоза (наличие увеличенных лим-

фоузлов чаще справа на середине кивательной мышцы

иувеличение подключичных лимфоузлов, расположен-

ных под кивательной мышцей);

◆ злокачественной лимфомы (безболезненные затылоч-

ные лимфоузлы, смещаемые по отношению ккоже);

◆ ретикулосаркоматоза (лимфатические узлы более тес-

но связаны скожей иокружающими тканями из-за ин-

фильтративного роста);

◆ опухоли желудка, пищевода, толстой, прямой кишок,

рака молочной железы— увеличенный лимфоузел уме-

ста прикрепления кивательной мышцы кключице (сто-

рожевой, сигнальный, вирховский узел, первый сигнал

генерализации процесса);

◆ наличия ТЗН в 50–100% на фоне лейкоцитоза, что пато-

гномонично для ТЗН.

Наиболее часто больные сИТШ госпитализируются с диагно-

зами:

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• кома (алкогольная);

• острый психоз (делирий);

• инфаркт миокарда;

• желудочно-кишечное кровотечение (язвы, эрозии слизи-

стой желудка, кишечника, обусловленные ДВС, гипоксией).

Принимать во внимание:

а) отличительные признаки инсульта:

◆ внезапное развитие слабости вруке и/или вноге содной

стороны, онемение конечностей, половины лица иего

асимметрия; нарушение речи; нарушение зрения;

◆ невозможность удерживания на весу обеих рук (одна из

них непроизвольно опускается);

◆ невнятность речи, неспособность выговорить полно-

стью свое имя, отчество, фамилию, адрес проживания;

б) отличительные признаки отравления алкоголем (его сурро-

гатом):

◆ делирий, галлюцинации, абстинентный психоз;

◆ менингеальный синдром;

◆ судороги, гиперкинез;

◆ кома, проявляющаяся:

9 развитием птоза;

9 плавающими движениями глазных яблок;

9 сужением зрачков;

9 исчезновением корнеальных рефлексов;

9 положительным симптомом Бабинского;

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 508 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf