Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 5011 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

101

◆ рвота, вздутие живота, сухой язык при отсутствии на-

пряжения мышц брюшной стенки;

◆ патогномонично:

9 участие живота вакте дыхания (или его незначитель-

ное щажение из-за болезненности при пальпации);

9 несоответствие между интенсивностью боли и от-

сутствием мышечного напряжения;

◆ задержка стула игазов (диарея лишь в10% всех случаев);

◆ примесь крови вкале не является ведущим симптомом,

но возможны:

9 алая кровь (закупорка нижней брыжеечной арте-

рии);

9 дегтеобразный стул (поражение верхней брыжееч-

ной артерии);

◆ исчезновение кишечных шумов, вздутие живота ипаль-

паторное выявление увеличенного отдела кишечника,

пропитанного кровью на фоне утолщенной брыжей-

ки— положительный синдром Мандера (описываемый

как «опухоль снеясными контурами»);

◆ обзорная рентгенография органов брюшной полости

выявляет:

9 наличие жидкости сгоризонтальным уровнем вар-

ках, располагающихся на одном уровне;

9 перемещение раздутых петель кишечника в выше-

расположенные отделы живота при изменении поло-

жения тела;

◆ тромбоз вен тонкого кишечника осложняет:

9 травму кишечника (при проникающем ранении жи-

вота, его повреждении во время операции);

9 состояние гиперкоагуляции, обусловленное полици-

темией, тромбоцитозом идругими факторами;

9 ХСН II–III степени;

9 нагноительные заболевания органов брюшной поло-

сти, осложненные перитонитом;

9 механическая кишечная непроходимость при заво-

роте петель кишечника (часто при наличии мегако-

лона, долихосигмы) испаечной болезни;

102

9 возникает боль нерезкого характера, но постепен-

но усиливающаяся иимеющая четкую локализацию

вэпигастральной области ивобласти пупка;

9 диарея, метеоризм;

9 сухой язык, свидетельствующий оперитоните;

б) отличительные признаки эндотоксического шока, обуслов-

ленного условно-патогенной микрофлорой кишечника (дис-

биозом, дисбактериозом):

◆ чаще улиц пожилого возраста:

9 при операциях на органах желудочно-кишечного

тракта;

9 приеме (введении) антибиотиков;

9 заболеваниях толстого кишечника (хронический эн-

терит, колит, дивертикулярная болезнь идр.);

◆ микрофлора, заселившая тонкий кишечник, включает:

9 кишечную палочку с гемолитическими свойствами,

являющуюся основной причиной эндотоксемии;

9 протей, обусловливающий быстрое распространение

некроза по клетчатке ифасциями;

9 бактероиды (неспороносные анаэробы), обусловли-

вающие возникновение синдрома ДВС;

9 кандиды, обусловливающие возможное микроабсце-

дирование ивходящие вассоциацию, включающую

стафилококк, протей, лактозонегативные эшерихии

иэнтерококки;

◆ указанная аутоинфекция вызывает ИТШ, осложня ющий:

9 оперативные вмешательства;

9 пищевые токсикоинфекции;

9 инфекционно-токсический энтерит удетей на фоне

хронических энтеритов изаболеваний толстого ки-

шечника;

9 другие проявления ИТШ, вчастности асептический

панкреонекроз, острую надпочечниковую недоста-

точность, протекающие снеукротимой рвотой, элек-

тролитными расстройствами, гиповолемией, атакже

гипотонией, гиперазотемией, гипопротеинемией;

◆ учитывать, что дисбиоз проявляется:

103

9 учащением стула;

9 появлением вкале примеси гноя, слизи;

9 зловонным стулом, вызванным гнилостной микро-

флорой;

9 возможным геморрагическим колитом, обусловлен-

ным Klebsiella oxytoca (после лечения антибиотиками

пенициллинового ряда);

в) отличительные признаки антибиотик-ассоциированной

диареи, вызванной клостридиями (C. di cile, псевдомем-

бранный энтероколит, холероподобный синдром):

◆ фоновая патология:

9 наиболее часто проявляется в практике хирургов,

урологов, гинекологов при лечении сложных заболе-

ваний, требующих проведения оперативных вмеша-

тельств с применением антибактериальной терапии,

втом числе:

– ампициллина (5–10%);

– амоксициллина клавуната (10–25%);

– цефепима (15–20%);

– реже цефалоспоринов, фторхинолонов, макроли-

дов, тетрациклина;

9 инфекция, вызванная C. di cile, является внутри-

больничной, так как указанный возбудитель локали-

зован впалатах, на руках медперсонала, ручках две-

рей, больничной мебели;

◆ проявления:

9 боль вживоте схваткообразного характера, часто ин-

тенсивная;

дебют с трех и более эпизодов неоформленного стула,

но затем частота дефекации увеличивается до 15–30 раз;

9 кал жидкий, зловонный, содержащий слизь, гной,

кровь (с выделением клостридийного токсина);

9 тошнота, рвота, обезвоживание;

9 метеоризм, асцит без признаков перитонита;

9 высокая температура (40 °С ивыше), лихорадка, лей-

коцитоз более 15 × 109/л;

9 нарастание гипоальбуминемии, появление отеков;

◆ осложнения:

104

9 токсический мегаколон;

9 перфорация толстого кишечника;

9 ИТШ, быстрое развитие ОПН;

9 высокая летальность (от 10 до 55%);

◆ фиброколоноскопия (ректоскопия) выявляет желтова-

тые бляшки, выступающие впросвет кишки, состоящие

из фибрина иклеточных остатков;

◆ некроз, изъязвление эпителия, образование псевдомем-

бран, выявляемые при морфологическом исследовании

слизистой оболочки кишечника;

◆ фибрин, нейтрофилы, содержащиеся в асцитической

жидкости.

Отличительные признаки ДВС-синдрома при ИТШ (сино-

нимы: коагулопатия потребления, синдром дефибрирования,

синдром внутрисосудистого свертывания с вторичным фибри-

нолизом, тромбогеморрагическое нарушение потребления), воз-

никающие в100% случаев:

• наиболее часто возникают при инфекциях, вызванных:

◆ грамотрицательной микрофлорой;

◆ эндотоксинами;

◆ стафилококком;

◆ менингококком;

◆ вирусами гриппа игерпеса;

◆ риккетсиями;

• развитие обширного повреждения эндотелия иобнажение

коллагена всубэндотелиальной зоне обусловливают:

◆ избыточное образование тромбина, ведущего:

9 к выделению тромбомодулина эндотелиальными клет-

ками;

9 образованию растворимых комплексов фибрин–

фибриноген с микротромбозом микроциркулятор-

ного русла;

◆ стимуляцию тромбоцитов с образованием тромбоци-

тарных микроагрегатов и последующей тромбоцитопе-

нией потребления;

◆ активацию макрофагов;

105

◆ снижение синтеза тканевого активатора плазминогена

(ТАП) сусилением ристоцетин-индуцированной агрега-

ции тромбоцитов;

◆ истощение фибринолиза (истощение фибринолитиче-

ской системы), включающее:

9 дефицит или молекулярные аномалии плазминогена;

9 дефицит его тканевого активатора (ТАП);

9 избыток вкрови главного ингибитора плазминогена

(α

-антиплазмина);

• учитывать, что повышение прокоагулянтных свойств эн-

дотелия обусловлено ключевым медиатором воспаления—

фактором некроза опухоли (ФНО);

• возникновение кровоточивости обусловлено:

◆ тромбининдуцированной тромбоцитопенией потреб-

ления;

◆ истощением I, II, V, VIII факторов;

◆ фибринолизом;

• остропротекающий ДВС-синдром проявляется:

◆ поражением ЦНС ввиде:

9 кратковременного периода возбуждения;

9 спутанности сознания;

9 загруженности;

9 появления бреда;

9 развития комы;

9 возникновения очаговой симптоматики;

◆ затяжным коллапсом, обусловленным поражением ги-

пофиза инадпочечников, протекающим:

9 с выраженной гипотонией (в половине случаев);

9 рвотой идиареей;

9 обезвоживанием иэлектролитными расстройствами;

◆ инфарктом легких и острым респираторным дис-

тресс-синдромом взрослых, приводящими кнарушению

показателей оксигенации;

◆ ОПН, вчастности ее самой тяжелой формой— корти-

кальным некрозом, ведущим колигурии ипрогрессиру-

ющему росту показателей креатинина;

◆ ишемическим гепатитом сростом показателей холестаза

ицитолиза;

106

◆ нарастающим внутрисосудистым гемолизом эритроци-

тов, выявляемым:

9 по бледной желтушности склер икожи;

9 повышению непрямого билирубина;

9 гемоглобинурии;

9 анемии сретикулоцитозом;

9 фрагментированным эритроцитам, их обломкам

с появлением дефектных форм, имеющих зубчатые

края, изъеденность, выпячивания;

◆ возникновением особо опасных для жизни сочетаний,

таких как:

9 шоковое легкое иОПН;

9 печеночная и почечная недостаточность (гепаторе-

нальный синдром);

9 гемолитико-уремический синдром Гассера (ГУС);

• геморрагический синдром (частое, но не обязательное про-

явление ДВС-синдрома) проявляется:

◆ экхимозами вокруг мест инъекций ивместах пальпации;

◆ гематомами, возможными кровоизлияниями вголовной

мозг;

◆ кровотечениями (из десен, носовыми, маточными);

◆ гематурией;

◆ глубокими сплошными геморрагическими пропитыва-

ниями слизистой оболочки желудка иДПК;

◆ острыми эрозиями с повторными профузными крово-

течениями, снижающими гематокрит ниже 15–17% (ука-

занные изменения слизистой желудка и ДПК, выявля-

емые при ФГДС, патогномоничны для ДВС-синдрома,

обусловленного ИТШ);

◆ эрозиями, язвами кишечника, осложняющимися кро-

вотечением, сочетающимися сего парезом, отторжени-

ем ворсин, массивным аутолизом слизистой оболочки;

• скрининговые тесты диагностики:

◆ положительный результат определения D-димера, сви-

детельствующий об активации тромбина и плазмина,

свертывающей системы крови;

◆ определение продуктов деградации фибрина или фи-

бриногена (ПДФ); увеличение более 20 мкГ/мл приводит

кразвитию острого инфаркта миокарда;

107

•     (  

   /    -

 ) :

    ,  ,

    -

;

    ,  :

9   ;

9    ( 47%);

9   ;

   , :

9  (  600×10/);

9  ,  -

    ;

9     -

  ;

9  Hb   160 /,  -

 5×10/;

9 ,  4 / , , 50–60 /;

 ,    -

   

(),   () -

 III,       S -

    , -

 ;

•  ,    -

   -;

•   ()   

 :

  ;

   ;

  (   -

);

   ;

  Va-    -

 ,    V ;

  ;

108

◆ чрезмерной активации фактора VII, распознаваемому

по значительному укорочению протромбинового време-

ни— предвестнику острой коронарной недостаточности

инаступления внезапной коронарной смерти.

Отличительные признаки метаболической дисфункции

приИТШ:

• включают:

◆ рН ≤ 7,3;

◆ дефицит оснований ≥ 5,0 мэкв/л;

◆ лактат плазмы, увеличивающийся в1,5 раза выше нормы;

◆ лактат-ацидоз, обусловленный тканевой гипоксией, соу-

частие вгенезе которой принимает:

9 эндоксемия;

9 гиповолемия;

9 прогрессирующая печеночная и почечная недоста-

точность;

9 прогрессирующий лейкоцитоз на фоне:

– сахарного диабета впериоде декомпенсации;

– передозировки бигуанидов, салицилатов;

– злокачественных опухолей;

– инфекционных заболеваний;

– отравлений окисью углерода иметанолом;

– парентерального питания с использованием

фруктозы, сорбитола, ксилита;

• проявляются:

◆ нарастанием тошноты, рвоты;

◆ болью вживоте инапряжением брюшной стенки;

◆ поверхностным, частым дыханием (гипервентиляцией);

◆ беспокойством, переходящим вкому;

• появление гипергликемии, переходящей вгипогликемию;

• появление СРБ, повышение серомукоидов;

• прогрессирующая гипопротеинемия, диспротеинемия.

Особенности СВР при ИТШ:

• ремиттирующая лихорадка (колебания между утренней

ивечерней температурой составляют не менее 2°, аутрен-

няя температура до нормы не доходит);

109

• интермиттирующая лихорадка (увеличение разницы между

утренней ивечерней температурой; утренняя температура

ниже 37°С);

• озноб (мышечная дрожь);

• ощущение зябкости;

• гипотермия, обусловленная:

◆ нарушениями терморегуляции;

◆ тяжелыми нарушениями микроциркуляции;

• высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, вплоть до миелоци-

тов, включающий:

◆ увеличение нейтрофильных и палочкоядерных лейко-

цитов;

◆ токсические морфологические изменения:

9 токсическая зернистость нейтрофилов (ТЗН в 25–

100%);

9 базофильные тельца Князькова–Деле вцитоплазме;

9 пикнотичность ядер;

• лейкопения (нейтропения) обусловлена:

◆ истощением миелоидного ростка;

◆ повышенным краевым стоянием (маргинацией) грану-

лоцитов;

◆ недостаточностью костного мозга при миелофтизе, ап-

ластической анемии;

◆ мегалобластной анемией (при дефиците витамина В

ифолиевой кислоты);

◆ гиперспленизмом, нередко проявлением цирроза печени;

◆ острым лейкозом;

◆ проведенной химиотерапией;

◆ приемом антибиотиков, антитиреоидных, психотроп-

ных препаратов;

◆ болезнью Фелти;

◆ милиарным туберкулезом селезенки;

◆ инфекциями, включающими брюшной тиф, паратиф,

бруцеллез, лихорадку денге, корь, краснуху, грипп;

◆ ВИЧ-инфекцией;

• ИТШ на фоне лейкопении (нейтропении) рано приводит

кполиорганной недостаточности;

110

• гиперлейкоцитоз, сочетающийся снейтрофилезом, сдвигом

влево ипроявлением:

◆ ТЗН (появление вцитоплазме множества темных азуро-

фильных гранул смукополисахаридами);

◆ телец Деле (светло-синих глыбок различного размера

иформы, представляющих РНК из фрагментов шерохо-

ватого эндоплазматического ретикулума);

◆ цитоплазматических вакуолей, типичных для ИТШ,

выз ванного стафилококком, эшерихиями и микробами

клебсиеллы, энтеробактерий и серрации;

• лейкопения, ядра вформе кольца— свидетельство тяжелого

алкоголизма, сопровождающегося дефицитом фолатов;

• СВР, протекающая при отсутствии нейтрофильного лейко-

цитоза, типична:

◆ для дифтероидов;

◆ β-гемолитического стрептококка;

◆ Acinetobacter lwo i, Pseudomonas aeruginosa;

• псевдомонадный сепсис протекает слейкопенией;

• ускорение СОЭ (обусловленное повышением содержания

фибриногена, глобулинов при снижении альбуминов); не-

редко всочетании санемией;

• учитывать, что значительное ускорение СОЭ сопровождает:

◆ локальные гнойные процессы;

◆ сепсис бактериального происхождения;

◆ лептоспироз;

◆ опухоли (гемобластозы), втом числе:

9 лимфогранулематоз, распознаваемый по увеличению

лимфатических узлов под кивательными мышцами

илимфоузлу справа вобласти шеи;

9 злокачественную лимфому (безболезненные лимфо-

узлы взатылочной области, смещаемые по отноше-

нию ккоже);

9 ретикулосаркоматоз (узлы из-за их инфильтративно-

го роста имеют более тесную связь скожей иокружа-

ющими тканями);

• учитывать, что опухоль, протекающую слейкоцитозом, уско-

рением СОЭ, анемией, следует заподозрить при наличии:

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 5011 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf