Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

191

вверх (феномен мечевидного отростка, симптом Ляховиц-

кого);

• усиление болезненности в точке Кера при глубоком вдохе

(симптом Мерфи);

• иррадиация боли из правого подреберья в плечо, область

лопаточного угла ипаравертебральные точки VIII–IX груд-

ных позвонков (зоны Захарьина–Геда);

• усиление горького вкуса во рту, отрыжка воздухом, желчью,

тошнота, вздутие, урчание вживоте;

• присоединение кожного зуда при развитии механической

желтухи (синдрома холестаза, выявляемого по увеличению

показателей щелочной фосфатазы, особенно при закупорке

камнем наиболее узкой части общего желчного протока).

Следует учитывать высокий риск образования камней:

• холестериновых:

◆ у молодых женщин, страдающих ожирением иимеющих

группы крови О(I), A(II);

◆ при семейной гиперлипопротеинемии, гипертриглице-

ренемии исниженной растворимости холестерина впу-

зырной желчи;

◆ при метаболическом синдроме, ожирении, сахарном диа-

бете 2-го типа;

◆ при кистозном фиброзе поджелудочной железы, недо-

статочности ее внешнесекреторной функции, обусло-

вливающей нарушение всасывания желчных кислот

иформирование холестериновых камней;

◆ после резекции тонкого кишечника, при болезни Крона

снарушением энтерогепатогенной циркуляции желчных

кислот иформированием камней вжелчном пузыре;

• пигментных, чаще врезультате гемолитической анемии, со-

провождающей кардиохирургические вмешательства (заме-

на аортального клапана идр.).

Обратить внимание на:

• высокий риск развития острого инфаркта миокарда при хо-

лелитиазе;

• развитие перфорации желчного пузыря илокального пери-

тонита при остром деструктивном холецистите иЖКБ, обу-

словленного пролежнем встенке пузыря от крупного камня;

192

• расплавление гноем стенки желчного пузыря;

• возможное попадание желчных камней через свищи вДПК,

развитие тонкокишечной непроходимости;

• развитие перитонита, обусловленного попаданием инфи-

цированной желчи через глубокие ходы Люшке, инфици-

рование внутрипеченочных желчных протоков сразвитием

сепсиса, инфекционно-тонсического шока, с нарастанием

желтухи, острой почечной недостаточности, гипотонии.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита:

• анатомические особенности расположения поджелудочной

железы взабрюшинном пространстве на задней брюшной

стенке на уровне I иII поясничных позвонков дают возмож-

ность ее проецирования на переднюю брюшную стенку по

средней линии тела выше пупка;

• главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток)

проникает встенку ДПК, сливается сконечной частью об-

щего желчного протока, что способствует переходу воспале-

ния из желчного пузыря ижелчевыводящих путей на ткань

поджелудочной железы;

• воспаление поджелудочной железы распространяется через

сумку сальника по брыжейке до поперчной ободочной киш-

ки и, поражая хвостовую часть железы, переходит на левый

изгиб ободочной кишки.

Острый панкреатит развивается при:

• алкоголизации, особенно при употреблении значительного

объема жирной, острой пищи;

• повреждении ткани поджелудочной железы сактивацией трип-

синогена, его превращением вактивный трипсин, нарушением

целостности ткани железы и ее кровоснабжения, тромбозами,

кровоизлияниями ипроникновением инфекции.

Развитие острого панкреатита также провоцируется:

• травмой поджелудочной железы при ударе вживот, автомо-

бильной аварии, падении;

• травмой печени;

• спленэктомией, перевязкой селезеночной артерии спосле-

дующим некрозом поджелудочной железы;

• гастрэктомией, операцией на ДПК, желчном пузыре, желч-

ных протоках;

193

• обострением хронического холецистита (в 40% случаев);

• хроническим холангитом, втом числе паразитарным;

• хроническим дуоденитом спроникновением инфекции по

лимфатическим путям икровеносным сосудам;

• закупоркой общего желчного протока камнем, спазмом про-

тока сзатеканием желчи и ее проникновением вподжелу-

дочную железу;

• поражением поджелудочной железы при инфаркте миокар-

да, тромбозе верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболии,

вызванной инфекционным эндокардитом левых отделов

сердца, мерцательной аритмией, стенозом митрального от-

верстия, протезированием клапанов;

• развитием крайне тяжело протекающего геморрагического

панкреатита при сдавлении чревной артерии опухолью ки-

шечника, тромбозе всистеме мезентериальной артерии при

узелковом периартериите;

• перееданием, ведущим кобильному выделению ферментов

поджелудочной железы, зиянию фатерова соска изабрасы-

ванию содержимого ДПК впротоки поджелудочной железы;

• ожирением, сахарным диабетом 2-го типа.

Инфекция, проникающая в протоки поджелудочной железы,

дополнительно поступает из пенетрирующих язв желудка, ДПК,

малого сальника, селезенки, почек, поперечной ободочной кишки.

Панкреатит осложняет течение скарлатины, оспы, дифтерии, ин-

фекционного паротита, вирусного гепатита В, паратифа.

Развитие гнойного панкреатита, являющегося самостоятельным

заболеванием, связано спереходом воспаления ссоседних органов,

проникновением инфекции лимфогенным или гематогенным пу-

тем сисходом врубцовую деформацию поджелудочной железы.

Симптомокомплекс острого панкреатита:

• внезапное появление очень сильной, быстронарастающей

боли вэпигастральной области сиррадиацией влевое под-

реберье, область спины; вынуждающей постоянно менять

положение впостели (патогномоничный симптом);

• обратить внимание на усиление боли при глубокой пальпа-

ции внадчревной области, что типично для острого панк-

реатита, ауменьшение боли вуказанной области вмомент

194

пальпации является проявлением острого заднедиафраг-

мального инфаркта миокарда (симптом Джанелидзе);

• болезненность в точке, располагающейся выше пупка на

6см инаходящейся на линии, соединяющей пупок сверши-

ной левой подмышечной впадины (симптом Губергрица 2);

• болезненность втакой же по локализации точке, но распо-

ложенной на линии, соединяющей пупок с вершиной пра-

вой подмышечной впадины (симптом Дежардена);

• пальпаторно определяется поперечно располагающаяся болез-

ненная припухлость в надчревной области (симптом Керте 2);

• исчезновение пульсации брюшной аорты, определяемой

выше пупка (патогномоничный симптом Воскресенского);

• нарастающий цианоз кожи живота (симптом Грея–Тернера);

• напряжение (резистентность) брюшной стенки вместе про-

екции поджелудочной железы, расположенной на 3–4 см

выше пупка (симптом Керте 3);

• болезненность вобласти левого реберно-позвоночного угла

(симптом Мейо–Робсона 1), сочетающийся с болезненно-

стью, гиперэстезией вобласти VIII–IIX грудных позвонков

(в зонах Захарьина–Геда);

• болезненность, выявляемая пальпацией вместе пересечения

XII ребра с прямой мышцей спины слева, свидетельствую-

щая опоражении хвоста поджелудочной железы (симптом

Мейо–Робсона 2);

• болезненность в точке Мейо–Робсона, расположенной на

границе наружной исредней трети линии, идущей от пупка

до середины левой реберной дуги;

• болезненность при проведении толчкообразного надавли-

вания на брюшную стенку внаправлении снизу вверх испе-

реди назад ладонью врача, поставленной поперек живота,

ниже ичуть левее пупка (симптом Чухриенко);

•

болезненность взоне Шоффара, расположенной между средин-

ной, горизонтальной (на 6 см выше пупка) линиями ибиссек-

трисой прямого угла, идущей от пупка кправой реберной дуге;

Боль при остром панкреатите иррадиирует:

• в правое подреберье и правую подвздошную область при

воспаления головки поджелудочной железы;

195

• в левую лопатку илевый реберно-позвоночный угол (сим-

птом Кача, симптом Мейо–Робсона);

• иррадиация боли влевое плечо (симптом Березовского).

Хронически текущий панкреатит в фазе обострения под-

тверждается наличием мелких аневризм вобласти живота, на спи-

не, груди (симптом красных капелек, симптом Тужилина).

Одновременно возникает:

• неукротимая рвота, повышение температуры тела до 38 °С;

• вздутие поперечной ободочной кишки при переходе вос-

паления иотека поджелудочной железы на основание бры-

жейки.

Развитие панкреонекроза (острого геморрагического панкреа-

тита, синдром Фитце):

• острая боль внадчревной области, иррадиирующей вспину;

• вздутие верхней половины живота;

• тошнота, рвота, лихорадка;

• повышение содержания амилазы вкрови;

• появление диастазы вмоче;

• глюкозурия;

• гипогликемия;

• гипербилирубинемия;

• ткань поджелудочной железы превращается в бесформен-

ную темную массу снарушением строения паренхимы желе-

зы свыпотом вбрюшную полость геморрагической жидко-

сти ипоявлением мелких плоских желтоватого цвета пятен,

обусловленных действием ферментов поджелудочной желе-

зы на нейтральные жиры тканей брюшной полости, расщеп-

ляющихся на глицерин, желчные кислоты исоединяющихся

с кальцием (патогномоничный морфологический признак

острого панкреонекроза);

• нарастание бледности, цианоза губ, сухость языка, учаще-

ние пульса до 120–140 вминуту, снижение АД;

• возможное уменьшение боли, являющееся неблагоприят-

ным симптомом. Это сочетается с:

◆ появлением лимонного оттенка кожи и желтушности

кожи вобласти пупка (симптом Куллена);

◆ присоединением желтушности вбоковых отделах живо-

та (симптом Тернера);

196

◆ резко выраженным цианозом вобласти пупка из-за рас-

стройства кровообращения вкруглой печеночной связ-

ке идругих отделах брюшной полости (симптом Грюн-

вальда);

• притупление впологих отделах живота, вызванное геморра-

гическим экссудатом вбрюшной полости;

• развитие панкреатического перитонита:

◆ начальное развитие впределах капсулы поджелудочной

железы;

◆ жировой некроз вбольшом сальнике ибрыжейке ввиде

очагов;

◆ развитие позадибрюшинной флегмоны.

Нужно принять во внимание, что учет всех вышеизложенных

клинических проявлений острого панкреатита основан на следую-

щих обстоятельствах:

• невозможность пальпации железы из-за ее расположения

на задней стенке брюшной полости, ее прекрытия желудком

ипоперечной ободочной кишкой, аее левых отделов— XI

иXII ребрами;

• повышение уровня амилазы крови возможно при таких

внепанкреатических причинах, как перфоративная язва, за-

ворот петель кишечника, острый холецистит, внематочная

беременность, тромбоз мезентериальных сосудов, инфекци-

онный паротит, рак легких, опийная наркомания;

• малая информативность УЗИ.

Дифференциальный диагноз острой кишечной непроходи-

мости

Симптомокомплекс включает:

• возникновение боли в животе и в проекции солнечного

сплетения, носит рефлекторный характер;

• вздутие живота, переполненного содержимым кишечника

игазами;

• видимая на глаз перистальтика кишечных петель (симптом

Шланге);

• прекращение отхождения кала игазов;

• притупление перкуторного звука впологих отделах живота,

обусловленное серозным или серозно-геморрагическим вы-

потом (симптом Гангольфа 2);

197

• выслушивание сердечных тонов на брюшной стенке (сим-

птом Бейли 1);

• появление пальпируемого образования тестоватой конси-

стенции, вызванное отеком петли кишечника при парали-

тической кишечной непроходимости при тромбоэмболии

(тромбозе), чаще всистеме верхней брыжеечной артерии;

• раннее присоединение перитонита, вызвающего проникно-

вение кишечной микрофлоры вбрюшную полость, распад

застойного кишечного содержимого иусиление боли вжи-

воте при покашливании (кашлевой симптом).

Отличительные признаки инвагинации петель кишечника:

• факторы риска:

◆ нарушение моторики кишечника, проявляющееся запо-

рами или поносами (чаще удетей);

◆ осложнение аппендицита, туберкулеза кишечника, ди-

зентерии, брюшного тифа;

◆ возникновение после операции на органах брюшной по-

лости, ушибах, после внедрения инородных тел;

◆ осложнение стриктур, полипов, глистных инвазий, ди-

вертикулярной болезни;

• наиболее часто инвагинация возникает в области поперч-

ной ободочной кишки;

• частое заболевание детей первого года жизни, обусловлен-

ное большой подвижностью брыжейки слепой кишки сраз-

витием инвагинации до заднего прохода кишечника;

• разновидности инвагинации:

◆ двойная, тройная водной кишечной петле;

◆ реже множественная на протяжении всего кишечника;

◆ антиперистальтическая;

• симптомокомплекс инвагинации удетей:

◆ непрерывный плач икрик;

◆ рвота съеденной пищей спримесью желчи;

◆ расслабление анального сфинктера;

◆ пальпация через пустую прямую кишку болезненного

подвижного образования, представляющего собою ин-

вагинат;

◆ резкое напряжение мышц передней брюшной стенки

при пальпации (симптом Дюрана);

198

• внезапное появление острой боли вживоте вмомент инва-

гинации, носит волнообразный характер;

• локализация боли в пупочной области при инвагинации

тонкого кишечника;

• возможно ущемление петель тонкого кишечника вретроце-

кальном пространстве (грыжа Рея);

• боль, тенезмы и пальпация колбасовидного образования

при инвагинации петель толстой кишки (симптом Руша);

• пальпация инвагината ввиде болезненного, тестоватой кон-

систенции колбасовидного или шаровидного образования

впупочной области (тонкокишечный инвагинат), вобласти

восходящей кишки (илеоцекальный инвагинат) при отсут-

ствии пальпаторно определяемой слепой кишки при илео-

цекальной форме инвагинации (симптом Дансе);

• вздутие живота, определяемого выше места инвагинации;

• частый жидкий стул спримесью крови ислизи при частич-

ной инвагинации;

• прекращение отделения газов икала при обтурации кишеч-

ника инвагинатом;

• появление волн перистальтики кишечника перед инвагина-

том улиц пожилого возраста астенического телосложения;

• важно учитывать возможность сочетания узлообразования

иинвагинации;

• присоединение гангрены петель кишечника при ущемлении,

перекручивании, перегибе сосудов брыжейки, вызванной

нарушением артериального кровообращения иблокадой ве-

нозного оттока сотеком кишечной стенки;

• перитонит удетей младшего возраста отличается:

◆ быстрым появлением инфекционно-токсического шока

сразвитием лихорадки, уменьшением диуреза, возник-

новением одышки;

◆ отсутствием участия передней брюшной стенки в акте

дыхания (симптом Уинтера1);

◆ резким напряжением передней брюшной стенки ипод-

тягиванием яичек кпаховым складкам, вызванным со-

кращением m. cremaster (симптом Тренделенбурга 2);

• появление свободной жидкости вбрюшной полости.

199

Отличительный симптомокомплекс заворота желудка ики-

шечника:

• заворот желудка:

◆ остро возникшая боль вживоте стошнотой, жаждой, но

рвота отсутствует;

◆ срыгивание пищи, невозможность проглатывания пи-

щевого комка;

◆ значительное увеличение размеров желудка, определя-

емого по его нижней границе, находящейся на уровне

пупка иниже (в норме нижняя граница желудка распо-

ложена выше пупка на 1–3 см);

◆ присоединение пареза кишечника;

◆ отсутствие прохождения вжелудок бариевой взвеси при

проведении рентгеноскопии;

• заворот тонкого кишечника:

◆ наиболее часто развивается умужчин пожилого возраста;

◆ возникновение интенсивной схваткообразной боли

в животе, сочетающейся с усиленной перистальтикой

кишечника, впервые 4–6 ч после заворота кишечника;

◆ метеоризм, определяемый по тимпаническому перку-

торному звуку;

◆ появление жидкости (экссудата) впологих отделах жи-

вота и рентгенологически определяемых в тонком ки-

шечнике множественных чаш Клойбера сгоризонталь-

ным уровнем;

◆ отхождение газа, наличие стула сохраняется при высо-

ком уровне непроходимости тонкого кишечника;

◆ ампула прямой кишки расширена (симптом Обуховской

больницы);

◆ болезненность, определяемая пальпацией вокруг пуп-

ка иособенно резко выраженная ниже его на 3–4 см по

средней линии живота (симптом Тевенера);

• перегиб Лейна (осложнение болезни Крона): непроходи-

мость кишечника, вызванная плотными тяжами, фиксирую-

щими терминальный отдел тонкой кишки кзадней брюш-

ной стенке вобласти безымянной линии таза;

• заворот слепой кишки отличается:

200

◆ возникновением интенсивных непрекращающихся бо-

лей вправой подвздошной области;

◆ невозможностью пальпации слепой кишки («ощущение

пустоты», симптом Шимана);

◆ резкой болезненностью вподвздошной области справа;

◆ отхождением газов иналичием стула;

◆ присоединением повторной рвоты, равномерного взду-

тия живота, усиленной перистальтики кишечника, со-

четающихся с резким напряжением и болезненностью

мышц вподвздошной области, пустой прямой кишкой

при завороте вокруг брыжеечной оси слепой кишки;

◆ симптомокомплекс, включающий симптом тонкокишеч-

ной непроходимости, заворота восходящей ислепой пе-

тель кишечника, подтверждает заворот илеоцекального

угла;

• заворот сигмовидной кишки отличается:

◆ интенсивной болью схваткообразного характера впод-

вздошной области слева;

◆ повторной рвотой, сухим языком;

◆ задержкой стула игазов;

◆ асимметричным вздутием живота (симптом Багра 2);

◆ пальпаторно определяемыми двумя раздутыми петлями

сигмовидной кишки, которые располагаются параллель-

но (симптом Валя);

◆ появлением шума плеска во вздутой кишке (симптом

Склярова);

◆ металлической звучностью, определяемой аускультатив-

но (симптом Кивуля);

◆ резким расширение прямой кишки при пальпации;

◆ быстрым вытеканием жидкости при попытке сделать

очистительную клизму (можно ввести не более 500–

800мл воды);

• отличительные признаки заворота поперечной ободочной

кишки:

◆ возникновение болей сильного характера над областью

пупка;

◆ болезненность при пальпации илокальное вздутие по-

перечной ободочной кишки;

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 5020 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf