Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 5012 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

111

◆ вирховского (сторожевого, сигнального) лимфоузла,

расположенного у места прикрепления кивательной

мышцы кключице при генерализации опухолей желуд-

ка, пищевода, толстой ипрямой кишок, при раке молоч-

ной железы;

◆ увеличения паратрахеальных лимфоузлов, сочетающе-

гося:

9 с осиплостью голоса;

9 параличом голосовой связки, обусловленным паре-

зом возвратного нерва;

◆ сдавления лимфоузлами симпатической ветви возврат-

ного нерва (появление синдрома Горнера сптозом, запа-

дением глазного яблока, сужением глазной щели);

◆ гепатомегалии сплотным, неровным, незначительно бо-

лезненным краем печени;

◆ расположения метастазов в области ретровезикуляр-

ной складки ивыявления их вдугласовом пространстве

(между маткой ипрямой кишкой);

• знать, что ожирение IV степени, протекающее с тяжелой

альвеолярной гиповентиляцией, проявляясь ночными при-

ступами удушья, привычным храпом, дневной сонливостью

идр., оказывает крайне неблагоприятное течение на ИТШ,

способствуя:

◆ быстрому прогрессированию заторможенности, коме;

◆ внезапной остановке дыхания;

◆ появлению фатальных аритмий;

◆ раннему возникновению ДВС-синдрома с быстрым

тромбированием вен, игл, катетеров;

◆ прогрессированию дыхательной недостаточности (сни-

жение сатурации SaO

90% иниже);

• прогноз неблагоприятен при поражении легких и плевры

метастазами злокачественных опухолей, видных на рент-

генограмме (КТ) легких ввиде округлых, четко очерченных

различной величины очагов, располагающихся вбазальных

отделах легочных полей исочетающихся слимфангитом;

• учитывать, что хронический алкоголизм затрудняет раннюю

диагностику ИТШ, особенно обусловленного двусторонней

внебольничной пневмонией из-за:

112

◆ делирия, реже заторможенности с быстрым развитием

комы, обусловленной отеком головного мозга;

◆ возникновения отека легких, их геморрагического про-

питывания свыделением кровянистой мокроты;

◆ тяжелого поражения печени свыраженными синдрома-

ми холестаза, цитолиза, нарушением ее белковообразую-

щей функции суменьшением альбуминов, протромбина,

фибриногенов;

◆ метаболического ацидоза свысоким уровнем органиче-

ских кислот;

◆ анемии, лейкопении (реже незначительного лейкоцитоза

снебольшим сдвигом влево), субфебрилитета;

• верификация ИТШ предусматривает:

◆ микробиологическое исследование крови (до назначе-

ния антибиотиков): необходимый минимум— 2 пробы

крови, взятой из вен верхних конечностей синтервалом

30 минут, но лучше 3 пробы крови, повышающие воз-

можность выявления бактериемии;

◆ забор материала для микробиологического исследова-

ния из очага инфекции, втом числе:

9 из полости рта (наддесневой, поддесневой налет);

9 бактериологическое исследование мокроты;

9 посев на среды спинномозговой жидкости;

9 бактериологическое исследование мочи, взятой кате-

тером;

9 посев отделяемого ран, пролежней, трофических язв;

• учет спектра предполагаемых возбудителей в зависимости

от локализации первичного очага иусловий возникновения

сепсиса (внебольничный или нозокомиальный);

• залог успешного лечения основан:

◆ на знании факторов риска ИТШ;

◆ учете этиологии сепсиса;

◆ своевременном распознавании клинических проявле-

ний шока, основанном на патогенезе ведущих симпто-

мов (симптомокомплекс);

◆ своевременном оперативном удалении очага сепсиса

(вчастности, санации полости рта улиц любого возраста);

113

◆ раннем начале терапии антимикробными лекарствен-

ными средствами с учетом возбудителя (ассоциации

возбудителей) сепсиса.

Литература

1. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: Справочник.—

СПб.: Питер, 2006.— 448 с.

2. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фак-

тора и антибактериальной терапии // Русский медицинский

журнал.— 2003.— Т. 11, № 22 (194).— С. 1205–2011.

3. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под

ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.,

2000.— 190 с.

4. Апроксина З.Г. Хронический активный гепатит как системное

заболевание.— М. : Медицина, 1981.— 248 с.

5. Баркаган З.С. Критические факторы тромбогенности иметоды

патогенетической профилактики и лечения тромбоэмболий //

Сибирский медицинский журнал.— 1996.— № 2.— С. 60–62.

6. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис.— М.:

Медицина, 1983.— 123 с.

7. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Д.Н., Проценко Д.Н. идр. Нозо-

комиальная пневмония в хирургии: Методические рекомен-

дации // Инфекции иантимикробная терапия.— 2003.— Т. 5,

№5–6.— С. 124–129.

8. Глезер Г.А. Диуретики: Руководство для врачей.— М.: Интер-

бук-бизнес, 1993.— 352 с.

9. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях

брыжеечных сосудов.— М.: Издательство «Медицина», 1966.—

183с.

10. Гормонотерапия / пер. снем.; под ред. Х. Шамбаха, Г. Кнаппе,

В.Карола.— М. : Медицина, 1988.— 416 с.

11. Гуревич М.А. Артериальная гипертония у пожилых: Руковод-

ство для врачей.— М., 2004.— 144 с.

12. Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекционное обострение хрони-

ческой обструктивной болезни легких (обзор литературы) //

Инфекции иантимикробная терапия.— 2003.— Т. 5, № 5–6.—

С.135–142.

114

13. Дзяк В.Н., Микулис Р.И., Скупник А.М. Алкогольная кардиомио-

патия.— Киев : Здоровье, 1980.— 208 с.

14. Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени // Архивъ внутрен-

ней медицины.— 2012.— № 6 (8).— С. 50–55.

15. Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени // Архивъ внутрен-

ней медицины.— 2013. — № 1 (9).— С. 60–64.

16. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка исопоставле-

ние клинического ипатолого-анатомического диагнозов: Спра-

вочник. — 2-е изд.— М.: ООО «Медицинское информационное

агентство», 2011.— 576 с.

17. Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской,

С.В.Котова.— М.: ООО «Издательство «Медицинское инфор-

мационное агентство», 2014.— 400 с.

18. Интенсивная терапия: Руководство для врачей / Под ред.

В.Д.Малышева, С.В. Свиридова. — 2 изд., перераб. идоп.— М.:

ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.— 712 с.

19. Интенсивная терапия тяжелого сепсиса ишока. Основные по-

ложения методических рекомендаций РАСХИ по интенсивной

терапии сепсиса, принятые на Калужской согласительной кон-

ференции виюне 2004 года под председательством В.С. Савелье-

ва.— РАСХИ (Российская ассоциация специалистов по хирур-

гическим инфекциям), 2004.— 16 с.

20. Исследование функции аппарата внешнего дыхания. Основы

клинической физиологии дыхания: Учебное пособие / Ф.Ф. Те-

тенев, Т.Н. Бодрова, К.Ф. Тетенев идр.— Томск: Издательство

«Печатная мануфактура», 2008.— 164 с.

21. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.— М.: Медицина,

1989.— 208 с.

22. Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии: пер. сангл.—

М.: Медицина, 2000.— 504 с.

23. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руковод-

ство для врачей.— М.: Медицина, 1989.— 432 с.

24. Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Лихорадка как симптом // Русский ме-

дицинский журнал.— 2003.— Т. 11, № 22 (194).— С. 1223–1228.

25. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотера-

пия: Справочник. — 4-е изд., перераб. идоп.— М.: Медицина,

1982.— 496 с.

115

26. Николаев А.Ю., Мильванов Ю.С. Лечение почечной недостаточ-

ности : руководство для врачей.— М.: ООО «Медицинское ин-

формационное агентство», 1999.— 363 с.

27. Онкология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Чисова,

М.И. Давыдова.— М.: ГЭОТАР-мед, 2008.— 1074 с.

28. Печеночная энцефалопатия: Учебно-методическое пособие /

Под ред. проф. И.В. Маева.— М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ иСР РФ,

2005.— 48 с.

29. Плакадзе Т.Я., Окропиридзе Г.Г., Вабищевич Н.К. Гнойно-воспа-

лительные заболевания суставов // Инфекции иантимикробная

терапия.— 2003.— Т. 5, № 5–6. —С. 149–151.

30. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред.

В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука.— М.: Медицина, 1997.— 520 с.

31. Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Болезни печени иби-

лиарной системы / А.П. Гребенев, А.И. Хазанов, С.Д. Подымова

идр.— М.: Медицина, 1995.— 528 с.

32. Руководство по гастроэнтерологии втрех томах / Под ред. Ф.И.Ко-

марова, А.Л. Гребенева.— М.: Медицина, 1996.

33. Русанов А.А. Аппендицит.— Л.: Медицина, 1979.— 176 с.

34. Манджони С. Секреты клинической диагностики: пер. сангл.—

М.: Изд-во «БИНОМ», 2004.— 608 с.

35. Сахарный диабет: острые ихронические осложнения / Под ред.

академика И.И. Дедова, проф. М.В. Шестаковой. — М.: МИА,

2011.— 477 с.

36. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты.— М.: Медицина, 1985.—

240 с.

37. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни со-

единительной ткани (Системные ревматические заболевания):

Руководство для врачей.— М.: ОАО «Издательство Медицина»,

2004.— 640 с.

38. Соколов Е.И. Диабетическое сердце.— М.: Медицина, 2002.—

414 с.

39. 2000 болезней от А до Я: Справочник-путеводитель практику-

ющего врача / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова.— М.:

ГЭОТАР-мед, 1999.— 1298 с.

40. Сторожаков Г.И., Луговкина Е.А., Ильиченко Л.Ю. идр. Инфек-

ционный эндокардит как редкое осложнение цирроза печени

116

(описание клинического случая) // Архивъ внутренней медици-

ны.— 2012.— № 6 (8).— С. 45–48.

41. Тетенев Ф.Ф. Как избежать врачебных ошибок : руководство

для врачей / Под ред. А.И. Осипова.— Томск: СибГМУ, 2011.—

91 с.

42. Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Антибиотик-ассоциированная

диарея: актуальность проблемы, профилактика итерапия // Ар-

хивъ внутренней медицины.— 2013.— № 2 (10).— С. 46–51.

43. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови: пер. с англ. — М.,

СПб.: Издательство «БИНОМ», Невский Диалект, 2000.— 448 с.

1.4. Рациональный подход кпостановке

индивидуального клинического диагноза

Несомненно, что реформа здравоохранения увеличивает воз-

можность постановки диагноза спомощью современных паракли-

нических методов обследования. Но настоящий профессионализм

врача основан на многовековом опыте медицинской науки ипрак-

тики, воснове которого лежат:

• учет личности пациента;

• понимание сущности болезни (изменения, происходящие

ворганизме больного человека);

• способность составлять собственное мнение обольном, ос-

нованное на мышлении, знаниях ирассудительности врача;

• интуитивная прозорливость (способность делать глубокие

выводы на основании даже случайно выявленного симпто-

ма), воснове которой лежат опыт изнания (недостаток по-

следних нередко порождает неоправданные диагностиче-

ские трудности, неразрешаемые даже при использовании

новейших инструментальных илабораторных методов об-

следования);

• выявление симптомов у конкретного больного зависит от

индивидуального опыта врача сиспользованием закономер-

ностей, известных из научных дисциплин, аименно анато-

мии, физиологии, патофизиологии, биохимии идругих, изу-

чаемых вмедицинском вузе;

117

• нравственные принципы, воснове которых лежит служение

другим людям, включающие порядочность, доброжелатель-

ность, стремление кистине, самоотверженность идолг.

Установление ошибочного диагноза приводит кнегативному воз-

действию на процесс оказания медицинской помощи, втом числе:

• задержке начала проведения лечебных мероприятий;

• снижению эффективности проводимой терапии;

• использованию большего количества лекарств, зачастую до-

рогостоящих, с возможным неблагоприятным взаимодей-

ствием лекарственных веществ в организме иорганотроп-

ным нежелательным действием, вчастности:

◆ гепатотоксическим;

◆ нефротоксическим;

◆ ульцерогенным;

◆ нарушением кроветворной функции костного мозга;

• увеличению продолжительности лечения, превращающего

человека взависимого от болезни и снижающего качество

его жизни;

• возникновению осложнений, нередко приводящих клеталь-

ному исходу.

Постановка индивидуального диагноза определяется мышлени-

ем врача, воснове которого лежат:

• клиническая реальность, проявляющаяся симптомами, сим-

птомокомплексами, синдромами, часть из которых опреде-

ляется личностью больного, представляющего внутреннюю

картину болезни вжалобах;

• сбор анамнеза болезни, определяемого профессиональным

опытом врача ислужащего источником получения ценной

информации уже на данном этапе общения сбольным;

• учет анамнеза жизни, выявляющий:

◆ перенесенные болезни, оперативные вмешательства;

◆ нервно-психические потрясения, при необходимости

индивидуальные стрессовые факторы, ведущие к воз-

никновению тревожных расстройств идепрессии;

◆ место рождения, национальность, образ жизни (гипо-

динамия, продолжительность сна, вредные привычки),

характер питания;

118

◆ профессию, условия труда, быта, являющихся фактора-

ми риска ряда болезней;

◆ аллергический анамнез (являющийся обязательным для

уточнения врачом любой специальности);

◆ у женщин: уточнение числа беременностей, родов, про-

должительности ихарактера менструального цикла, вре-

мя наступления менопаузы;

◆ эпидемиологический анамнез, особенно:

9 при остро возникших заболеваниях с лихорадкой,

сыпью, диареей идр.;

9 после отпуска вэкзотических странах;

9 пребывания вдачной местности, вместах массового

скопления людей;

9 возможных контактов сбольными инфекционными

болезнями;

9 недостаточного соблюдения санитарно-гигиенических

навыков;

◆ уточнение семейного анамнеза;

• общий осмотр больного, выявляющий:

◆ общее состояние иего активность;

◆ патогномоничные симптомы, обнаруживаемые профес-

сионалом уже при первом взгляде на больного;

◆ другие симптомы, синдромы при последовательном изу-

чении тканей, органов сприменением физических мето-

дов иучетом реальных условий, например ограничения

во времени;

• параклиническое обследование, регламентированное совре-

менными стандартами диагностики и носящее скрининго-

вый характер, дополнительно должно определяться:

◆ диагностическими гипотезами, выдвигаемыми врачом

после обследования больного;

◆ необходимостью и целесообразностью во избежание

чрезмерной нагрузки на пациента;

◆ возможностью интерпретации врачом, вчастности, дан-

ных лабораторного исследования, ЭКГ, рентгенограмм

и заключений специалистов в контексте имеющейся

клинической картины;

119

• знание сущности болезни, ее патогенеза, современного

представления об этиологии и клинических проявлениях,

зависящих от возраста, реактивности, стадии болезни, ко-

морбидной патологии идр.;

• учитывать, что:

◆ качество диагностики определяется конструктивным

клиническим мышлением иумением выделять основные

симптомы (синдромы) болезни;

◆ постановка раннего достоверного диагноза определяет

успех лечения;

◆ критерий истинности диагноза— практика;

• в основе субъективных причин врачебных ошибок лежат:

◆ неполный сбор (недоучет) анамнеза;

◆ невнимательное, поверхностное, поспешное, неполное

обследование при недостаточном владении врачебной

техникой ипотерей навыков обследования спомощью

физических методов;

◆ недоучет тяжести состояния больного;

◆ незнание прогноза при конкретной патологии инеуме-

ние предвидеть и/или распознать фатальные осложне-

ния;

◆ переоценка (недооценка) заключений узких специали-

стов (консультантов);

◆ недооценка фактов анамнеза жизни, служащих фактора-

ми риска ряда заболеваний;

◆ неспособность оценивать и правильно интерпретиро-

вать лабораторные иинструментальные методы обсле-

дования;

◆ особенности личности врача, вчастности:

9 неумение установить контакт сбольным;

9 недостаточная быстрота реакции впринятии реше-

ний вконкретной клинической ситуации;

9 бессистемность, нецелесообразность, нарушение ло-

гических закономерностей инедостаточность анали-

тических способностей мышления;

9 самоуверенность, категоричность в суждениях, от-

сутствие склонности кпересмотру диагноза, завися-

120

щие как от характера врача, так и недостаточности

его знаний иопыта.

Постановка индивидуального клинического диагноза включает:

1) выявление:

а) симптомов, являющихся:

9 проявлением болезни и ее течения;

9 прогностическим признаком, вчастности шум тре-

ния перикарда при уремии идр.;

б) симптомокомплексов (патогномоничных для клиниче-

ской картины болезни вее определенной стадии);

в) синдромов, оцениваемых:

9 как синоним понятия «болезнь» (при неустановлен-

ных этиологии ипатогенезе);

9 определяющую часть симптомокомплекса при пора-

жении нескольких органов исистем;

9 объединяющим симптомы, связанные закономерно-

стью возникновения, патогенезом, устойчивостью

проявлений;

9 кратчайший путь кнозологическому диагнозу ипро-

ведению патогенетической терапии;

2) учет личности пациента иее влияния на внутреннюю карти-

ну болезни, проявляющегося:

◆ трезвой (адекватной) оценкой своего состояния;

◆ ипохондрической оценкой, сосредоточенной на субъек-

тивных болезненных переживаниях;

◆ истерическими проявлениями ввиде тревожности, раз-

дражительности, слабости идр.;

◆ анозогностической реакцией с активным отбрасывани-

ем мыслей оболезни иее возможных последствиях.

Влияние личности больного на течение болезни способствует:

• выздоровлению;

• ухудшению состояния;

• появлению психологических проблем идр.

Личность пациента диктует необходимость лечения самого

больного (а не только установленных в результате обследования

болезней) иопределяет требования к профессиональной деятель-

ности врача, втом числе:

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 5012 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf