Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 509 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

в) отличительные признаки черепно-мозговой травмы (крово-

излияния вголовной мозг):

◆ повышение мышечного тонуса;

◆ анизокория;

◆ возникновение стойких патологических рефлексов;

возможно:

◆ присоединение аспирации (с закупоркой дыхательных

путей, присоединением пневмонии) шокового легкого

(нарастание гипоксии);

◆ прогрессирование кетоза (до стадии кетоацидоза спре-

обладанием β-оксибутирата, служащего основой ложно-

отрицательной реакции при проведении анализа на на-

личие кетоновых тел спомощью тест-полосок);

◆ гиперлактатацидемия, усиливающая ацидоз, лежащий

в основе гипервентиляции и появления напряжения

брюшной стенки;

г) отличительные признаки инфаркта миокарда:

◆ возникновение боли за грудиной или вобласти сердца

чаще в покое, во время сна, но и при физическом или

психическом напряжении, или боль в области эпига-

стрия при заднем инфаркте миокарде;

◆ длительность приступа превышает 30 минут, интенсив-

ность боли нарастает, не снимается нитроглицерином,

даже наркотиками;

◆ потливость, слабость, беспокойство;

◆ бледность, холодный акроцианоз;

◆ гипотония (кардиогенный шок), резкое удушье, аритмия

(чаще пароксизмальная желудочковая тахикардия, пол-

ная поперечная блокада);

◆ нарастание уровня креатинфосфокиназы (КФК), ее МВ-

изофермента, аспарагиновой лактатдегидрогеназы;

◆ появление патологического зубца Q, повышение сегмен-

та ST последующей симметричной инверсией зубца Т;

д) отличительные признаки острого панкреатита:

◆ очень сильные, быстронарастающие боли вэпигастраль-

ной области илевом подреберье, иррадиирущие вспину;

◆ рвота, тошнота;

◆ бледность, участки цианоза, влажная кожа, «горячая» на

ощупь;

◆ вздутие верхней части живота;

◆ геморрагии ипетехии (чаще вобласти живота);

◆ болезненность, резкая боль в эпигастральной области

илевом подреберье, напряжение мышц при поверхност-

ной пальпации;

◆ появление болевых точек и зон (симптомы Керте, Де-

жардена идр.);

◆ повышение уровня амилазы в сыворотке крови (но ее

высокий уровень в первые сутки от начала заболева-

ния быстро снижается, достигая нормального уровня на

2-йили 3-й день после госпитализации);

◆ учитывать, что повышение активности амилазы сопро-

вождает нижеперечисленные патологические состояния,

такие как:

9 острая хирургическая патология (перитонит, об-

условленный перфорацией язвы, заворотом пе-

тель кишечника, тромбозом брыжеечных сосудов,

острым холециститом);

9 ХПН;

9 диабетический ацидоз;

9 внематочная беременность;

е) отличительные признаки желудочно-кишечного кровотече-

ния, осложняющего поражение слизистой оболочки пищево-

да, желудка, двенадцатиперстной кишки:

◆ наличие ванамнезе изжоги, боли вобласти желудка;

◆ длительный прием нестероидных противовоспалитель-

ных препаратов; прием их в больших дозах, особенно

всочетании сГКС, иу лиц пожилого истарческого воз-

раста;

◆ кровотечения из верхних отделов ЖКТ обусловлены:

9 язвенной болезнью;

9 острыми стрессовыми язвами;

9 синдромом Маллори–Вейса;

9 варикозным расширением вен пищевода;

◆ типично:

9 возникновение рвоты кровью;

9 примесь крови ввиде «кофейной гущи» всодержи-

мом желудка;

9 выделение черного дегтеобразного стула (мелены);

◆ кровотечения из нижних отделов ЖКТ обусловлены:

9 неспецифическим язвенным колитом;

9 злокачественными опухолями;

9 полипами;

9 ангиомами;

9 дивертикулитами;

9 тромбозами (ишемическая болезнь кишечника [ИБК]);

◆ проявляются:

9 кровотечениями яркой алой кровью (из дистальной

части поперечной ободочной кишки, сигмовидной

ипрямой кишок);

9 неоформленным калом, меняющим цвет из-за при-

меси крови из восходящего отдела толстого кишеч-

ника;

◆ развитие острой сосудистой недостаточности (коллапс)

из-за внезапного уменьшения объема циркулирующей

крови с падением АД, нитевидным пульсом, нарушение

оксигенации тканей вследствие уменьшения количества

циркулирующих эритроцитов с быстрым нарастанием

бледности, холодного цианоза иодышки;

◆ патогномонично изменение картины периферической

крови, возникающее через 1–2 дня после кровотечения:

9 нормоцитарная нормохромная анемия;

9 увеличение количества ретикулоцитов (на 4–5-й

дни);

умеренный (12–20×109/л) лейкоцитоз со сдвигом влево;

9 полихроматофилия, незначительный макроцитоз,

единичные нормобласты;

9 тромбоцитоз (число тромбоцитов увеличивается бо-

лее 400–700×109/л);

◆ объем кровопотери определяется с помощью ортоста-

тической пробы, устанавливающей снижение АД на

20ммрт.ст. при кровопотере, равной 20% ОЦК иболее;

◆ падение гематокрита (его нормальная величина впреде-

лах 0,40–0,52 умужчин и0,36–0,47 уженщин).

Отличительные признаки поражения центральной нервной

системы, обусловленные ИТШ:

• основные патогенетические механизмы:

◆ гипотония;

◆ гипоксия;

◆ действие биологически активных веществ и токсинов,

вчастности:

9 промежуточных иконечных продуктов нормально-

го обмена, образующихся в высокой концентрации

(креатинин, мочевина, билирубин, лактат, аммиак);

9 продуктов кишечного происхождения (индол, ска-

толидр.);

◆ оксидантный стресс, обусловленный повреждением ге-

патоцитов;

◆ гипогликемия или гипергликемия;

◆ гипоальбуминемия;

◆ коагулопатия потребления (проявление ДВС-синдрома);

◆ электролитный дисбаланс (в первую очередь гипока-

лиемия);

• отек головного мозга при ИТШ обусловлен внутриклеточ-

ной гидратацией астроглии с увеличением объема клеток

мозговой ткани (серого вещества головного мозга) ивызван:

◆ нарушением осморегуляции мембран клеток, зависящей

от натрий-калиевого насоса;

◆ цитокинемией (фактором некроза опухоли);

• отек головного мозга указанного генеза верифицируется

только при гистологическом исследовании при выявлении:

◆ пролиферации астроцитов;

◆ увеличения накопления вних гликогена;

◆ минимальных изменений нейронов;

• симптомокомплекс отека головного мозга (продолжитель-

ность от нескольких часов до нескольких суток):

◆ ухудшение состояния вночные часы;

◆

возникновение (нарастание интенсивности) головной боли;

◆ беспокойство, раздражительность;

◆ возбуждение, агрессия, воспринимаемые как «сениль-

ный» психоз, улиц пожилого возраста;

◆ возникновение делирия (острый психоз, синоним «вы-

битый из комы»);

◆ расстройство сознания (оценивается по шкале Глазго);

◆ нарушение ритма сна ибодрствования;

◆ расстройство восприятия имышления;

◆ нарушение ориентации во времени иместе пребывания;

◆ двигательное возбуждение;

◆ возможны галлюцинации (чаще, зрительные) ииллюзии

(неверная интерпретация зрительных и слуховых раз-

дражителей);

◆ амнезия, развивающаяся после периода помрачнения

сознания;

• указанные общемозговые симптомы (в частности, измене-

ние сознания, неадекватное поведение и др.), обусловлен-

ные отеком головного мозга при ИТШ, преобладают вдебю-

те таких заболеваний, как:

◆ внебольничная (нередко двусторонняя) пневмония;

◆ хронический гнойный пиелонефрит (у лиц, страдающих

сахарным диабетом);

◆ гнойно-некротическое поражение кожи (пролежни, ин-

фицированные раны идр.);

◆ гнойный менингит;

◆ гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной

полости идр.;

◆ у больных пожилого (старческого) возраста после кардио-

хирургических вмешательств;

на фоне:

◆ хронического алкоголизма;

◆ сниженного питания (ИТШ снижен более чем на 10% от

нормальных величин);

◆ печеночно-почечной недостаточности;

◆ гипоальбуминемии;

◆ жировой дистрофии печени;

◆ сахарного диабета;

• рациональный подход краннему распознаванию отека го-

ловного мозга, обусловленного ИТШ:

◆ активное выявление очагов гнойной инфекции, включа-

ющих:

9 отит;

9 синусит;

9 инфекции полости рта;

9 хронический пиелонефрит;

9 поражение кожи (фурункулы, пролежни идр.);

◆ наличие гнойной мокроты (ее выделения из полости рта

при вскрытии абсцесса);

◆ распознавание пневмонии (рентгенограмма легких, КТ);

◆ выявление перфорации полого органа;

◆ выделение возбудителей (бактерий), лейкоцитов вжид-

ких средах организма;

◆ учет всех имеющих факторов риска сепсиса;

◆ быстрое ухудшение состояния, слабость;

◆ возникновение общемозговых симптомов:

9 заторможенность;

9 бессонница;

9 раздражительность;

9 сопор;

9 кома;

◆ СВР, проявляющаяся:

9 субфебрилитетом с подъемами температуры до

38,2°С, выявляемой почасовой или трехчасовой тер-

мометрией;

9 реже, гектической лихорадкой сознобами;

9 лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, ТЗН;

появлением СРБ, прокальцитонина (полипептида, пред

шественника кальцитонина, от 2 нг/мл до 10 нг/мл);

9 выявлением интерлейкинов-1, -6, -8, -10 ифактора

некроза опухоли (ФНО);

• положительный результат реакции на димер (чувствитель-

ность теста высокая при наличии тромбоза);

• уменьшение степени выраженности общемозговых прояв-

лений при назначении ранней эмпирической антибактери-

альной терапии, позволяющей начать лечение бактериемии,

гнойного менингита, септической эмболии, токсической

,      

.

Отличительные признаки поражения сердечно-сосудистой

системы при ИТШ:

•   ( ):

      ;

    100  . .;

      40  . .  «» ;

    ( 90  . .),

..     70  . . ;

•     :

    , -

 , ;

   (   -

 );

  (   120/60  . .  

    -

 SaO

 90% ,  );

•   90  ,  

 ;

•       -

     ,  25% (

–);

•      90..,

     

 ;

•      ()

( 120  H

O);

•    ()  33 // 

    ( -

 800 

×



×



–5

);

•    , :

 ;

 ;

 ;

•  :

   ;

◆ добавочные зубцы вкомплексе QRS;

◆ исчезновение зубца Р;

◆ снижение сегмента S, инверсия зубца Т, расцениваемые

как признаки ишемии или инфаркта миокарда (чаще

улиц пожилого возраста);

◆ появление суправентрикулярных экстрасистол, реже на-

рушений проводимости;

• кардиогенный шок исключается определением уровня про-

кальцитонина вплазме (менее 0,5 нг/мл);

• помнить, что летальный исход у лиц молодого возраста

сИТШ наступает при стойкой гипотонии, гипотермии, лей-

копении.

Отличительные признаки поражения системы дыхания при

ИТШ:

• обусловлено:

◆ перегрузкой кровотока из-за необходимости очищения

сосудов малого круга от микробов, агрегатов клеток,

сгустков фибрина идр.;

◆ присоединением микроэмболии имикротромбозов;

◆ пневмониями (особенно улиц пожилого возраста, стра-

дающих алкоголизмом сранним присоединением гемор-

рагических проявлений, кровохарканьем), носящими:

9 септический характер (часто иу наркоманов, вводя-

щих кустарно изготавливаемые наркотики внутри-

венно);

9 очаговый (сливной) характер;

◆ в виде инфаркта легкого свторичными некротическими

проявлениями;

◆ типично присоединение:

9 геморрагического плеврита, эмпиемы плевры;

9 пропотевание плазмы, электролитов, белка в ин-

терстициальную ткань, альвеолы и развитие отека

легких с повышением кровотока в нижних отделах

легких (в большей степени, чем степень вентиляции)

иразвитием гипоксемии;

• быстрое развитие циркуляторной и гемической гипоксии

(падение насыщения артериальной крови кислородом ниже

93%) сприсоединением:

◆ лактат-ацидоза (уровень лактата более 8 ммоль/л, рН ме-

нее 7,25), проявляющегося:

9 учащением дыхания (одышкой более 20 дыханий

вминуту);

9 гипервентиляцией;

9 вымыванием больших количеств СО

споследующим

развитием гипокапнии идыхательного алкалоза;

◆ потери способности легких отдавать или присоединять

, что приводит:

9 к прогрессированию гипоксемии;

9 нарушению продукции сурфактанта иразвитию ми-

кроателектазов;

9 перфузионно-вентиляционной (комбинированной)

ДН;

9 усугублению поражения головного мозга (нараста-

нию беспокойства или заторможенности);

9 плохой сократимости недостаточно перфузируемых

дыхательных мышц;

• факторы, способствующие развитию шокового легкого:

◆ ожирение, ведущее к альвеолярной гиповентиляции на

фоне повышенной механической работы дыхания, ослаб-

ления силы дыхательных мышц, снижения функцио-

нальной резервной емкости легких иФЖЕЛ, усугубления

недостаточности желудочков сердца, сопровождающей-

ся нарушениями ритма, очаговыми изменениями вмио-

карде иголовном мозге;

◆ поражение легких иплевры при генерализации опухоли

сразвитием метастазов, видных на рентгенограмме (КТ)

легких ввиде округлых, четко очерченных очагов вба-

зальных отделах легочных полей, сочетающихся слим-

фангитом;

◆ хронический алкоголизм:

9 начало с крупноочаговой пневмонии, нередко аспи-

рационной снарушением сознания (делирий, кома);

9 кровоизлияния влегочную ткань, нередко кровохар-

канье;

9 слабая выраженность СВР (субфебрилитет), лейко-

пения;

9 анемия сложного генеза (железодефицитная с пой-

килоцитозом, мегалобластная собразованием овало-

цитов, тельцами Жолли, кольцами Кебота);

◆ сахарный диабет:

9 раннее развитие деструктивных пневмоний;

9 дебют с неконтролируемой гипергликемии, кето-

ацидоза, гипокалиемии, с нарастанием одышки, ги-

первентиляции, гипоксии (в частности, гипокали-

емия способствует слабости межреберных мышц,

принимающих участие вакте дыхания);

9 гипотония;

9 тромбозы, тромбоэмболия всистеме легочной арте-

рии (раннее присоединение синдрома ДВС, впервую

очередь при гиперосмолярной коме);

9 соучастие в генезе ИТШ поражения легких, инфек-

ции мочевыводящих путей (в том числе гнойного ци-

стита), инфекции полости рта, инфицированных язв,

трещин (при наличии диабетической стопы);

• поражение легких при ИТШ необходимо заподозрить:

◆ при появлении (нарастании) одышки более 20 дыхатель-

ных движений вминуту;

◆ поверхностном характере дыхания;

◆ кровохарканьи, легочном кровотечении, геморрагиче-

ском плевральном выпоте;

◆ цианозе (SaO

< 80%, PaO

< 50 мм рт. ст.);

◆ появлении влажных хрипов легких (в результате разви-

тия отека легких);

◆ несоответствии размеров пневмонического очага общей

тяжести состояния больного, втом числе:

9 беспокойство, заторможенность;

9 выраженная одышка, требующая респираторной

поддержки, вчастности применения ИВЛ;

9 олигурия;

9 гипотония;

9 повышение АЧТВ (более 60 с);

9 тромбоцитопения (менее 100 × 109/л);

◆ ОДН (острая дыхательная недостаточность) включает:

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 509 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf