Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 506 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>



иногда, но это меня не беспокоит



совсем не испытываю

3. Беспокойные мысли крутятся уменя вголове.



постоянно



большую часть времени



время от времени ине так часто



никогда

4. Я легко могу сесть ирасслабиться.



определенно, это так



наверно, это так



лишь изредка это так



совсем не могу

5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.



совсем не испытываю



иногда



часто



очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться.



определенно, это так



наверно, это так



лишь внекоторой степени это так



совсем не испытываю

7. У меня бывает внезапное чувство паники.



очень часто



довольно часто



не так уж ичасто



совсем не бывает

8. То, что приносило мне большое удовольствие, исейчас вы-

зывает уменя такое же чувство.



определенно, это так



наверное, это так



лишь вочень малой степени это так



это совсем не так

9. Я способен рассмеяться иувидеть втом или ином событии

смешное.



определенно, это так



наверное, это так



лишь вочень малой степени это так



совсем не способен

10. Я испытываю бодрость.



совсем не испытываю



очень редко



иногда



практически все время

11. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.



практически все время



часто



иногда



совсем нет

12. Я не слежу за своей внешностью.



определенно, это так



я не уделяю этому столько времени, сколько нужно



может быть, я стал меньше уделять этому времени



я слежу за собой так же, как ираньше

13. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести

мне чувство удовлетворения.



точно так же, как иобычно



да, но не втой степени, как раньше



значительно меньше, чем обычно



совсем так не считаю

14. Я могу получит ь удовольствие от хорошей книги, радио-

или телепрограммы.



часто



иногда



редко



очень редко

Заключение

Рациональный подход с установлением диагностической ги-

потезы (предварительного диагноза) уже при первичном обсле-

довании позволяет своевременно установить диагноз основного

заболевания, коморбидную патологию, избежать избыточного па-

раклинического обследования, полипрагмазии и обдуманно про-

водить индивидуализированную патогенетическу ю и этиологи-

ческую терапию, организовать как первичную, так и вторичную

профилактику заболеваний.

Литература

1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под

ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.— М.,

2000.— 190 с.

2. Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокар дит улиц по-

жилого истарческого возраста // Инфекции иантимикробная

терапия.— 2004.— №1.— Т. 6.— С. 17–21.

3. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Бакулев.—

Изд. 2-е.— М.: Государственное издательство медицинской лите-

ратуры, 1956.— Т. 1.— 1215 с.

4. Ганцева Х.Х., Нажилова Э.М. Соединительнотканная дисплазия

как мультидисциплинарная проблема. III национальный кон-

гресс терапевтов: Сборник материалов.— М.: Бионика, 2008.—

С. 49–50.

5. Нечаева И.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., МорозовС.Л.

Дисплазия соединительной ткани: основные клинические

синд ромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач.

Медицинский научно-практический журнал.— 2008.— №2.—

С.22–28.

6. Донецкая Э.Г. Клиническая микробиология: руководство для

специалистов клинической лабораторной диагностики. — М.:

ГЭОТАР-Меди, 2011.— 480 с.

7. Дубровская E.H. Стоматологический статус у больных артери-

альной гипертензией: Материалы II Национального конгресса

терапевтов.— М.: Бионика, 2007.— С. 66–67.

8. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз генетически детерми-

нированных синдромов инаследственных заболеваний.— М.:

Медицинское информационное агентство, 2016. — 192 с.

9. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз сочетанной патологии

при первичном обследовании. — Томск: Дельтаплан, 2021. —

264 с.

10. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилак-

тика // Кардиоваскулярные терапия ипрофилактика. — 2011.—

№6 (10). Приложение №2.— С. 1–64.

11. Кощеева Е.А., Боева О.И., Ягода А.В. Особенности фенотипиче-

ского профиля иантигенных систем крови убольных ишеми-

ческой болезнью сердца. Четвертый национальный конгресс

терапевтов (XX Съезд российских терапевтов): Сборник мате-

риалов.— М.: ООО «Издательский дом «Бионика», 2009.— 130с.

12. Клинические рекомендации + Фармакологический справоч-

ник/ Ред. И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко.— М.: ГЭОТАР Меди-

цина, 2004.— 1184 с.

13. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Главы неизданной книги:

Рецепты искусства врачевания. Ч. 3. Врачебные ошибки и их

предупреждение // Новые Санкт-Петербургские врачебные ве-

домости.— 2017.— № 2 (80).— С. 69–79.

14. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лече-

ния (подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОК

по диагностике и лечению метаболического синдрома). — М.,

2006.— 16 с.

15. Протоколы пленарных заседаний Санкт-Петербургского обще-

ства терапевтов им. С.П. Боткина // Новые Санкт-Петербург-

ские врачебные ведомости.— 2017.— № 4 (82).— С. 84–86.

16. Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению

расстройств депрессивного спектра в общемедицинской прак-

тике: Методическое пособие для врачей.— М., 2000.— 23 с.

17. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболе-

ваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов,

Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; под общ. ред.

Е.И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005. — 972 с.

18. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред.

В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука.— М.: Медицина, 1997.— 520 с.

19. Рябов С.Н. Болезни почек: Руководство для врачей. — Л.: Меди-

цина, 1982.— 432 с.

20. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болез-

ней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова. — М.:

ГЭОТАР Медицина, 1999. — 1296 с.

21. Салеев В.Б. Общедоступные методы диагностики у пожилых

больных вусловиях скорой помощи. Четвертый национальный

конгресс терапевтов (XX Съезд российских терапевтов): Сбор-

ник материалов. — М.: ООО «Издательский дом «Бионика»,

2009.— С. 218–219.

22. Тетенев Ф.Ф. Как избежать врачебных ошибок: руководство для

врачей.— Томск: СибГМУ, 2011. — 91 с.

1.2. Актуальные вопросы построения

современного диагноза

Известно, что диагноз — врачебное заключение, включающее

обозначение болезни по принятой классификации сопределением

индивидуальных особенностей больного.

Клинический диагноз является результатом сложной деятель-

ности врача, включающей аналитическую и синтетическую ин-

теллектуальную деятельность, основанную на изучении больного,

предшествующем опыте специалиста иего знаниях.

Этапы формирования диагноза

I этап. Распознавание симптомов и синдромов болезни иих

анализ

Следует учитывать, что для постановки диагноза необходимо:

1) конкретизировать иоценить симптомы на основе их патоге-

неза;

2) лично расспросить иисследовать больного даже вусловиях

ограниченности времени, особенно вслучаях угрозы жизни;

3) осторожно оценивать сведения, получаемые от других лиц,

и тщательно анализировать протокольные заключения по

методам параклинического исследования;

4) обеспечить точность полученной информации спомощью

различных методов исследования, не приносящих вреда

больному;

продолжить врачебное наблюдение при сохранении связи сболь-

ным для оценки динамики симптомов итечения болезни;

6) доверие больного кврачу— важное условие для постановки

правильного диагноза.

II этап. Синтез полученных данных иобоснование диагноза

Необходимые требования кобоснованию правильного диагноза:

1) знание медицинских дисциплин и частной патологии, но-

зологических форм болезней, с которыми сопоставляется

каждый случай заболевания;

2) помнить, что впрактике встречаются:

а) клинические проявления и сочетания патологических

процессов, которые заранее предвидеть невозможно;

б) особенности проявления и течения болезни даже вка-

жущемся типичном случае, которые зависят от индиви-

дуальности человека;

3) накопление практического опыта для решения диагностиче-

ских задач;

4) умение врача применять свои знания итехнику диагности-

ческого исследования вразнообразных именяющихся усло-

виях жизни;

5) формирование профессиональных особенностей мышле-

ния специалиста.

Факторы, определяющие профессиональное (клиническое) мыш-

ление врача:

1) обучение;

2) задачи, решаемые впроцессе общения сбольным (постанов-

ка диагноза, назначение лечения, психологическая поддерж-

ка больного иего родственников, определение мер профи-

лактики, прогноза болезни);

3) жесткий лимит времени, особенно в работе врача скорой

инеотложной помощи, на амбулаторном приеме при необ-

ходимости принятия решения иодновременного оказания

помощи больному влюбых условиях иобстоятельствах;

4) необходимость действовать вусловиях неполной информа-

ции о больном (по субъективным и объективным причи-

нам);

5) решение задач диагностики и лечения в условиях физиче-

ской иэмоциональной нагрузки, вчастности при тяжелом

состоянии больного, постоянном чувстве ответственности

за здоровье ижизнь больного;

6) исключительно творческий характер мышления врача обу-

словлен:

а) изменчивостью клинической картины, особенно при

остро иподостро текущих заболеваниях;

б) разнообразием клиники многих нозологических форм;

в) применением наблюдательности, позволяющей видеть

то, что не замечают другие.

Объективность клинического мышления связана со следующи-

ми факторами:

1) его гибкостью (мобильностью), обеспечивающей способ-

ность кбыстрой мобилизации знаний ипрактического опы-

та для решения диагностической задачи иизменения рас-

суждений при изменении течения болезни или состояния

больного;

2) целенаправленностью мышления, требующей от врача уме-

ния рассуждать, придерживаясь определенного направле-

ния мысли;

3) концентрацией мышления, т.е. умения врача с первых мо-

ментов исследования больного выделить главное, вчастно-

сти сосредоточиться на конкретных проблемах больного,

определить их природу, выявить ведущую жалобу ит.д.;

4) умением принимать влюбых условиях четкое, обоснован-

ное, оптимальное решение, втом числе по дальнейшему об-

следованию илечению;

5) соответствием сданными современной науки инациональ-

ных руководств по основным медицинским специально-

стям.

Учитывать, что впостановке диагноза негативную роль играют:

1) субъективизм, втом числе:

а) игнорирование фактов, противоречащих возникшей ди-

агностической гипотезе;

б) недостаточно критическое отношение врача ксвоим вы-

водам;

2) отсутствие личного врачебного опыта, включающего уме-

ние, практические навыки исформулированное профессио-

нальное мышление;

3) недостаточная решительность, особенно вслучаях оказания

неотложной помощи;

4) ослабление личной ответственности врача за конкретного

больного, особенно в условиях оказания медицинской по-

мощи врачами различных специальностей;

5) использование методов диагностики без учета тяжести со-

стояния больного и увеличения количества диагностиче-

ских манипуляций при отсутствии показаний.

Широкая технизация диагностического процесса выдвигает но-

вые требования к современному стилю клинического мышления.

Его особенности:

• частая необходимость верификации диагноза на морфоло-

гическом уровне;

• формирование раннего диагноза на основе современных ме-

тодов параклинической диагностики;

• лабораторная и инструментальная диагностика нередко

опережает опрос иклиническое обследование больного;

• сочетание раскованности, нестандартности мышления при

поисках связи синдрома с заболеванием на основе объек-

тивного анализа клинической картины иданных паракли-

нического исследования.

Таким образом, клиническое мышление складывается на основе

практического опыта врача, носит строго индивидуальный харак-

тер иуправляет практической деятельностью специалиста.

В основе постановки диагноза лежит нозологический принцип—

соответствие конкретной клинической картины одной из извест-

ных нозологических единиц.

Диагноз— краткое врачебное заключение опатологическом со-

стоянии обследуемого, об имеющихся заболеваниях (травмах) или

опричине смерти, оформленное в соответствии с действующими

стандартами ивыраженное втерминах, предусмотренных действу-

ющими классификациями иноменклатурой болезни.

Общепринято, что основное заболевание— это нозологическая

форма, имеющая вданный момент наиболее выраженные проявле-

ния, угрожающие здоровью ижизни больного ипо поводу которых

проводилось лечение. Если имеет место комбинированное основ-

ное заболевание, то лечение проводится по поводу двух нозологи-

ческих единиц.

В структуре патолого-анатомического диагноза основным за-

болеванием является нозологическая форма, которая сама по себе

или через связанные сней осложнения послужила причиной смер-

ти больного.

Необходимо учитывать, что объединение конкретной клиниче-

ской картины внозологическую форму осуществляется на основе

этиологии ипатогенеза. Термин «синдром» вобозначении нозоло-

гической единицы используется при неустановленных этиологии

ипатогенезе.

Оформление диагноза включает осложнения основного заболе-

вания иперечисление сопутствующей патологии.

Все чаще используется термин «коморбидные заболевания (со-

стояния)», синонимами которых являются сочетанные, сопутству-

ющие иассоциированные заболевания.

Диагностическое илечебное значение коморбидных заболе-

ваний:

• встречаются часто, особенно впожилом возрасте;

• связь заболеваний основана на общих причинах, факторах

риска, неспецифических патофизиологических механизмах;

• возрастание тяжести состояния иухудшение прогноза;

• необходимость учета коморбидности при проведении

стресс-тестов, назначении препаратов, применении высоко-

технологических методов лечения;

• лечение коморбидной патологии требует знания учета вза-

имного влияния медикаментов иувеличения количества на-

значаемых препаратов, приводящих кразвитию лекарствен-

ной болезни;

• снижение приверженности пациентов клечению.

Особое значение приобретает коморбидная патология вонко-

логической практике, необходимо учитывать возможность:

• первично множественных злокачественных новообразова-

ний (в частности, сочетание гемобластоза иопухоли любой

локализации);

• метахронного рака (например, ванамнезе— рак матки, аза-

тем присоединяется рак другой локализации);

• синхронного рака (в частности, сочетание рака простаты

иопухоли мочевого пузыря);

• первично множественного рака (выявление одновременно

двух опухолей различной локализации).

Основные требования кдиагнозу:

• устанавливать сприменением дифференциации для исклю-

чения возможности каких-либо других заболеваний;

• должен быть обоснованным иустановленным при наличии

достаточной верификации;

• должен объяснить все имеющиеся симптомы болезни; ини

один факт не должен противоречить диагнозу;

• не должен противоречить твердо установленным ипракти-

чески проверенным данным медицинской науки.

Основные причины врачебных ошибок:

• тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование;

• длительное бессимптомное течение болезни;

• недостаточность данных медицинской науки вряде заболе-

ваний;

• плохой сбор анамнеза или его недостаточное использование;

• недостаточность обследования или неправильное использо-

вание его результатов;

• дефекты организации консультаций инередкие переоценка

или недооценка заключения консультанта.

Критерии качества истинности диагноза:

1) степень совпадения диагнозов одних медицинских учрежде-

ний (в частности, поликлиник) сдиагнозами больниц, клиник;

2) успех проводимого лечения (относительный критерий);

3) степень совпадения клинического и патолого-анатомиче-

ского диагнозов (при неблагоприятном исходе болезни).

Следует помнить, что истинность абсолютного большинства

диагнозов принципиально поддается проверке вусловиях прак-

тики.

Критерии расхождения заключительного клинического ипа-

толого-анатомического диагнозов:

1) несовпадение любой нозологической единицы из рубрики

основного заболевания (монокаузального или комбиниро-

ванного):

◆ по ее сущности;

◆ локализации;

◆ этиологии;

◆ характеру патологического процесса;

2) неверная оценка непосредственной причины смерти, втом

числе:

◆ смертельного (главного) осложнения, непосредственно

приведшего клетальному исходу;

◆ синдрома или нозологической единицы, определившей

развитие терминального состояния имеханизм смерти.

При расхождении (категория диагностической ошибки) выде-

ляют причину расхождения (одну из групп объективных исубъек-

тивных) икатегории расхождения диагнозов:

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 506 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf