Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

181

◆ в правую лопатку;

◆ в область сердца;

◆ в надчревную область;

• предпочтительное положение:

◆ на левом боку — при пенетрации язвы в желчный пу-

зырь, печень, гепатодуоденальную связку;

◆ на правом боку— при пенетрации вхвост поджелудоч-

ной железы;

• незначительное облегчение боли после рвоты;

• сочетание болезненности при пальпации эпигастральной

области инапряжения мышц;

• возникновение симптомов, подтверждающих пенетрацию

язвы:

◆ появление точечной болезненности слева (пенетрация

язвы малой кривизны) исправа (пенетрирующие язвы

привратника иДПК) при пальпации около позвоночно-

го столба на уровне X–XII грудных позвонков ипервого

поясничного (L

), называемые точками Боаса;

◆ болезненность при пальпации остистых отростков на

уровне VIII–X грудных позвонков при пенетрации язвы

желудка (точка Опенховского);

◆ болезненность при легком надавливании вобласти попе-

речных отростков III поясничного позвонка при пенет-

рации язвы пилорического отдела желудка иДПК;

• появление упорной диареи при пенетрации язвы впопереч-

ную кишку;

• постоянное вздутие живота;

• рецидивирующие кровотечения;

• стойкий субфебрилитет, гипохромная анемия, лейкоцитоз,

нейтрофилез со сдвигом влево.

Стенозирование язвенной болезни связано с:

• рубцовой деформацией язв;

• разрастанием фиброзной соединительной ткани;

• гипертрофией мышечного слоя привратника, его воспали-

тельной инфильтрацией;

• воспалением стенки ДПК.

Следует обращать внимание на данные рентгеноскопии желуд-

ка, проводимой сприменением бариевой взвеси:

182

• деформацию желудка иДПК;

• замедление эвакуации бариевой взвеси из желудка илуко-

вицы ДПК;

• увеличение границ желудка, связанное сего расширением.

Характерно:

• возникновение боли вэпигастральной области в вечерние

часы из-за переполнения ивздутия желудка;

• чувство распирания вподложечной области, вызванное за-

стоем пищи (при субкомпенсированном стенозе привратни-

ка на 6–12 ч, декомпенсированном стенозе более 12 ч идо

суток);

• тошнота, отрыжка съеденной пищей, часто имеющая тух-

лый характер;

• рвота, приносящая облегчение, содержащая врвотных мас-

сах остатки пищи, съеденной накануне, ичасто вызываемая

искусственно самим больным (патогномоничный симп том

стеноза привратника);

• шум плеска, определяемый натощак при пальпации правой

половины живота (симптом Василенко);

• увеличение границ желудка с расположением его нижней

границы на уровне пупка иниже, сочетающееся со вздутием

живота вего верхних отделах;

• наличие впромывных водах желудка остатков пищи, про-

дуктов гнилостного распада;

• симптомокомплекс, осложняющий стеноз сежедневно вызыва-

емой рвотой, из-за потери с жидкостью калия, натрия, хлоридов:

◆ возникновение постоянной жажды, сухости вполости рта;

◆ снижение тургора кожи, связанное собезвоживанием;

◆ уменьшение диуреза;

◆ парестезии, онемение пальцев рук;

◆ подергивание лицевых мышц, мышц туловища, конеч-

ностей;

◆ потеря сознания, развитие гипохлоремической комы

(лично наблюдаемое у шестнадцатилетнего подростка,

страдающего язвенной болезнью, стенозом привратни-

ка, ежедневной рвотой втечение длительного времени).

Отличительные признаки желудочно-кишечных кровотече-

ний при язвенной болезни:

183

• частое осложнение каллезных и пенетрирующих язв улиц

ввозрасте 40–50 лет;

• указание ванамнезе:

◆ на кровотечения, которые были ранее;

◆ ушивание прободной язвы;

◆ наложение желудочно-кишечного соустья;

• выявление сочетанной патологии:

◆ ревматоидного артрита иартроза сприменением НПВС;

◆ системных васкулитов, диффузных заболеваний соеди-

нительной ткани спроведением терапии ГКС;

◆ стрессовых язв при инфаркте миокарда, недостаточно-

сти кровообращения, оперативных вмешательствах на

сердце исосудах сприменением тромболитических пре-

паратов;

◆ ХОБЛ;

◆ цирроза печени сразвитием печеночно-клеточной недо-

статочности ипортальной гипертензии;

◆ синдрома Маллори–Вейса с возникновением продоль-

ных разрывов кардиального отдела желудка при недо-

статочном его раскрытии при многократной рвоте.

Кровотечения возникают:

• у лиц пожилого истарческого возраста, у 10% страдающих

бессимптомным течением язвенной болезни;

• в периоде обострения язвенной болезни, особенно при на-

личии стеноза при повышении давления вжелудке.

Предвестники массивного желудочного кровотечения:

• нарастание общей слабости, зевота;

• потемнение вглазах;

• головокружение;

• жажда;

• одышка.

Следует учитывать, что боль в желудке и(или) ДПК исчезает

после начавшегося желудочно-кишечного кровотечения (симптом

Бергмана).

Другие особенности:

• периодическое закрытие глаз, закатывание глазных яблок

при массивном внутрибрюшном кровотечении (симптом

Виккера);

184

• рвота спримесью крови всодержимом желудка;

• жидкий, черного цвета, дегтеобразный стул (мелена);

• появление бледности, холодного пота;

• учащение пульса, его малое наполнение, падение систоличе-

ского АД до 100 мм рт. ст. иниже;

• развитие гемического шока (коллапса), проявляющегося за-

темнением (потерей) сознания, расширением зрачков;

• падение гематокрита, нарастание нормохромной анемии,

ретикулоцитоза.

Отличительные проявления прободной (перфоративной) язвы

желудка:

• факторы риска:

◆ прогрессирование хронического деструктивно-трофи-

ческого процесса вязве;

◆ обострение хронически текущих каллезных язв, распо-

ложенных впередней стенке желудка, язв ДПК ввесен-

не-осенний период года;

◆ выполнение тяжелой физической нагрузки;

◆ прием алкоголя;

• симптомокомплекс:

◆ внезапная сильнейшая боль в эпигастральной области,

ощущаемая (описываемая) как «удар кинжалом в жи-

вот», иррадиирующая вправую половину брюшной по-

лости, вправое подреберье идальше распространяющая

по всему животу (симптом Дьёлафуа);

◆ раннее появление рвоты рефлекторного характера, аза-

тем поздней, повторной, обильной, вызванной присое-

динением пареза кишечника;

◆ потеря сознания;

◆ бледность, холодный пот;

◆ жажда, сухость во рту;

◆ положение вынужденное на спине с приведенными

кживоту ногами;

◆ резкое усиление боли при транспортировке через неровную

поверхность (на каталке через порог, по неровной дороге);

◆ напряжение мышц вэпигастральной области;

◆ отсутствие вакте дыхания стенки живота;

◆

на уровне пупка и выше формируются поперечные склад-

ки из-за чрезмерного напряжения мышц брюшной стенки;

185

◆ появление тимпанического звука над поверхностью пе-

чени иисчезновение печеночной тупости;

◆ резкая болезненность вэпигастральной области, раннее

появление положительного симптома Щеткина–Блюм-

берга;

◆ появление зоны высокого тимпанита между мечевид-

ным отростком и пупком, сочетающейся с притупле-

нием перкуторного звука в боковых отделах живота;

обусловлено затеканием желудочного содержимого вбо-

ковые отделы живота ипоявлением экссудата (симптом

Спижарного);

◆ замедление пульса впервые часы прободения язвы (сим-

птом Грекова);

◆ отсутствие перистальтики кишечника из-за его пареза,

вызванного раздражением нервных окончаний кислым

содержимым желудка;

◆ возникновение шума трения диафрагмы (симптом Брун-

нера);

◆ аускультативно выявляемые симптомы Гюстена:

9 возможность выслушивания тонов сердца до уровня

пупка;

шум трения брюшины (напоминающий шум плевры),

выслушиваемый вподложечной области иукрая ребра;

9 выслушивание на вдохе звука, похожего на металли-

ческий звон или серебристый шум;

◆ выслушивания жесткого дыхания вверхних отделах жи-

вота (симптом Кенигсберга);

◆ резкая болезненность вдугласовом пространстве, выявляе-

мая пальпацией прямой кишки из-за попадания желудочно-

го содержимого вполость малого таза ивоспаления брюши-

ны (симптом Куленкампффа 1);

◆ втягивание брюшной стенки иодновременный подъем груд-

ной клетки на вдохе, т.е. извращенный торакоабдоминаль-

ный ритм при прободной язве желудка (симптом Бейля 2);

◆ рефлекторное сокращение поверхностной фасции живота

имышцы, поднимающей яичко; проявляется подтягивани-

ем яичек кнаружным отверстиям паховых каналов ипово-

186

ротом кверху головки полового члена параллельно передней

брюшной стенке (симптом Бернштейна);

◆ боль при прободении язвы иррадиирует вплечо (чаще пра-

вое) или влопатку (симптом Березнеговского–Елекера) (но

в данном случае следует также исключать острый холеци-

стит, приступ желчной колики при ЖКБ, внематочную бе-

ременность);

◆ определение шума трения, имеющего металлический отте-

нок слева под ребрами; связано свыходом пузырьков воз-

духа в поддиафрагмальное пространство, выслушивается

вположении больного сидя (симптом Бреннера);

◆ исчезновение притупления перкуторного звука над печенью

(симптом Кларка);

◆ формирование подкожной эмфиземы в левой половине

грудной клетки сраспространением вшею, лицо, мошонку;

◆ смещение белой линии живота ипупка впораженную сторо-

ну, т.е. всторону возникновения перфорации язвы желудка

или ДПК (симптом Ко Туи–Мейера); но при выявлении ука-

занного симптома следует исключить острый аппендицит;

◆ появление подкожной эмфиземы влевой подключичной об-

ласти при перфорации язвы вкардиальном отделе желудка

(симптом Подлаха);

◆ ощущение толчка, вызванного выходом газов из желудка,

при пальпации в надчревной области (симптом Юдина–

Якушева);

◆ выявление в брюшной полости экссудата, содержащего

слизь (симптом Успенского);

Симптомокомплекс атипичной (прикрытой) перфоративной

язвы, закрываемой печенью, сальником, фибрином, спайками, ку-

сочками пищи. Условия для ее возникновения:

• небольшие размеры перфорационного отверстия;

• малое количество пищи вжелудке вмомент перфорации;

• локализация язвы впривратнике ДПК иее близкое располо-

жение от соседних органов;

• выраженные пластические свойства брюшины;

• возможность полного закрытия перфорационного отвер-

стия при раннем ипрочном его прикрытии.

187

Оперативное лечение показано:

• при длительном и стойком напряжении мышц в правом

верхнем квадранте живота при прикрытой перфорации язвы

желудка иДПК (симптом Ратнера–Виккера);

• сохраняющемся лейкоцитозе со сдвигом влево;

• развитии ограниченного или общего перитонита;

• обзорная рентгенография органов брюшной полости выяв-

ляет газ, располагающейся:

◆ между печенью и диафрагмой в виде просветвления,

имеющего вид серпа;

◆ при наличии свободного газа слева иего расположении

под куполами диафрагмы.

Лапароскопия, проводимая через срединный разрез брюшной

полости, позволяет выявить:

• приподнятость брюшины ввиде «паруса»;

• наличие мутной жидкости желтоватого оттенка, содержа-

щей слизь;

• выделение из перфорационного отверстия пузырьков воз-

духа, желудочного содержимого;

• наличие вокруг перфорационного отверстия гиперемии се-

розной оболочки, фибринозных отложений.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите:

• выявляются предрасполагающие факторы, вчастности при-

водящих кзастою желчи, аименно:

◆ врожденные аномалии в виде перегиба желчного пузы-

ря, перетяжек внем, удлинения, извитости общего желч-

ного протока;

◆ полипоз желчного пузыря;

◆ первичная холецистатония («ленивый» желчный пу-

зырь), отличающаяся:

9 более частым наличием уженщин;

9 увеличением размеров желчного пузыря на УЗИ;

9 замедлением времени выделения порции «В» при

дуо денальном зондировании;

9 холестазом при иммунореактивном поражении

желчных протоков, который является проявлением

первичного билиарного цирроза, первичного скле-

188

розирующего холангита, саркоидоза, гепатита С; при

отторжении аллотрансплантанта, который проявля-

ется зудом, вызываемом желчными кислотами, ине

уменьшается при расчесывании, сочетается свыра-

женной слабостью, ксантомами (именуемыми ксан-

телазмами при локализации вобласти век), приводит

кхолециститу ихоледохолитиазу;

9 семейной предрасположенностью к хроническому

холециститу, ЖКБ, наличием у родственников пер-

вой линии родства операций по поводу ЖКБ;

9 нарушениями режима питания, беспорядочностью

в приеме пищи, увеличением потребления жиров

и,наоборот, голоданием при стремлении избавиться

от избыточной массы тела;

9 физическими перегрузками;

9 стрессом, неравно-психическими переживаниями

с нарушением ритма, уклада жизни, конфликтами

всемье ина производстве;

9 энтероптозом, удлинением брыжейки кишечника;

9 глистной инвазией, включающей описторхоз, фасцио-

лез, клонархоз, лямблиоз;

9 хроническим гепатитом, брюшным тифом, операци-

ями на толстом кишечнике, болезнью Крона;

9 бывает при постоянном приеме оральных контра-

цептивов; ношении тесной одежды (утягивающих

джинсов идр.);

◆ проникновение инфекции (в первую очередь, кишечной

палочки идр. грамотрицательной исмешанной флоры)

через глубокие ходы вслизистой оболочке желчного пу-

зыря, известные как ходы Люшке (достигают серозного

покрова желчного пузыря);

◆ угроза развития таких осложнений, как перфорация

стенки желчного пузыря, флегмона (гангрена) желчного

пузыря.

Калькулезный холецистит (ЖКБ): формирование холестерино-

вых, пигментных, смешанных камней, обусловленных нарушени-

ем биохимических свойств желчи, состоящей из желчных кислот,

жиров, липидов, холестерина, муцина свключением солей натрия,

189

кальция, железа, сприсоединением инфицирования желчи ифор-

мированием абсцессов встенке желчного пузыря.

Симптомокомплекс, описанный Дж. Дивером, типичный для ЖКБ:

• заболевание женщин ввозрасте после 40 лет, страдающих

ожирением, чаще блондинок;

• имеющие беременности, завершившиеся родами, чаще по-

вторными;

• наличие генетической предрасположенности кЖКБ, хрони-

ческому холециститу.

Синдром Сейнта:

• ЖКБ;

• дивертикулез толстой кишки;

• диафрагмальная грыжа.

Синдром Вербрика— обусловлен наличием спаек между желч-

ным пузырем ипоперечной ободочной кишкой:

• возникновение распирающей и тупой боли в надчревной

области или вверхненаружном квадранте передней брюш-

ной стенки;

• напряжение мышц, ригидность иболезненность в правом

наружном квадранте живота при перегибе толстой кишки

справа.

Обратить внимание на указание ванамнезе на тяжесть, давле-

ние, чувство распирания вобласти правого подреберья сиррадиа-

цией боли вправый плечевой сустав, плечо, правое грудино-клю-

чичное сочленение, межлопаточное пространство и, реже, боли

вобласти сердца, левом подреберье, пояснице. Боль указанной ло-

кализации иее иррадиация, обусловленная вовлечением впередачу

болевого импульса правого диафрагмального нерва, берущего на-

чало втех же сегментах спинного мозга, где проходят нервы, уча-

ствующие виннервации шеи, правого плеча, лопатки, патогномо-

нична для острого холецистита, аее усиление провоцируется:

• глубоким вдохом;

• переменой положений тела, особенно при наличии спаек

желчного пузыря ипечени, сочетающихся с;

◆ повышением температуры тела до 40 °С, ознобом, ти-

пичными для деструктивного холецистита и гнойного

холангита;

190

◆ возникновением острой боли вправом подреберье, свя-

занной сприемом жирной, острой, грубой пищи, тряской

при поездке по неровной дороге, физической нагрузкой

(особенно при прыжках ибеге), шевелении плода убере-

менных женщин.

Другие особенности боли:

• возникает (усиливается) в положении сидя, нередко появ-

ляется ночью, спустя 3–4 ч после приема обильной, жирной

пищи или всвязи сволнением, приступом гнева, ссорой;

• боль сопровождается типичной иррадиацией и рвотой ре-

флекторного характера, не приносящей облегчения;

• болезненность вточке Кера, расположенной на пересечении

наружного края правой прямой мышцы живота среберной

дугой;

• усиление боли в указанной точке при поколачивании ре-

бром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова–

Ортнера);

• болезненность при надавливании между ножками грудино-

ключично-сосцевидной мышцы вместе прохождения диа-

фрагмального нерва (симптом Мюсси).

Другие признаки холецистита:

• увеличенный в объеме за счет перерастяжения желчный

пузырь, сочетающийся сжелтухой, типичен для закупорки

камнем общего желчного протока ирака головки поджелу-

дочной железы (симптом Курвуазье);

• сочетание гиперестезии кожи с резкой болезненностью

в точке Кера и высокой лихорадкой — симптомокомплекс

деструктивного холецистита (синдром Маккензи);

• болезненность вместе проекции желчного пузыря иголов-

ки поджелудочной железы при бимануальной пальпации

является проявлением острого холецистопанкреатита (сим-

птом Шоффара);

• возникновение боли при надавливании вместе прикрепле-

ния правой трапецивидной мышцы ипроекции затылочно-

го нерва при остром холецистите (симптом Йонаша);

• появление боли при незначительном надавливании на пра-

вую половину мечевидного отростка или его отведении

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf