Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

1) I категория, ее критерии:

◆ невозможность постановки правильного диагноза вдан-

ном медицинском учреждении;

◆ диагностическая ошибка, нередко допущенная во время

предыдущих обращений больного за медицинской по-

мощью ине повлиявшая вданном медицинском учреж-

дении на исход болезни;

◆ причины расхождений диагнозов всегда объективные;

2) II категория, ее критерии:

◆ возможность постановки правильного диагноза в дан-

ном лечебном учреждении;

◆ диагностическая ошибка допущена по субъективным

причинам;

3) III категория, ее критерии:

◆ возможность правильного диагноза вданном лечебном

учреждении;

◆ диагностическая ошибка привела кошибочной врачеб-

ной тактике, сыгравшей решающую роль всмертельном

исходе заболевания;

◆ причины расхождения диагнозов всегда субъективны:

параллельно скатегорией расхождения диагнозов выде-

ляют объективные исубъективные причины допущен-

ной ошибки.

Объективные причины расхождения диагнозов:

1) краткий срок пребывания (до 3 суток), но для острых забо-

леваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной

терапии, втом числе ургентной хирургии, этот срок индиви-

дуален иможет быть равен нескольким часам;

2) трудность диагностики заболевания (при использовании

всех имеющихся методов диагностики). Данное заключение

имеет место при наличии атипичных, стертых проявлений

болезни иредкости заболевания;

3) тяжесть состояния больного (наличие объективных проти-

вопоказаний для проведения сложных диагностических про-

цедур из-за вероятности ухудшения состояния пациента).

Субъективные причины расхождения диагнозов:

1) недостаточное обследование больного;

2) недоучет анамнестических данных;

3) недоучет клинических данных;

4) неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных

лабораторных, рентгенологических и других дополнитель-

ных методов исследования;

5) недоучет или переоценка данных консультанта;

6) неправильное построение или оформление заключительно-

го клинического диагноза;

7) прочие причины.

Необходимо учитывать только одну (главную) причину расхож-

дения диагнозов. Таким образом, главная задача медицины— искать

и находить способы помочь больному — определяется синтезом

традиционных клинических, высокотехнологических инструмен-

тальных исовременных лабораторных методов диагностики.

Литература

1. Беляков Ф.М. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиниче-

ская медицина.— 2009.— Т. 87, № 12.— С. 69–72.

2. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика илогика

клинического мышления: Учеб. пособие. — Ленинград: ВМА,

1982.— 256 с.

3. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автадилов Г.Г. Правила

построения патолого-анатомического диагноза, оформление

медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клини-

ческого и патолого-анатомических диагнозов в соответствии

стребованиями МКБ-10.— М., 2001.

4. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автадилов Г.Г. Формули-

ровка исопоставление заключительного клинического ипато-

логоанатомического диагнозов.— М.: МГМСУ, НИИ морфоло-

гии человека, РАМН, РМАПО, 2003.

5. Международная статистическая классификация болезней

ипроблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр / ВОЗ

(Женева): пер. сангл. Т. 1, 2, 3.— М., 1995–1998.

6. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практику-

ющих врачей: пер. сангл.— М.: Практика, 1994.— 208 с.

7. Тетенев Ф.Ф. Систематизация основных категорий теории диаг-

ностики.— Томск: Изд-во Сибирского медицинского универси-

тета, 1994.— 60 с.

1.3. Дифференциальный диагноз синдромов,

вызывающих трудности вклинической практике

1. Отличительные признаки инфекционно-токсического

шока (ИТШ)

Инфекционно-токсический шок, по собственным данным, со-

ставляет 40% диагностических врачебных ошибок у лиц, поступа-

ющих по неотложной помощи вмногопрофильный стационар, что

связано собъективными трудностями вего диагностике, втом числе:

• разнообразие клинических проявлений («масок»);

• широкий спектр возбудителей, в том числе микст-инфек-

ции, имеющие особенности вих выделении при микробио-

логическом исследовании;

• особенности патофизиологических механизмов шока;

• выраженность первичного очага инфекции, его локали зация;

• тип патофизической реакции организма на инфекцию,

включающий:

◆ нормоергическую реакцию сотчетливо выраженной си-

стемной воспалительной реакцией (СВР);

◆ гиперергическую, протекающую с острым развитием

СВР, приводящую к деструктивным поражением орга-

нов итканей;

◆ анергическую реакцию (СВР протекает ссубфебрилите-

том, лейкопенией);

• увеличение факторов риска сепсиса, включающих:

◆ сахарный диабет (ИТШ развивается в50% случаев);

◆ новообразования, в том числе гемобластозы (хрониче-

ский лимфолейкоз, миеломная болезнь идр.);

◆ аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит идр.);

◆ рост числа лиц, страдающих первичным иммунодефи-

цитом (на фоне НДСТ) ивторичным (ожирение, гипо-

трофия, хронический алкоголизм, курение идр.);

◆ распространение инвазивных методов диагностики, ле-

чения сприменением внутривенных катетеров идр.;

◆ увеличение числа плановых оперативных вмешательств,

втом числе кардиохирургических, эндопротезирования

суставов идр.;

◆ широкое распространение терапии антибиотиками (ча-

сто нерационально подобранных ииспользуемых впо-

рядке самолечения), глюкокортикостероидами и цито-

статиками;

◆ недоучет фоновой патологии икоморбидных заболева-

ний вклинических проявлениях ИТШ, втом числе:

9 ХОБЛ (отсутствие гипотонии впервые сутки разви-

тия ИТШ, быстрое прогрессирование ОДН);

9 хронический пиелонефрит (отсутствие падения АД,

раннее развитие ОПН, синдрома ДВС);

9 хронический алкоголизм (дебют делирия, онейроида,

двусторонней гнойно-геморрагической пневмонии,

анергический тип СВР, анемия, быстрое развитие пе-

ченочно-почечной недостаточности, метаболическо-

го ацидоза);

ожирение (III–IV стадии) спрогрессирующей ОДН, воз-

никновением ДВС-синдрома, гипергликемии, аритмии,

прогрессированием сердечной недостаточности в обо-

их кругах кровообращения, гипоксемической комой;

◆ поражение легких и плевры метастазами злокаче-

ственных опухолей с быстрым присоединением ОДН,

ДВС-синдрома иотека головного мозга;

◆ анемии:

9 железодефицитную (гипохромную), длительно теку-

щую, чаще уженщин, распознаваемую по синдрому

сидеропении инизкому содержанию железа всыво-

ротке крови;

9 мегалобластную (фолиеводефицитную улиц, зло упот-

ребляющих алкоголем), сопровождающуюся лейко-

пенией, тромболейкоцитопенией, макроцитозом, на-

личием телец Жолли, колец Кебота;

9 проявления ревматоидного артрита, ХПН, остеомие-

лита, подострого инфекционного эндокардита, цир-

роза печени, хронических грибковых процессов идр.;

◆ отсутствие патогномоничных симптомов ИТШ;

◆ преобладание общих симптомов в начальном периоде

шока, таких как:

9 поражение ЦНС, особенно улиц пожилого возраста;

9 метаболические нарушения: гипопротеинемия, ги-

пергликемия, лактатацидоз;

◆ трудность культивирования ряда бактерий, вчастности

условно-патогенной группы NАСЕК, колонизирующей

полость рта, требующих специальных условий для роста

возбудителя, что затрудняет этиологическую диагности-

ку вызываемого ими подострого инфекционного эндо-

кардита, осложняющегося тромбоэмболиями крупных

сосудов, втом числе сосудов головного мозга;

• учет того, что бактериемия вызывается:

◆ стоматологическими вмешательствами (экстракция зу-

бов, протезирование сиспользованием имплантатов);

◆ бронхоскопией;

◆ тонзиллэктомией;

◆ операциями, проводимыми на желчном пузыре, желче-

выводящих путях;

◆ урологическими вмешательствами (катетеризацией уре-

тры, литотрипсией, биопсией предстательной железы

идр.);

◆ гинекологическими операциями (абортом);

◆ родами;

◆ операциями на суставах.

2. Микроорганизмы, являющиеся наиболее частыми возбу-

дителя сепсиса, ИТШ:

• S. aureus;

• грамотрицательные бактерии:

◆ E. coli (кишечная палочка);

◆ Enterobacter (грамотрицательные условно-патогенные па-

лочки);

◆ Klebsiella (клебсиелла);

◆ Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка);

◆ Proteus (протеи) из семейства Enterobacteriaceae;

◆ Serratia (серрации), способные образовывать красный

пигмент;

• бактерии группы NАСЕК (грамотрицательные труднокуль-

тивируемые медленнорастущие бактерии, требующие ат-

мосферы, богатой углекислым газом), включающие:

◆ некоторые виды Haemophilus;

◆ Actinobacillus actinomycetemcomitans;

◆ Cardiobacterium hominis;

◆ Eikenella corrodens;

◆ Kingella kingae, являющуюся возбудителем стоматологи-

ческих инфекций, подострого инфекционного эндокар-

дита, осложняющегося септической эмболией, главным

образом всосуды головного мозга.

Следует учитывать, что Actinobacillus вызывает абсцессы голов-

ного мозга, менингит, паротит, остеомиелит, инфекции мочевых пу-

тей, пневмонии. Eikenella corrodens, выделяемая из очагов смешан-

ной инфекции, вызывает инфекции мягких тканей уинъекционных

наркоманов, инфекции мягких тканей головы ишеи, хориоамнио-

нит, гинекологические инфекции, осложняющие внутриматочную

контрацепцию, иабсцессы забрюшинного пространства;

• более редкие источники сепсиса, ИТШ:

◆ Haemophilus in uenzae;

◆ Salmonella;

◆ Campylobacter fetus;

• Streptococcus (при тонзиллите, фарингите, рожистом воспа-

лении);

• менингококк (возбудитель сепсиса лишь в периоде эпи-

демии);

• сапрофитные микробы:

◆ коагулонегативные стафилококки;

◆ Acinetobacter spp.;

◆ дифтероиды;

• анаэробы (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus,

Peptococcus);

• грибы (кандиды, актиномицеты идр.)— возбудители сепси-

са на фоне сниженной реактивности организма.

3. Дифференциально-диагностическое значение очагов хро-

нической инфекции вклинических проявлениях ИТШ:

1) инфекции верхних дыхательных путей илор-органов:

◆ диффузный наружный отит, особенно улиц пожилого

истарческого возраста, страдающих СД;

◆ фурункул наружного слухового прохода;

◆ хронический средний отит;

◆ хронический синусит, втом числе нозокомиальный:

9 при назотрахеальной интубации;

9 наличии назогастрального зонда;

◆ тонзиллит и фарингит (чаще вызываемые стрептокок-

ком, но, возможно, гонококковый, дифтерийный, анаэ-

робный испирохетозный);

◆ острый эпиглоттит (быстрое воспаление надгортанника

иокружающих тканей умальчиков 2–4 лет);

2) инфекции нижних дыхательных путей:

◆ хронический бронхит (с бронхоэктазами);

◆ пневмония;

◆ абсцесс легкого;

◆ эмпиема плевры;

◆ ХОБЛ (у больных старше 65 лет иимеющих ОФВ менее

50%):

9 постоянное выделение гнойной мокроты;

9 наличие частичной атрофии, низкой активности рес-

нитчатого эпителия дыхательных путей, уменьшаю-

щих дренажную функцию бронхов;

3) инфекции полости рта:

◆ одонтогенные (кариес, пульпит, связанные споражени-

ем тканей зуба);

◆ пародонтальная (периодонтит) иинфекция десен (гин-

гивит, перикоронарит), окружающих тканей (костной

или мягкой);

◆ периостит, одонтогенный остеомиелит;

◆ флегмоны (гнилостно-некротические с поражением дна

полости рта), абсцессы;

◆ подчелюстной, заднешейный лимфаденит;

4) инфекции кожи, мягких тканей, костей исуставов:

◆ целлюлит (диффузное острое воспаление кожи и/или

подкожной клетчатки);

◆ рожа (поверхностный целлюлит, вызываемый β-гемоли-

тическим стрептококком);

◆ эктима (импетиго): контагиозная поверхностная везику-

лопустулезная инфекция кожи;

◆ эризипелоид (распространяющаяся эритема): появляет-

ся из-за инфекции, вызванной ранением кожи при руч-

ной обработке мяса, рыбы, устриц иптицы;

◆ угри (поверхностные иглубокие);

◆ фолликулит, фурункул, карбункул, гнойный гидраденит,

вызываемые S. aureus;

◆ паронихия, пиомиозит (абсцесс втолще крупных попе-

речно-полосатых мышц);

◆ эритразма (трещины в межпальцевых складках стопы,

внутренней поверхности бедер, впаховых складках при

сахарном диабете) игнойный тендовагинит, обусловлен-

ный глубоким повреждением в области сгибательной

складки II–IV пальцев;

◆ пролежень (ишемический некроз иизъязвление тканей

над костным выступом);

◆ послеоперационные раневые инфекции:

9 обширное поражение раневой поверхности, возника-

ющее через несколько дней (недель) после операции;

9 шовный абсцесс;

5) острый бурсит, гнойный артрит (развивающийся через

6–24 мес. после операции протезирования тазобедренного

или коленного сустава), остеомиелит;

6) инфекции мочевыводящих путей:

◆ острый гнойный цистит, осложненный пиелонефритом;

◆ бактериальный простатит, орхоэпидидимит (E. coli);

◆ гнойный паранефрит;

◆ уросепсис;

7) подострый инфекционный эндокардит (у наркоманов, после

оперативных кардиохирургических вмешательств, вчастно-

сти имплантации искусственных клапанов сердца);

8) интраабдоминальная инфекция:

◆ вторичный перитонит (основная причина абдоминаль-

ного сепсиса), обусловленный:

9 деструктивным поражением органов брюшной поло-

сти (в 80%);

9 различными операциями на органах брюшной поло-

сти (в 20%):

– при перфорации язвы желудка или ДПК;

– проникающих ранениях брюшной полости;

– абсцессе печени;

– дивертикулите;

– остром аппендиците;

– панкреонекрозе;

◆ нозокомиальные инфекции, включающие любые кли-

нически распознанные инфекционные заболевания,

развившиеся у больного в результате его пребывания

встационаре (или любое инфекционное заболевание со-

трудника больницы):

9 инфекции мочеполовых путей, обусловленные в80%

использованием мочевых катетеров и дренажей

(E.coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae);

9 респираторо-ассоциированные пневмонии у больных,

находящихся на ИВЛ, развивающиеся через 78–96 ч,

обусловленные микрофлорой полости рта;

9 вэтиологии пневмоний, развивающихся позднее 96ч,

принимают участие грамотрицательные бактерии

иS. aureus;

◆ инфекция ран (хирургические, травматические, ожого-

вые) чаще вызвана S. aureus, E. coli;

◆ катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции (чаще

у лиц старше 60 лет на фоне нейтропении, иммуносу-

прессии, вызванной применением ГКС, цитостатиков,

химиотерапией);

◆ гастроэнтероколит (в 90% вызываемый C. di cile, реже

ротавирусом) на фоне иммунодефицитных состояний,

снижения кислотообразующей функции желудка, нару-

шения моторно-эвакуаторной функции кишечника;

9 заражение кишечно-фекальным путем, через руки

медицинского персонала; контаминированное меди-

цинское оборудование;

9 инфицированные продукты питания (передача Sal-

monella spp., Y. enterocolitica, E. coli идр.);

◆ спектр возбудителей при каждой форме сепсиса обу-

словливает особенности патогенеза, клинические про-

явления на ранней стадии ивыбор первоначальной (эм-

пирической) антибактериальной терапии:

9 уросепсис: E. coli, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter,

Streptococcus faecalis;

9 гнойный холецистит (холангит): E. coli, неспорооб-

разующие грамотрицательные анаэробные стрепто-

кокки;

9 раневая инфекция: S. aureus, ассоциация грамотри-

цательных играмположительных микроорганизмов;

9 гнойно-воспалительные заболевания кожи, мягких

тканей: патогенные стафилококки, реже стрепто-

кокки;

9 послеродовый сепсис, септический аборт: бактерои-

ды, Escherichia coli, стафилококк, анаэробные и аэ-

робные стрептококки, клостридии;

9 тонзиллогенный сепсис: бактероиды, стафилокк,

стрептококк;

9 кишечный сепсис (при повреждениях кишечника):

E.coli, Enterobacter, Proteus, Bacteroides;

9 ожоговый сепсис, вызываемый Pseudomonas aerugi-

nosa, E. coli, Klebsiella, Enterobacter;

◆ особое внимание следует обращать на очаги инфекции,

недостаточно оцениваемые вплане развития ИТШ, сре-

ди которых:

9 пневмония, вызванная K. pneumoniae, отличающаяся:

– возникновением на фоне сахарного диабета, хро-

нического алкоголизма, ХОБЛ;

– локализацией (наиболее часто в верхней доле

правого легкого);

– деструкцией легочной паренхимы, развитием аб-

сцессов, эмпиемы, септикопиемии;

9 нозокомиальная пневмония, отличающаяся:

– ранним развитием (в первые 3–5 суток послеопе-

рационного периода);

– гнойным характером мокроты;

– выраженной СВР (лихорадкой более 38 °С либо

ниже 36 °С);

9 вызываемые Klebsiella spp., Serratia:

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf