Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 503 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

В атласе сообщалось следующее:

«У здоровых людей естественные мимические реакции нередко

изменены из-за условностей ипод влиянием воспитания. На ли-

цах же больных людей физическое состояние ипсихические ре-

акции выражаются в мимике в натуральном, непосредственном

виде, поэтому эмоциональный интеллектуальный мир больного,

его физическое состояние можно читать на лице сбольшой степе-

нью достоверности».

«Это объясняется тем, что болезнь создает определенную настрой-

ку подкорковых ядер, управляющих мимикой, подавляет привыч-

ные условно-рефлекторные мимические движения».

Так что теоретические догадки доктора Маймонида получили

вXX веке еще одно научное обоснование.

Считается, что Средневековье не дало ничего полезного разви-

тию медицинской мысли, ничего не прибавило ктому, что сделано

медициной античной ивосточной. И все же вXVI веке наука шагну-

ла вперед. Попытался реформировать медицину врач Парацельс

(Теофраст фон Гогенгейм). При этом он опирался на воззрения Га-

лена идостижения химии. (Правда, за химию Парацельс принимал

алхимию.) В это же время расцветает анатомия (Везалий, Гарвей,

Коломбо идр.). В 1628 году опубликован капитальный труд Уилья-

ма Гарвея «Анатомическое исследование движения сердца икрови

у животных». Но эта книга была встречена негативно, практиче-

ская медицина не сразу сумела воспользоваться новыми знаниями.

Английский философ Фрэнсис Бэкон считал, что изучать при-

роду можно, только «повинуясь ей», познавая ее законы. А если

у исследователя нет твердой философской позиции, то такие на-

учные изыскания, по мнению Бэкона, — это передвижение впро-

странстве на ощупь.

При обследовании больного применялись те методы, которые

тогда были у врача «под рукой»: расспрос, общий осмотр, цвет

мочи, пульс, температура тела на ощупь... Но вXVIII веке ивначале

XIXв. появляются новые методы. Немец Габриель Фаренгейт при-

думал ртутный термометр (1714 г.), швед Андерс Цельсий— свою

температурную шкалу (1742 г.), австриец Леопольд Ауэнбруггер

изобрел перкуссию (1761 г.), афранцуз Рене Лаэннек— аускульта-

цию спомощью стетоскопа (1816–1819 гг.) [1].

Становление русской врачебной школы связывают с именами

акушера Н.М. Максимовича-Амбодика (1744–1812), эпидемиоло-

га Д.С. Самойловича (1744–1805) и др. Мышление опиралось не

на общие рассуждения, а на конкретные факты, когда врачевали

М.Я.Мудров (1776–1831), Н.И. Пирогов (1810–1881), С.П. Боткин

(1832–1889), Г.А. Захарьин (1829–1897). Их материалистичность

ипрактицизм сочетались сврачебной эрудицией. «Ослепившиеся

блеском высокопарных умствований […],— писал Мудров,— мо-

лодые врачи ищут ныне причины болезней встроении вселенной

ине хотят сойти сэмпирических высот безвещественного мира, не

видят того, что под их глазами ичто подвержено прямому здраво-

му смыслу». Именно сМ.Я. Мудрова начинается то, что исегодня

составляет основу для клинического мышления ипостроения диаг-

ноза. «Поверьте,— говорил он,— врачевание состоит ни влечении

болезни, ни влечении причин ее. Я вам скажу кратко иясно: вра-

чевание состоит влечении самого больного». И учил правильно со-

ставлять историю болезни: придерживаться точности формулиро-

вок, избегать многословия, писать историю просто и«рачительно»

(то есть на первое место ставить главное) [1].

Огромный вклад в развитие врачебного мышления внес

врач-терапевт И.Е. Дядьковский (1784–1841). О признаках болезни,

симптомах («припадках»), которые прежде запоминались чисто ме-

ханически, он рассуждал так: «Симптоматология основывается на

анатомии, физиологии, физике, химии инозологии, ибез сих наук

яни одного припадка не могу объяснить вотношении его проис-

хождения ивнутреннего значения» (цитируется по [1]). Дядьков-

ский предложил классификацию болезней на основе состояния

нервной системы; разработал методику клинического обследова-

ния больного, расширил границы социально-бытового анамнеза.

Аосущности врачебного мышления он высказался так:

«…Совершенство медицины зависит от знания иискусства, ибо,

как нам известно, первое основывается на познании окружаю-

щей нас природы исвойств человека, авторое употребляет всвою

пользу познанные законы онатуре вещей ичеловека, составляя из

них правила, необходимые при лечении болезней».

Об индивидуальном ивдумчивом подходе ккаждому пациенту

с целью «избавить больного от случайностей, а себя от угрызений

совести» рассуждал С.П. Боткин: «...Научная практическая медицина

не может допускать произвола, иногда тут итам проглядывающего

под красивой мантией искусства, медицинского чутья, та кта ит.д.» [1].

Основной заслугой таких титанов медицины, как Г.А. Захарьин,

Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, является создание системы врачебного

мышления со стройным анализом полученных данных и логиче-

ским построением диагноза.

В начале XX века появляются работы отечественных авторов,

специально посвященные проблемам клинического мышления

(Л.П. Боголепов, В.Ф. Чиж, М.П Кончаловский). «Интуицией мы

постигаем именно то, что отличает данного больного от других,

создает его индивидуальность»,— утверждал профессор-психиатр

В.Ф. Чиж. Благодаря М.П. Кончаловскому, термин «клиническое

мышление» получил широкое признание. Кончаловский говорил

о необходимости воспитания у студентов способности мыслить

клинически, владеть диалектическим методом мышления.

Следует отметить вклад в разработку проблемы врачебно-

го мышления таких ученых, как И.В. Давыдовский, А.Ф. Билибин,

Е.И.Чазов, С.А. Гиляревский. Например, из книги А.Ф.Билибина

иГ.И.Царегородцева «О клиническом мышлении» можно выписать

много полезного для сегодняшнего практикующего врача. Мне, напри-

мер, очень пришлось по душе такое его литературное сравнение [3]:

«Болезнь развертывается по определенному плану. Но, образно го-

воря, это не план дома, аплан сражения. Дом стоит на месте, имы

всегда, имея план, можем создать другой такой же дом или много

домов; сражение же— это постоянное движение, его повторить

по тому же плану нельзя. И болезнь, вчастности,— есть результат

определенных этиологических факторов, но вто же время ирезуль-

тат многих других влияний. Можно сказать, что клиническое мыш-

ление— это та интеллектуальная, логическая деятельность, благо-

даря которой врач находит особенности, характерные для данного

патологического процесса уданной конкретной личности».

Рассуждают авторы этой книги ио современных реалиях — об

оснащении больниц мощной диагностической техникой. УЗИ, МРТ,

КТ, рентген, ЭГДС... Благо это для диагноста или помеха? Кажется, во-

прос глуп. Конечно, благо. Но только оживом, индивидуальном ни-

когда не следует забывать. (Вспомним только что описанный случай

спациенткой, свалившейся с дерева на осколки стекла.) В той же

книге читаем: «Диагностическая машина может приказывать толь-

ко плохому врачу, укоторого нет своего мнения. Хорошему врачу

она дает лишь дополнительную информацию, которая делает его

решение еще более убедительным» [3].

«Когда от техники, приборов, аппаратов ждут только удобств, то

рано или поздно пытливому человеку станет ясно, что ему не хва-

тает одного, очень важного инеобходимого измерения— психо-

логического. Приспосабливаясь кмиру приборов, компьютеров,

врач сам не должен отказываться от специфики клинического

мышления. Врачу должно быть чуждо слепое преклонение перед

техникой. Он не должен, как говорит поэт Л. Мартынов, воспевать

“соловья стального” вущерб живому» [3].

Здесь вспоминается такой «случай из практики» [11].

К врачу-эндоскописту пришла на обследование пациентка — ху-

денькая слабенькая девушка: ручки как тростиночки, ножки

стройные и легкие, шейка тонкая, талию, кажется, можно двумя

пальцами охватить. Перед посещением врача очень боялась, что

будет больно, волновалась несколько дней, нервничала. Но обо-

шлось. Врач обезболил хорошо, поэтому пациентка перенесла

процедуру легко.

Все еще удивляясь, что отделалась легким испугом, девушка

все-таки спросила уврача:

— Я вам не очень мешала?

Врач глянул на это хрупкое прозрачное существо исказал:

— Мы тебя даже не заметили…

Понятно, что это шутка, «гусарский» ответ уверенного в себе

иопытного клинициста. Но, согласитесь, важно, чтобы ив таких

случаях пациент был все же, как говорится, «замечен»...

Ю. Абаев пишет всвоей книге «Клиническое мышление» [1]:

«...Содержание диагностики можно разделить на несколько разде-

лов. Первый включает методы наблюдения иобследования боль-

ных— врачебная диагностическая техника. Второй посвящен изу-

чению симптомов, обнаруживаемых исследованием,— семиология,

или семиотика. В третьем выясняются особенности мышления

врача при построении диагностических заключений. Первые два

раздела подробно разработаны исоставляют основное содержание

руководств по диагностике. Третьему разделу диагностического

процесса — клиническому мышлению — уделяется значительно

меньше внимания».

Именно этому— успешному применению практикующим вра-

чом методов клинического мышления— посвящена книга Т.Н.Ин-

зель. Первая часть руководства обсуждает общие вопросы диаг-

ностики ипоиска верного алгоритма клинического мышления. Во

второй части говорится о диагностике сочетанной патологии, ав

третьей приводятся конкретные примеры из практики.

Анатолий Смагин, поэт из Мичуринска, однажды написал

так [13]:

Один— хороший диагност,

другой— хороший диагност...

А мой вопрос предельно прост:

а что ж так ширится погост,

коль что ни доктор— диагност?!

Иль, может быть, занижен ГОСТ

на тех, кто занял этот пост?

Ну, если так, то вот мой тост:

виват земельке под погост!

Забавно, парадоксально («виват погосту »...) ипечально одновре-

менно... И есть очем подумать. Да, всегда остро стоял этот вопрос

одолжном уровне ГОСТа «на тех, кто занял пост»... Без правильно

организованного клинического мышления не бывает клинициста

высокой квалификации.

В свете сказанного абсолютно понятна мысль, высказанная

А.В.Ягодой вкниге «Руководство по клиническому мышлению для

начинающих» [20], которую цитируем как итог всему сказанному

икак вступление, подготовку для восприятия того, очем будет го-

вориться дальше.

«Во взгляде на больного иболезнь всегда присутствуют две состав-

ляющие: профессиональная, воспитываемая входе вузовского об-

разования, работы скнигой, интернетом, ичеловеческая— про-

фессиональное “ви' дение” пациента ивсего, что окружает болезнь,

придает “объемность” процессу диагностики, позволяя врачу на

основе личного опыта связывать отдельные факты, строить на

этом рассуждения ивыводы. В отличие от первой составляющей

второй научиться сложнее, она требует затрат внутренней энергии

врача, кчему, сказать откровенно, готов не каждый».

Литература

1. Абаев Ю.К. Клиническое мышление: учеб.-метод. пособие. —

Минск: БГМУ, 2008.— 60 с.

2. Анохин П.К. Кибернетика и интегративная деятельность моз-

га// Вопросы психологии. — 1966. — Т. 3. — С. 10–32.

3. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении.—

М.: Медицина, 1973.— 168 с.

4. Брант Себастиан. Корабль дураков // Библиотека всемирной

литературы. Серия первая. Т. 33.— М.: Художественная литера-

тура, 1971.— 768 с.

5. Братер Юрген. Курьезная медицина.— М.: Бомбора, 2023.— 192 с.

6. Валафрид Страбон. Садик. Одо из Мена. О свойствах трав. Ар-

нольд из Виллановы. Салернский кодекс здоровья / Сост. ипе-

рев. Ю.Ф. Шульца— М.: Интербук, 1992.— 224 с.

7. Го р ин Г. Формула любви.— СПб.: Азбука, 2014.— 384 с.

8. Куприянов В.В., Сухаребский Л.М., Новинский Г.Д. Лицо больно-

го: атлас.— М.: Издательское бюро республиканского объедине-

ния Медучпособие, 1971.— 120 с.

9. Минасова Е.Ю. Логика врачебного мышления // Бюллетень ме-

дицинских Интернет-конференций. — 2018. — Т. 8. — С. 11.

10. Мудрые мысли омедицине иврачевании. Изречения, афориз-

мы, цитаты / Сост. Я.С. Циммерман. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР,

2010.— 288 с.

11. Петров А.С. Записки на «выписках». — М.: Медицинское ин-

формационное агентство, 2022.— 404 с.

12. Роттердамский Эразм. Похвальное слово Глупости. — СПб.:

СЗКЭО, 2023.— 272 с.

13. Смагин А.Т. Монолог у Вавилонской башни: стихи. — Мичу-

ринск, 2023 (в рукописи).

14. Углов Ф.Г. Сердце хирурга.— М.: АСТ, 2018.— 512 с.

15. Федоров С.П. Хирургия на распутье // Новый хирургический ар-

хив. — 1926. — Т. 10. — С. 10–23.

16. Хаггард Говард. От знахаря до врача. — М.: Центрполиграф,

2012.— 448 с.

17. Циммерман Я.С. История медицины влицах (Авиценна, Граль,

Мудров, Сеченов, Мечников): Очерки.— Пермь: ПГМУ, 2018.—

64 с.

18. Шамфор. Максимы имысли. Характеры ианекдоты.— Л.: Нау-

ка, 1966.— 292 с.— (Литературные памятники).

19. Юдин С.С. Размышления хирурга.— М.: Родина, 2022.— 240 с.

20. Ягода А.В. Руководство по клиническому мышлению для начи-

нающих.— Ставрополь, 2017.— 262 с.

А.С. Петров,

главный редактор

ООО «Издательство «Медицинское

информационное агентство»

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наиболее рациональной моделью оказания первичной медицин-

ской помощи ираннего распознавания заболеваний является инте-

гративное направление, включающее современные представления

осущности, этиологии, патогенезе, диагностике болезней сиспользо-

ванием результатов рационально выстроенного плана обследования

ипроведением терапии, основанной на индивидуальном диагнозе.

Интегративное (комплексное) направление вдиагностике иле-

чении продиктовано такими факторами, как:

• сочетание (коморбидность, полиморбидность) патологии,

увеличивающейся свозрастом;

• синдром взаимного отягощения, полифармакотерапия из-за

лечения уврачей разных специальностей, рост лекарствен-

ных осложнений инедостаточная эффективность проводи-

мой терапии;

• избыточное обследование без учета имеющихся противопо-

казаний;

• развитие лекарственных осложнений при полипрагмазии,

самолечении, отсутствии сбора лекарственного и(или) ал-

лергического анамнеза, недоучете перекрестных аллергиче-

ских реакций;

• изменения патоморфоза иклинической картины болезней,

вызванных:

◆ влиянием социокультурных факторов, изменивших цен-

ностные ориентации личности;

◆ экологией, меняющей среду обитания человека;

◆ эволюцией генотипа при изменении генов половых кле-

ток родителей ипередачей детям наследуемой патологии

(генозависимых заболеваний);

◆ широкими возможностями современной параклиниче-

ской диагностики;

◆ совершенствованием качества медицинской помощи;

◆ постарением населения иувеличением средней продол-

жительности жизни;

◆ ростом аллергических, аутоиммунных, иммуноком-

плексных заболеваний, ятрогенной патологии;

◆ увеличением тревожно-депрессивных расстройств, втом

числе маскированной депрессии, из-за недоучета вну-

тренних проблем личности.

Трудности вустановлении предварительного диагноза при пер-

вичном обращении связаны:

• с отсутствием достаточного времени для сбора жалоб, ана-

мнеза, объективного обследования систем и органов, что

может приводить к врачебным ошибкам из-за недостатка

информации опациенте, втом числе недоучета профессио-

нального, эпидемиологического, семейного анамнеза и не-

выявления важнейших симптомов, нередко патогномонич-

ных при физическом обследовании;

• избыточным, реже недостаточным параклиническим обсле-

дованием инедоучетом патогенетической связи симптомов

(синдромов) при коморбидной патологии;

• недооценкой деонтологии и нередко отсутствием рацио-

нальной осторожности при общении сбольными, порожда-

ющими ятрогенную психосоматическую патологию;

• формализацией воказании конкретных видов медицинской

помощи больному и неспособностью принимать адекват-

ные решения всложных обстоятельствах;

• неумением использовать данные анамнеза заболевания, ра-

ционально использовать результаты параклинического об-

следования исопоставлять их склиническими проявления-

ми, особенно при сочетанной патологии;

• неспособностью выделить ведущий синдром болезни, про-

вести дифференциальный диагноз уже при первом контакте

сбольным на основании уточнения жалоб, анамнеза заболе-

вания ижизни, обследования органов исистем иучета ранее

проводимых результатов параклинического обследования.

Клиническое мышление впрофессии врача

Право на профессию врача иработу в первичном звене здра-

воохранения имеют лица, закончившие медицинский университет

ипрошедшие первичную аккредитацию, подтверждающую наличие

знаний и практических навыков, соответствующих федеральным

государственным требованиям и стандартам к умению распозна-

вать болезни, лечить больного, проводить профилактические ме-

роприятия иреабилитацию. Диагностика как раздел медицинской

науки ометодах, принципах распознавания болезней ипостановки

диагноза включает:

• клинический диагностический подход кметодам наблюдения

и исследования больного, т.е. врачебную диагностическую

технику;

• семиологию, являющуюся учением осимптомах (признаках)

болезни, раскрывающем их содержание имеханизм;

• клиническое мышление, основанное на знаниях, практиче-

ском опыте врача, его интуиции — профессиональном чутье

сумением подсознательного распознавания болезней ипри-

нятия верного решения по тактике лечения.

Формирование клинического мышления обусловлено:

• систематической работой слитературой, включающей мо-

нографии, руководства, статьи из журналов;

• клиническими наблюдениями в процессе профессиональ-

ной деятельности;

• развитой профессиональной памятью;

• трудолюбием;

• процессом непрерывного профессионального образования

сучастием всеминарах, вебинарах, профессиональных об-

ществах, школах по отработке отдельных практических на-

выков идр.;

<<< < Предыдущая 1 23 / 503 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf