Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 502 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

области замечен мышечный дефанс. Внутренние половые органы

четко не пальпируются, зона болезненная. Общее заключение: «По-

дозрение на осумкованный абсцесс вмалом тазу, интоксикация».

Но гинекологи по-прежнему отрицают гинекологическую патоло-

гию. Назначены дообследование для подготовки ксрочной опера-

ции, инфузионная и антибактериальная терапия. Поставлен под-

ключичный катетер.

В моче: белок 0,165 ‰, эритроциты до 10 вп/зр. В крови: СОЭ

50 мм/ч, мочевина резко повышена. ЭКГ: умеренная синусовая та-

хикардия, признаки ишемии передне-верхушечно-боковой области

левого желудочка, признаки нарушения внутрижелудочковой про-

водимости. У одного из гинекологов мысль: а не инфаркт ли это

миокарда? Но все «неожиданные» диагнозы (инфаркт, меланома,

диабет, опухоль печени) продолжения не имеют...

21 апреля. Консультация онколога: онкологической патологии

не обнаружено. СОЭ 68 мм/ч, белок вмоче 0,33 ‰, эритроциты еди-

ничные вполе зрения.

22 апреля. Температура 37,2 ºC, АД 160/90 мм/ч. Симптомов

раздражения брюшины нет. Живот при пальпации слегка болезнен

влевой... подвздошной области.

23 апреля. 2 часа ночи. Озноб, цианоз губ, температура тела

39,5–40 ºC. Очередное предположение дежурного врача: бактери-

альный шок? Вызван реаниматолог. Его заключение: гипертония

неизвестной этиологии (назначены гипотензивные). В утру темпе-

ратура 37,2 ºC. К 11:20 больная отмечает улучшение самочувствия

после... аспирина.

Сделана экскреторная урография. Официальное заключение:

патологии не обнаружено! Но тем не менее снимок получился пло-

хо («мало введено контрастного вещества?»), левая почка не видна

(«не функционирует»?). Немного деформированы контуры мочево-

го пузыря слева («что-то отжимает его снаружи, слева»). Предпо-

ложение: опухоль мочевого пузыря? От пациентки исходит запах

урологического онкобольного...

Здесь напомню, что убольной нет одной ноги. Во все кабинеты

она отправляется на каталке или даже на носилках. Таскают эти но-

силки молодые гинекологи (два года после института), у которых

еще нет решающего голоса на консилиумах; они не смогли убедить

коллег, что упациентки однозначно почечная патология. Больная

по-прежнему лежит вгинекологическом отделении.

Приглашен опытный гинеколог из городской больницы (стаж

30 лет). Вдруг высказано такое предположение: брюшной тиф? Воз-

никла даже мысль осифилисе, но RW втот же день отрицательная.

Назначена консультация врача-инфекциониста. У него— гипо-

теза о«трехдневной малярии»... (не подтвердилась).

(Кто-нибудь еще запоминает диагнозы?.. Можно ли эти мытар-

ства районных врачей считать иллюстрацией того, как сложно порой

ищется правильный диагноз? Это и есть клиническое мышление?)

В крови лейкоцитов 7,9 × 10

/л, «палочек» 8%, «сегментов» 64%.

СОЭ 65 мм/ч. В моче белок 0,132 ‰, эритроциты 1–2 вп/зр.

24 апреля. Ректороманоскопия: органических изменений со сто-

роны кишечника нет.

В 16:45 температура 40 ºC, озноб, одышка, рвота, дефанс вле-

вой половине живота; больная неадекватна. Пульс 110 вминуту, АД

140/90 мм/ч. К ночи— заговаривается, температура 38 ºC. Назначен

морфий.

Повторная урография: обнаружено, что не функционирует ле-

вая почка. В крови: СОЭ 48 мм/ч, лейкоциты 10,8× 10

/л, «пало-

чек» 17%, «сегментов» 65%, токсическая зернистость нейтрофилов.

Вмоче белок 0,165 ‰, единичные кристаллы мочевой кислоты, еди-

ничные бактерии.

25 апреля. Больную осматривает еще один хирург. Делает хро-

моцистоскопию: из устья левого мочеточника втечение 5 минут не

появляется контрастное вещество... Предположение: мочекамен-

ная болезнь, почечная колика, гидронефроз, нарастающая ин-

токсикация.

Новый консилиум. Версия хирурга поддерживается всеми. При-

глашен уролог из города. Назначена инфузионная терапия. В моче

по-прежнему белок (0,132 ‰).

Уролог приезжает только на следующий день (26 апреля). Сна-

чала отрицает урологическую патологию. Называет снимки почек

«недействительными» («При высокой мочевине контраст впочку не

идет!»). Молодой гинеколог возражает: «А вправую почку все же по-

шел?» Уролог сердится, почему-то называет районных гинекологов

«разгильдяями»: «Вы не занимаетесь этой больной, не тревожитесь

оней!..» Врачам, которые все эти дни таскали по этажам грузную

пациентку на носилках, обидно слышать такое...

Все же уговорили специалиста сделать снимок еще раз. (При

этом мочевина вкрови по-прежнему повышена.) Итоговое заклю-

чение: «Мочекаменная болезнь, рентгенонегативные камни лево-

го мочеточника, обтурационный гидронефроз слева». Больная

перевезена вурологическое отделение городской больницы...

***

Посмотрит кто-нибудь на эти мучения дипломированных

специалистов, пожмет плечами, удивится... И вспомнит ненароком

злорадные высказывания мыслителей из прошлого. Эразма Роттер-

дамского, например:

«Голодают богословы, мерзнут физики, терпят посмеяние астроло-

ги, живут впренебрежении диалектики. Только муж-врачеватель

чтится за многих, по слову Гомерову. Но исреди врачей— кто не-

вежественнее, нахальнее, самонадеяннее остальных, тому и цена

выше даже увенчанных государей. Да исама медицина втом виде,

вкаком многие ею теперь занимаются, не что иное, как искусство

морочить людей, совершенно так же, как риторика» (Эразм Рот-

тердамский «Похвальное слово Глупости», глава XXXIII) [12].

Это написано в1509 году! Все же следует сказать, что эти слова,

по замыслу автора, произносит сама Глупость, ане Эразм...

А моралист Шамфор (1741–1794) выразился так: «Философия,

равно как имедицина, частенько пичкает нас дрянными снадобья-

ми, реже— хорошими и почти никогда не предлагает по-настоя-

щему полезных лекарств». Он же заметил однажды: «Страх перед

запущенной простудой — такая же золотая жила для врача, как

страх перед чистилищем— для священника». Шамфор напомнил,

как накануне одной из битв король прусский заявил, что вслучае

поражения уедет вВенецию исделается врачом. На что один из его

генералов заметил: «Вот прирожденный человекоубийца!» [18].

«Да просто они не любили врачей», — скажет кто-то. Не люби-

ли или боялись. Врачей— или болезни... И не только эти «морали-

сты»— другие тоже. Лев Толстой, например, сказал оврачах так: «Да

кто же доктора? Жрецы науки. Кто развращает юношей, утверждая,

что это нужно для здоровья? Они. А потом с ужасной важностью

лечат сифилис» («Крейцерова соната»). Шиллер (сам врач) однажды

написал: «Быть честным человеком— значит освобождать людей от

тягостных нахлебников: войны, мора, голода и докторов» (курсив

Шиллера). И даже доктор Чехов оставил в записной книжке такие

слова: «Земский врач вбольшинстве— это неискренний семинарист,

византиец, который держит за пазухой камень» (цитируется по [19]).

Но вот что нетрудно понять: любой пациент хотел бы, чтобы

верный диагноз рождался вголове врача мгновенно, «по щучьему

велению». Об этом, наверное, мечтают исами медики. И всю жизнь

соблюдают особую дисциплину своего профессионального мышле-

ния. А иные— стремятся достичь совершенства.

«И снова повторю: лечи причины— / В том главный принцип

нашей медицины», — написал в одной из своих книг Авиценна

(980–1037). Он считал, что врач «должен обладать глазами сокола,

руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва» [17]. Какое из

этих качеств сегодня сочетается спонятием «клиническое мышле-

ние»? Мудрость?

У кого же учиться врачебной мудрости? Наверное, наилучшим

наставником может быть только хорошая книга и практический

опыт.

***

Примерно в1820 году доктор М.Я. Мудров начинает записы-

вать истории болезней своих пациентов вособые тетради. Собира-

ет уникальную коллекцию. Эти тетрадки периодически одеваются

впереплет, помещаются вспециальном шкафу. До своей трагиче-

ской кончины от холеры ввозрасте 55 лет он за двадцать два года

врачебной практики скопил 40 томов таких историй болезней

исчитал их своим богатством.

Его лаконичные афоризмы— это, пожалуй, наставление идля

врача сегодняшнего, руководство кдействию ивнаши дни.

«Первое— надо познать больного, ибо познание болезни есть

уже половина лечения...» «Каждый больной по различию строения

своего требует особого лечения, хотя болезнь одна ита же». «Опыт-

ная врачебная наука, терапия, учит основательному лечению самой

болезни, аврачебное искусство, практика или клиника учат лечить

собственно самого больного...»

А эти слова Мудрова особенно понравятся собирателям книг

и,разумеется, тем, кто выпускает книги для врачей: «Врач без книг,

что рабочий без рук... Во врачебном искусстве нет врачей, окончив-

ших свою науку» [17].

А.Ф. Билибин (инфекционист, подполковник медицинской

службы) сказал: «Работу врача, его клиническое мышление нуж-

но рассматривать как синтез ученого, философа и художника, т.е.

как единство трех ипостасей». А это тоже его слова: «Клиническое

мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных

научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуи-

ции, умении, ремесле имастерстве» [3, 10].

О «трех ипостасях», но уже касающихся лечения, ане диагности-

ки, рассуждает ипрофессор Йельского университета Говард Хаг гард

всвоей увлекательной книге «От знахаря до врача»:

«На первый взгляд, для лечения болезней используются весьма

многочисленные и самые разнообразные методы, но если разо-

браться, то все они являются вариациями трех основных, базовых

методов. Первое: лечение верой; второе: гигиеническое лечение;

третье: лекарственная терапия» [16].

О трех методах лечения говорит имудрый доктор вповести вра-

ча Григория Горина «Формула любви» [7]:

«— Ипохондрия есть жестокое любострастие, которое содер-

жит дух в непрерывном печальном положении… Тут медицина

знает разные средства… Вот, кпримеру, это…— Он поднял на-

полненную рюмку.

— Не принимает!— вздохнула тетушка.

— Стало быть, запустили болезнь,— покачал головой доктор

ивыпил.— Еще есть другой способ: закаливание души путем опу-

скания тела впрорубь…

— Мудро!— одобрила тетушка.— Но только ведь лето сейчас

стоит, где ж прорубь взять?

— То-то ионо,— вздохнул доктор.— Тогда остается третий

способ— беседа. Слово лечит, разговор мысль отгоняет».

В понятие «клиническое мышление» входят ведь не только эф-

фективные методы диагностики, но илечение, верно?

Внимательно прислушавшись кА.Ф. Билибину, понимаешь, что

одних знаний мало— нужны интуиция, воображение, фантазия...

Одним словом, особый талант.

Размышляя на эту тему, трудно не вспомнить знаменитого тера-

певта Григория Антоновича Захарьина.

Из письма А.П. Чехова, который, учился уЗахарьина на четвер-

том курсе медицинского факультета: «Захарьина я уподобляю Тол-

стому— по таланту…» А так Чехов писал издателю А.С. Суворину:

«Насчет головной боли. Не пожелаете ли Вы посоветоваться вМо-

скве с Захарьиным? Он возьмет с Вас сто рублей, но Вам пользы

minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не выле-

чит, то побочно даст столько хороших советов иуказаний, что Вы

проживете лишних 20–30 лет».

О Захарьине ходили легенды… «Перестаньте ездить по Ильин-

ке»,— посоветовал однажды он своему пациенту. Тот сменил марш-

рут — ипростуды прекратились. Почему? Доктор помнил, что на

Ильинке много церквей, идогадался, что набожный купец снимает

шапку перед каждой. А на улице был мороз...

Захарьин создал свой анамнестический метод исследования

больных. Он не признавал врачей, которые начинали лечение, ори-

ентируясь только на «анализы». Во время осмотра больного из ком-

нат выносили клетки сптицами иостанавливали маятники часов.

Зачем? Чтобы не шумели! Зато Захарьин слышал стетоскопом то,

чего не слышали его коллеги.

Примечательно мнение хирурга Сергея Петровича Федоро -

ва онеоспоримой пользе качественного врачебного мышления [15]:

«Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или от-

рицающий; врачу нужно воспитывать всебе логическое мышле-

ние, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным,

чем другой, знающий, может быть, сотни реакций ивсе процент-

ные отношения составных частей крови имочи. Мыслящий врач

не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сой-

дет снего».

***

Согласитесь, интересно проследить, «с чего все началось»: когда

же медики поняли, что одного знания признаков болезни малова-

то— требуется нечто большее: аналитические способности, догад-

ка, интуиция? Н.Н. Бурденко считал, что для «понимания насто-

ящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории

медицины».

Мы здесь упомянули уже великое имя Авиценны, но идо него,

конечно, были великие врачеватели. И даже до Гиппократа (460–

370гг. до н.э.), которого справедливо называют «отцом медицины»:

ведь именно он двадцать пять веков назад определил основные

принципы врачевания изаложил основы медицинской науки.

Еще до Гиппократа мужчины рода Асклепиадов— рода, берущего

начало от древнегреческого бога медицины Асклепия (Эскулапа), —

служили врачами при храмах. Но тогда лечение восновном состояло

из религиозных обрядов. (Мы об этом только что говорили: «первое:

лечение верой...») Гиппократу довелось обобщить их многовековой

опыт и сделать полезные выводы. Он обосновал основные правила

врачевания: изучать все, что касается самого больного, ивыяснять, как

причины болезни связаны сокружающим миром; возбуждать доверие

больного кврачу; придерживаться разработанной методики обследо-

вания больного; не чураться философских положений даже вслучае,

если занимаешься медициной. «...Дóлжно перенести мудрость в ме-

дицину, амедицину вмудрость. Ведь врач-философ равен богу». Кра-

сиво сказано. Уж кто-кто, а древние греки умели сформулировать...

(Однажды я бродил от одной сувенирной лавки кдругой впо-

селке на острове Крит испрашивал бюстик этого великого враче-

вателя: «Гиппократес?.. Гиппократес?» Мне хотелось привезти его

именно из Греции. И торговцы покорно шарили под прилавками

ивзадних комнатах— искали. Но не нашли... Один продавец даже

спросил уменя по-английски: «А вам-то зачем?» И тут вдруг мне

вспомнилось, как по-гречески «врач». «Ятрóс»,— заявил я игордо

ткнул себя пальцем вгрудную клетку.)

Аристотель сказал: «Если мы идем вперед взнании, но уступаем

вмышлении,— мы идем назад». Звучит парадоксально иостроум-

но. Как еще убедить скептиков втом, что эффективное клиническое

мышления для врача не только полезно, но и необходимо? А вот

так, например, лаконичными афоризмами.

Medica mente non medicamentis. Лечи умом, ане лекарством.

Medicus curat, natūra sanat. Врач лечит, природа излечивает.

Non curatur, qui curat. Не вылечивается тот, кто имеет заботы.

В античные времена шло накопление данных оболезнях и, ка-

жется, даже бессистемное. Болезней (в нашем понимании) в тот

период, по сути, не было. Если картина недуга удвух людей при-

мерно одинакова— значит оба страдания назывались одним тер-

мином. Врачи опирались на свой опыт, отдельные наблюдения,

на «аналогию случаев». Свои находки записывали себе на память

иэти манускрипты коллекционировали; арядом, на той же страни-

це, могли поместить сущий вздор, бессмыслицу. Верили внелепые

методы лечения. Греки, кпримеру, полагали, что аромат маратрона

(укропа) помогает глазам, когда они стали хуже видеть. Если сок

руты и укропа с петушиной желчью смешать, это прекрасно сни-

мает жар. Артемизия (полынь) успокаивает боль всуставах. Если

отварить листья полыни иоблить отваром темя, уменьшится голов-

ная боль. А если желудок раздут, смешать семя укропа смолоком

козы, которая уже окотилась, ипринять [6].

Но вэтих случаях эффект хоть как-то можно было объяснить

(«укропная водичка», то-се...). А вот в XVI–XVII веках, например,

пользовался популярностью такой рецепт лечения «различных бо-

лезней»: свежий труп молодого мужчины, казненного за преступ-

ление, разрубить на куски, нанести на эти куски мирру и«немного

алоэ», оставить на несколько дней ввинном спирте, азатем вбез-

облачный день повесить вместе, где воздух сух. И тогда мясо будет

похоже на копченое и приятно пахнет... [5]. Не правда ли, это не-

сколько смахивает на лекарство, которое вобщеизвестной рекламе

рекомендуют применять, «если болит где-то тут»? И ведь никто до

сих пор не сказал громко, что невозможно идаже опасно лечить «что-

то такое, которое болит где-то тут», можно дождаться перитонита...

Великий древнеримский врач Гален (ок. 130–200 гг. н.э.) тоже,

как иГиппократ, полагал, что медицина ифилософия тождествен-

ны («лучший врач— в то же время философ»). Гален считал, что

врач обязан владеть логикой— одним из инструментов познания.

Да исегодня никто это не оспаривает: куда же медицине без логики?

Между прочим, первые сообщения ологике появились аж вIV веке

до н.э. В трудах Аристотеля «Органон» («Орудия познания») сфор-

мулированы основные законы мышления, определены основные

логические операции, разработаны теории понятия исуждения [9].

Конечно, и до Аристотеля философы рассуждали о логике

имышлении. Но именно Аристотель описал три закона логики, ко-

торые, разумеется, не устарели исегодня.

1. Во время дискуссии или размышления значение обсуждаемо-

го предмета должно быть одно ито же. (Невозможно, кпри-

меру, чтобы во время спора один собеседник думал оракови-

не как об умывальнике, адругой— как ожилище моллюска.)

2. Два противоречивых суждения не могут быть истинными од-

новременно. (Милый пример из детства: «Закрой рот иешь!»)

3. Или само суждение, или его отрицание— обязательно что-

то должно быть верным.

(Долгое время, например, во всех текстах «Трех толстяков»

Ю.Олеши присутствовали «глиняные деревянные кувшины». Разве

это не нарушение логических законов Аристотеля? Но ведь уОле-

ши изначально так не было написано!.. В конце концов эту старую

ошибку редактора, наконец, исправили: кувшины стали «глиняны-

ми деревенскими».)

Верное мышление ссоблюдением законов логики неразрывно

связано спонятием «клиническое мышление». И нет ничего удиви-

тельного втом, что воснове врачебной деятельности лежит логиче-

ская обоснованность рассуждений ипоступков медика. Академик

П.К.Анохин сказал [2]:

«Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик,

биолог. Логика— это необходимый инструмент, освобождающий

от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти вмассе

информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая

работа».

Гален находился под влиянием философии Платона иАристоте-

ля; его учение не оспаривалось. Почти тысячу лет свободная мысль

вЕвропе была взастое, поэтому легко соглашались ис точными на-

учными выкладками Галена, ис его отвлеченными рассуждениями,

когда знаний не хватало. Но ивэто время менялся процесс мышле-

ния врача, рождались новые представления оболезнях [1].

В 98–138 гг. жил вРиме грек Соран Эфесский, врач, системати-

затор медицинских знаний. Главный его труд— Gynekaia («Ожен-

ских болезнях»)— оставался важнейшим источником знаний по

акушерству и гинекологии вплоть до XVII века! Соран описал

ранние признаки беременности иее течение, методы прерывания

беременности, способы контрацепции иухода за грудными деть-

ми. Он разработал учение осимптомах как внешних проявлениях

болезни, назвал более постоянные именее постоянные симптомы,

объективные и субъективные, ввел понятие дифференциальной

диагностики как необходимую часть диагностического мыслитель-

ного процесса.

В эпоху Средневековья в медицине господствуют теологиче-

ские воззрения. В этот период больной как будто выпадает из поля

зрения врача. Диагностика сводится кисследованию пульса ииз-

учению мочи. И если в Европе научная мысль чахнет под гнетом

инквизиции и религиозного мракобесия, то арабская медицина,

напротив, занимает ведущее положение вмире [1]. Тогда ипоявля-

ется внаучном мире Авиценна со своим материалистическим ми-

ровоззрением. Его «Канон врачебной науки» несколько веков был

настольной книгой врачей. В своих трудах Авиценна придает боль-

шое значение логике вмышлении врача. Он требовал индивидуаль-

ного подхода ккаждому больному.

А позже на Востоке жил врач и философ Маймонид (1135–

1204). Основной его труд называется «Учитель заблудших»... «Надо

верить вто, что не противоречит разуму», — утверждал Маймо-

нид, тем самым провозглашая основной принцип врачебного

мышления: установление диагноза должно опираться на досто-

верные факты. Он полагал, что эффективность врачебных средств

определяется практическим опытом лекаря ине противоречит его

разуму; аесли лекарство не обладает таким свойством или содер-

жит запрещенные компоненты, его применять нельзя. Маймонид

был блестящим диагностом. Например, он утверждал, что «цвет

лица— это зеркало болезни». Но исегодня разве кто-то будет спо-

рить сэтим?

...В 1976–1977 годах читал нам лекции по анатомии академик Ва-

силий Васильевич Куприянов. И мы знали, что наш лектор— один

из авторов известной книги «Лицо больного» [8]. Доказывалось,

что многие болезни откладывают характерный отпечаток на лице

человека, иэто помогает врачу вдиагностике. Считалось большой

удачей каким-то чудом купить книгу в букинистическом магази-

не (тираж-то всего 5000 экземпляров!). Я видел этот атлас два раза

вжизни. Когда книга попадала кнам встуденческое общежитие, мы

листали ее долго ипоражались, какие непохожие лица убольных

при разной патологии.

<<< < Предыдущая 12 / 502 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf