Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 5018 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

171

◆ рвота желудочным содержимым спримесью желчи со-

провождает приступ желчнокаменной болезни, почеч-

ную колику, обструкцию проксимальной части тонкого

кишечника, острый панкреатит;

◆ рвота мутным содержимым патогномонична для об-

струкции дистальной части тонкого кишечника;

◆ рвота спримесью крови типична для язв, эрозий;

• кратковременной потере сознания, гипотонии, возникаю-

щей при перфоративной язве желудка, внематочной бере-

менности, тяжелой кровопотере, разрыве аневризмы аорты

иразрыве селезенки.

Следует уточнить:

• гинекологический анамнез (дату последней менструации

для решения вопроса овнематочной беременности);

• перенесенные оперативные вмешательства, учитывая, что

послеоперационные спайки лежат в основе кишечной не-

проходимости;

• злоупотребление алкоголем, ведущее кострому панкреати-

ту ивозникновению пептических язв, кровотечениям из ва-

рикозно расширенных вен пищевода;

• наличие ЖКБ, мочекаменной болезни, травм живота.

Обратить внимание на:

• страдальческое выражение лица, его мертвенно-бледно-

синюшную окраску;

• заостренные черты лица;

• сухой язык;

• напряжение мышц живота и появление положительного

симптома Щеткина–Блюмберга.

Важно:

• выявление синдрома «острого живота» требует немедлен-

ной госпитализации вдежурный хирургический стационар,

где всамый короткий период должен быть поставлен четкий

диагноз, причем обследование женщин гинекологом должно

носить обязательный характер;

• обоснованное подозрение на острую хирургическую пато-

логию требует незамедлительной лапаротомии, являющей-

ся окончательным методом диагностики илечения больных

суказанной патологией.

172

Учитывать, что наибольшее число диагностических ошибок, ве-

дущих к позднему оказанию неотложной хирургической помощи,

связано с:

• острым аппендицитом;

• перфоративной язвой желудка иДПК;

• грыжами брюшной полости, осложняющимися острой ки-

шечной непроходимостью споследующим перитонитом.

Диагностические ошибки враспознавании острого аппенди-

цита обусловлены:

• недоучетом патологической анатомии отростка при особен-

ностях типа расположения (ретроцекальное, тазовое идр.);

• недоучетом быстрого перехода катарального воспаления

(около 6 ч) во флегматозную форму и распространением

гнойного воспаления во всему толстому кишечнику, спаз-

мом сфинктера Балли, располагающегося в месте перехода

нисходящей толстой кишки всигмовидную;

• зависимостью клинической картины острого аппендицита

от анатомических особенностей червеобразного отростка,

аименно:

◆ его отхождение от дна слепой кишки, вызванное отста-

ванием вразвитии ее терминального отдела;

◆ расположение аппендикса на собственной брыжейке,

свободный край которой связан с забрюшинным про-

странством позади слепой кишки;

◆ ретроцекальное расположение отростка (в 20%);

◆ его высокое расположение над печенью;

◆ расположение на дне малого таза при длинной восходя-

щей инизкорасположенной слепой кишках;

◆ левостороннее расположение отростка при обратном

расположении внутренних органов;

◆ изменение расположения отростка после проведенных

оперативных вмешательств;

◆ беременность.

Учитывать, что:

• ретроцекальное и ретроперитонельное расположение ап-

пендикса сопровождается оттоком лимфы по сосудам, иду-

щим по задней поверхности восходящей кишки и печени

173

вподдиафрагмальное пространство, что может осложнить-

ся абсцессом указанной локализации;

• воспаление отростка, находящегося на дне малого таза, со-

провождается переносом инфекции по лимфатическим пу-

тям ворганы малого таза, развитием флегмоны брыжейки,

мезаденита, тромбофлебитом воротной вены иформирова-

нием поддиафрагмального абсцесса;

• варианты острого аппендицита:

◆ гангренозные (деструктивные) формы у лиц молодого

(20–29 лет) возраста, чаще уженщин;

◆ острогнойные формы улиц 50–59 лет (в 72,5%);

◆ острый аппендицит сперфорацией отростка иразвити-

ем перитонита (после 60 лет в46% случаев) при отсут-

ствии лихорадки, лейкоцитоза ипри минимально выра-

женном напряжении мышц передней брюшной стенки;

• последовательность возникновения воспаления отростка:

◆ внедрение инфекции встенку замкнутой полости аппен-

дикса из просвета прямой кишки;

◆ воспаление тонкой ислепой кишок, переходящее на ап-

пендикс;

◆ застой в отростке фекальных масс и размножение пато-

генных микроорганизмов с развитием воспаления ввиде

очага деструкции слизистой оболочки вглубине одной из

крипт, возникновением инфильтрации подслизистого слоя

с последующим присоединением флегмонозного (остро-

гнойного) аппендицита, гангренозного, перфоративного;

• возможное развитие хронического аппендицита.

Отличительные признаки острого аппендицита:

• возникновение острой боли спастического типа вокруг пуп-

ка, выше его (висцеральная боль), распространяющейся по

париетальному листку брюшины в правую подвздошную

область (правый нижний квадрант живота), проявляясь ло-

кальной болезненностью при пальпации (основным физи-

кальным симптомом);

• боль не имеет иррадиации, усиливается при кашлевом толч-

ке, сопровождаясь снижением аппетита, небольшой тошно-

той, рвотой, задержкой стула игазов;

174

• повышение температуры тела до 37,8–38,5 °С, сухость языка,

учащение частоты пульса до 100 ударов вминуту;

• проведение пальпации живота ладонью, легкое постукива-

ние кончиками пальцев выявляет максимальную болезнен-

ность, защитное напряжение мышц, гиперестезию (при взя-

тии участка кожи вскладку вобласти слепой кишки);

• обязательно провести исследование женщин через влага-

лище для выявления самого низкого места болезненности

вбрюшной полости;

• последовательно тщательно провести выявление болезнен-

ных точек (симптомов), типичных для острого аппендици-

та, выявляя:

◆ усиление болей вправой подвздошной области в поло-

жении на левом боку (симптом Ситковского–Ортнера);

◆ усиление боли вобласти слепой кишки при проведении

толчкообразного давления (симптом Ровзинга);

◆ повышенная чувствительность (гиперестезия) вправой

подвздошной области вграницах треугольника, образо-

ванного линиями, соединяющими правую передневерх-

нюю ость подвздошной кости, пупок иправый лонный

бугорок (симптом треугольника Шегрена);

◆ уменьшение боли в положении на животе (симптом

Трессдера);

◆ снижение или отсутствие брюшных рефлексов справа

(симптом Фомина);

◆ усиление боли при отведении слепой кишки внутрь

(симптом Руткевича);

◆ усиление (появление) боли в правой подвздошной об-

ласти при ротации правого бедра внутрь при согнутом

коленном суставе ивположении больного на спине (вос-

паление отростка, расположенного вблизи внутренней

запирательной мышцы);

◆ резкое разгибание правой ноги втазобедренном суста-

ве в положении пациента на левом боку вызывает вы-

раженную боль вобласти большой поясничной мышцы

(симптом острого аппендицита);

◆ усиление болезненности при пальпации слепой кишки

вположении на левом боку (симптом Бартоломье);

175

◆ появление боли вправой паховой области при пальце-

вом исследовании прямой кишки (симптом Вахенгейма–

Редера);

◆ болезненность в области дугласова пространства при

ректальном исследовании (симптом Промптова);

◆ быстрое скольжение кончиками II, III, IV пальцев пра-

вой руки во время вдоха через натянутую рубашку от

мечевидного отростка в правую подвздошную область

свозникновением резкой болезненности вподвздошной

области справа (симптом Воскресенского, симптом ру-

башки);

◆ болезненность в точке, расположенной на 2,5 см ниже

слева от пупка (симптом Грея 1);

◆ появление боли в правом плече (симптом Грея 2 при

остром аппендиците);

◆ болезненность вточке, расположенной в4 см вправо от

пупка на линии, соединяющий пупок спередней верхней

остью подвздошной кости (точка Морриса);

◆ резкое усиление боли вподвздошной области справа во

время глубокой пальпации слепой кишки ипри одновре-

менном подъеме правой ноги вее выпрямленном состо-

янии (симптом Образцова);

◆ возникновение ригидности мышц в правой подвздош-

ной области при проведении поверхностной пальпации

(симптом Самнера, типичный для острого аппендицита,

перекрута кисты яичника, перфорации подвздошной

кишки);

◆ возникновение боли вподвздошной области слева сир-

радиацией в левое подреберье, ее переход в верхнюю

часть живота и последующая локализация вподвздош-

ной области требует проведения симптомов для реше-

ния вопроса об остром аппендиците;

• ретроцекальное расположение отростка сразвитием аппенди-

цита, особенно типичное для тучных мужчин, проявляется:

◆ отсутствием напряжения вподвздошной области справа;

◆ вынужденным положением ссогнутой ногой, прижатой

кживоту;

176

◆ появлением боли вспине, болезненностью при нанесе-

нии коротких ударов боковой поверхностью кисти по

пояснице ниже XII ребра справа (положительный сим-

птом Пастернацкого);

◆ напряжением мышцы iliopsoas;

◆ возникновением флегмоны (абсцесса) сприсоединением:

9 гектической лихорадки, озноба, проливного пота;

9 абсцессов в области забрюшинного пространства,

печеночных поддиафрагмальных гнойников;

• острый аппендицит при тазовом расположении отличается

вовлечением в процесс брюшины тазового пространства,

проявляясь:

◆ болезненностью в области переднего свода при влага-

лищном исследовании у женщин при безболезненном

смещении матки (отличительный симптом внематочной

беременности);

◆ появлением боли вобласти мочевого пузыря при глубо-

ком вдохе (симптом Супо–Сейе);

◆ возникновением боли вглубине таза при глубокой паль-

пации восходящей, ободочной, слепой кишок, имеющей

более интенсивный характер, чем боль при поднятии

шейки матки, ее смещении вобе стороны (симптом Подо-

ненко–Богдановой);

◆ сильная боль при ректальном пальцевом исследовании

вобласти дугласова пространства вточке, располагаю-

щейся сверху исправа от передней стенки прямой киш-

ки (точка Роттера);

◆ возникновение боли при надавливании под паховой связ-

кой в скарповском треугольнике (симптом Губергрица);

◆ появление боли справа впаховой области при пальце-

вом исследовании прямой кишки (симптом Вахенгейма–

Редера);

◆ развитие абсцессов вобласти тазовых органов;

• аномальное расположение аппендикулярного отростка вы-

соко над печенью при его воспалении проявляется следую-

щим симптомокомплексом:

177

◆ внезапно возникшей режущего болью вобласти правого

подреберья, сопровождающейся жжением, иррадиацией

вплечо, правую лопатку;

◆ появлением боли вправом плече, ощущением пульсации

вэтой области;

◆ желтухой при деструктивном (флегмонозном) аппенди-

ците (подобный случай удалось наблюдать всобственной

клинической практике, а немедленное оперативное вме-

шательство выявило наличие флегмонозного аппендицита

очень длинного отростка, расположенного над печенью).

Всегда помнить, что:

• левостороннее расположение отростка вызывает боль, на-

пряжение живота влевой подвздошной области;

• иррадиация боли сопровождает острый аппендицит при

атипичном расположении отростка;

• острый аппендицит убеременных, чаще возникающий во вто-

рой половине срока или впериоде родов, распознается по:

◆ появлению боли вправом подвздошной (паховой) обла-

сти при пальцевом исследовании прямой кишки (сим-

птом Вахенгейма–Редера), проводимом вположении на

левом боку;

◆ возникновению боли справа при надавливании на левый

край беременной матки (симптом Брендо);

◆ усилению боли вправой половине живота вположении

на правом боку из-за сдавливания беременной маткой

флегмонозного (деструктивного) аппендикса (симптом

Михельсона).

Острый аппендицит удетей младшего возраста (до 5 лет) про-

является:

• болью вправой подвздошной области, приобретающей по-

стоянный характер;

• напряжением вподвздошной ямке справа вобласти, распо-

ложенной выше подвздошной ости, поясничной области;

• усилением боли на боковом участке справа (симптом Фила-

това 3);

• исчезновением напряжения брюшной стенки после перфо-

рации отростка ибыстрым развитием диффузного перито-

нита;

178

• появлением плотного малоболезненного «холодного» ин-

фильтрата.

Установление при лапаротомии диагноза мезентериального

лимфаденита удетей от 1 года до 14 лет проявляется возникнове-

нием острой боли в животе, вызванной увеличением лимфатиче-

ских узлов, осложняющих недавно перенесенную острую вирусную

инфекцию.

Наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом

возникает ввозрасте 11–20 лет.

Женщины в возрасте до 29 лет требуют проведения четкого

дифференциального диагноза при воспалительных заболеваниях

органов малого таза, особенно при атипичном (тазовом) располо-

жении отростка.

Острый аппендицит улюдей пожилого (старше 65 лет) возраста

протекает с:

• минимально выраженным напряжением мышц передней

брюшной стенки;

• возникновением боли слабой интенсивности в подвздош-

ной области справа;

• сухим языком, поташниванием, снижением аппетита, рво-

той, вздутием живота, задержкой газов;

• субфебрилитетом, небольшим лейкоцитозом.

Ослабление боли вподвздошной области справа, сменяющее-

ся ее резким усилением (двухфазная боль), патогномонично для

развития гангренозного аппендицита. Ослабление боли связано

сомертвлением нервных окончаний.

Возникновение перфорации отростка и появление разлитого

перитонита сраспространением боли по всему животу лежит вос-

нове резкого усиления боли.

Срединное расположение отростка при возникновении острого

аппендицита сопровождается переходом воспаления на окружа-

ющие петли кишечника, его парезом, возникновением симптомов

острой кишечной непроходимости, протекающей со вздутием жи-

вота, исчезновением кишечных шумов, отсутствием отхождения

газов икала.

Симптомокомплекс перитонита включает:

• беспокойство;

• выражение тревоги на лице;

179

• появление холодного пота вобласти лба;

• заострение черт лица, западение глаз;

• похолодание конечностей;

• повышение температуры тела до 39–40 °С;

• снижение пульсового давления;

• нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево;

• напряжение мышц брюшной стенки вправой подвздошной

области, верхней половине живота;

• положительный симптом Щеткина–Блюмберга;

• нарастание приступов рвоты, вздутие живота.

Хронический аппендицит диагностируется при сочетании кон-

кретных симптомов, включающих:

• наличие ванамнезе приступов болей вподвздошной обла-

сти справа, т.е. аппендикулярных колик;

• отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при пальпа-

ции живота вправой подвздошной области;

• усиление боли при отведении слепой кишки вверх (симптом

Певзнера 1);

• болезненность при надавливании в области правой пояс-

ничной мышцы (симптом Барона);

• болезненность в точке, расположенной на границе на-

ружной исредней трети линии, проведенной от передне-

верхней ости подвздошной кости справа к пупку (точка

Мак-Бернея);

• болезненность в точке, расположенной на границе правой

и средней трети линии, соединяющей правую и левую пе-

редневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца);

• болезненность в точке, расположенной на палец ниже

ивправо от пупка (точка Кюммеля);

• болезненность при надавливании над гребешком подвздош-

ной кости: отрицательный результат дает основание прово-

дить дообследование для выявления камней почки имоче-

точника, паранефрита.

Дифференциальный диагноз осложнений язвенной болезни

желудка иДПК

Наиболее часто развивается умужчин ввозрасте от 20 до 40 лет,

составляя 75–80%, включает:

180

• пенетрацию (прорастание язвы в глубину с разрушением

стенки желудка или ДПК ипроникновением всоседние ор-

ганы, ткань которых становится дном язвы);

• стеноз, вызванный чаще всего рубцовой деформацией язвы;

• кровотечения;

• прободение (перфорацию) язвы всвободную брюшную по-

лость.

Пенетрация язв:

• наиболее часто происходит прорастание язв задней стенки

желудка, его малой кривизны, задней стенки ДПК вподже-

лудочную железу, реже вмалый и большой сальник, бры-

жейку, печень, печеночно-дуоденальную связку, желчный

пузырь, диафрагму, стенку поперечной ободочной кишки,

селезенку, брюшную стенку;

• характерно:

◆ воспалительный процесс вместе пенетрации;

◆ деформация желудка иДПК;

◆ нарушение эвакуации содержимого желудка;

◆ замедление моторики ДПК;

◆ изменения втечении и проявлениях язвенной болезни,

включающие:

9 исчезновение четкой связи возникновения боли

сприемом пищи икупирование ее только ввынуж-

денном положении, а именно — вположении сидя,

согнувшись исприведением коленей кживоту; впо-

ложении на корточках.

Особенности течения:

• упорство, интенсивность болей, их возникновение после

физической нагрузки, кровотечений из желудка иДПК;

•

укорочение безболевых периодов втечении язвенной бо-

лезни;

• исчезновение сезонности вобострениях;

• появление иррадиации боли (постоянный симптом):

◆ в спину (прорастание язвы вподжелудочную железу или

область печени);

◆ в грудную клетку;

◆ вправое или левое плечо;

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 5018 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf