Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 504 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

• участием в работе клинико-анатомических конференций

санализом клинико-морфологических особенностей истории

болезни, причин имеханизмов летального исхода исанали-

зом дефектов оказания медицинской помощи.

Отличительные свойства клинического мышления как инстру-

мента диагностики впрофессиональной деятельности врача:

• оно основано на специфическом процессе диалектического

мышления, придающего целостность изаконченность меди-

цинскому знанию;

• это результат слаженной интеллектуальной деятельности,

включающей аналитическую и синтетическую работу мыс-

ли, основанный на изучении больного, предшествовавшем

опыте врача, его знаниях сцелью постановки индивидуаль-

ного диагноза иназначения лечения;

• использование основных категорий теории диагностики для

установления клинического синтетического диагноза.

Принципы, лежащие в основе правильной диагностической

дея тельности врача:

• эмпатия, определяемая как сопереживание, способность

понимать, чувствовать эмоции человека, врезультате чего

формируется доверие кврачу ижелание поделиться пробле-

мами со здоровьем;

• достаточное время для работы с больным, имеющим со-

матоформные расстройства, особый нервно-психический

статус, определяемый эмоциями на воздействие внешних

ивнутренних раздражителей, сярко выраженой субъектив-

ной окраской;

• последовательность в работе с больными, обусловленная

принятым стилем клинического мышления и излагаемая

вформате истории болезни;

• знание медицинских дисциплин, включающих терапию, хи-

рургию, педиатрию, инфекционные болезни, сумением при-

менять знания влюбой обстановке иобстоятельствах;

• знание частной патологии, скоторой можно сопоставлять

конкретный случай;

• учет общей семиологии, включающей возраст, пол, пере-

несенные заболевания, привычные интоксикации, влияние

наследственности, конституцию, общее состояние сучетом

уровня сознания, положения тела, выражения лица, оценку

походки, окраски кожи идр.;

• выявление влияния патоморфоза на динамику клинической

картины, обусловленного проводимой терапией, чаще спри-

менением антибиотиков, глюкокортикостероидов, вакцин;

• развитие сочетанной коморбидной патологии, проявляю-

щейся слаженным патогенетическим процессом, на который

необходимо направлять лечение спомощью лекарственных

препаратов; остальную патологию стремиться лечить неме-

дикаментозными методами.

Построение диагностической гипотезы (предварительного диаг-

ноза) сиспользованием клинического мышления включает:

• современные представления (сущность болезни), ее этиоло-

гию, патогенез, патоморфоз под влиянием ранее проводи-

мой терапии, методы диагностики и лечения, изложенные

впринятых стандартах;

• взаимное влияние сочетанной патологии на патогенез, уве-

личивающий число осложнений иведущий кполифармако-

терапии сразвитием лекарственной болезни;

• субъективные проявления болезни, излагаемые ввиде жа-

лоб с выбором ведущей, которая чаще является причиной

для обращения за медицинской помощью;

• анамнез заболевания суточнением характера ивремени появ-

ления жалоб, влияния анаменза на течение болезни, проводи-

мой терапии, клинической картины последнего обострения;

• анамнез жизни, включающий аллергологический, профес-

сио нальный, семейный, эпидемиологический, уженщин —

гинекологический суточнением числа беременностей, родов;

наличие выявленных привычных интоксикаций (табачная

зависимость, употребление алкоголя); условий труда, быта,

отдыха.

Полноценное физическое обследование органов и систем с ис-

пользованием осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации для

выявления всех симптомов патологии, включающее [13]:

• оценку состояния, положения, конституции, сознания, поход-

ки, осанки, кожи, слизистых оболочек (симптомокомплекс,

включенный вобщую семиологию);

• осмотр полости рта, пальпацию лимфатических узлов, щи-

товидной железы;

• обследование кожномышечной системы, суставов, мышц;

• перкуссию и аускультацию легких, выявляющих симптом

уплотнения, эмфизему, бронхообструктивный синдром идр.;

• осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца суточ-

нением патологических изменений верхушечного толчка;

• изучение изменения границ сердца, определение характера

тонов ивыявление шумов;

• пальпацию лучевых артерий сопределением патологических

видов пульса, пальпацию аорты, крупных артерий, включая

сонную, бедренную, подключичную, иаускультацию для вы-

явления артериальных шумов;

• осмотр, пальпацию вен, при необходимости — аускульта-

цию для выявления артериовенозных аневризм;

• осмотр, пальпацию живота спроведением глубокой скользя-

щей методической пальпации отделов толстого кишечника;

• осмотр области желудка, перкуторное определение его ниж-

ней границы для выявления спланхноптоза, пальпаторное

выявление болезненности при антральном гастрите, язвен-

ной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки;

• пальпацию поджелудочной железы на уровне нижней гра-

ницы желудка свыявлением пульсации брюшной аорты, пе-

редаваемой через неподвижную железу;

• перкуторное определение размеров печени по М.П. Курло-

ву, чьи нормальные размеры равны 10, 9, 8 см; ее пальпацию

сощущением эластичного, умеренной плотности, ровного,

гладкого, безболезненного края;

• пальпацию желчного пузыря в месте пересечения линии

Джердена (идущей от пупка кправой подмышечной линии

среберной дугой);

• перкуторное и пальпаторное исследование селезенки впо-

ложении на правом боку вполусогнутом (под углом 45°) по-

ложении илегком сгибании левой ноги вколеном итазобе-

дренном суставах;

• пальпацию почек для выявления нефроптоза иих увеличе-

ния при гидронефрозе, поликистозе, опухоли;

• исследование мочевого пузыря сперкуторно определяемым

тупым звуком при его переполнении (при пальпации улиц

сзадержкой мочевыделения над лобком определяется выпя-

чивание овальной формы, имеющее гладкую поверхность,

исчезающее при катетеризации).

Диагностическая гипотеза (предварительный диагноз) учи-

тывает [12]:

а) субъективные, объективные, параклинические симптомы

(признаки) болезни;

б) синдромы— относительно устойчивую совокупность сим-

птомов (симптомокомплексов), объединенных общим па-

тогенезом, включающих простые синдромы (субъективные,

объективные, параклинические) и сложные, состоящие из

четырех возможных комбинаций простых синд ромов.

Следует учитывать, что диагностическая гипотеза должна да-

вать объяснения большинству симптомов болезни, не противоре-

чить фактам ибыть проверяемой.

Формулировка современного синтетического клинического

диагноза, устанавливающего причинно-следственные связи между

синдромами, включает такие составляющие диагнозы (синдромы),

как этиологический, патогенетический, анатомический, функцио-

нальный, описательный индивидуальный идр. [12].

Общее свойство клинического диагноза:

• в основе диагноза лежит гипотеза;

• формулировка нозологических форм опирается на крите-

рии, изложенные впринятых классификациях, втом числе

МКБ-10;

• индивидуальный диагноз должен быть [4]:

◆ фактически илогически обоснованным;

◆ структурно оформленым в виде унифицированных

рубрик;

◆ нозологическим;

◆ развернутым, патогенетическим, содержащим дополни-

тельную характеристику патологических процессов;

◆ своевременным (не позднее чем через трое суток смо-

мента госпитализации ивтечение нескольких часов при

острых заболеваниях, требующих экстренной неотлож-

ной терапии).

Способы построения диагноза [12]:

а) прямой клинический диагноз основан на использовании од-

ной доминирующей диагностической гипотезы ивключает:

◆ группировку симптомов всиндромы;

◆ формулировку синдромов (простых и/или сложных);

◆ выявление основного синдрома;

◆ установление причинно-следственной связи между синд-

ромами;

◆ формулировку прямого клинического диагноза;

б) дифференциальный диагноз необходим при наличии не-

скольких диагностических гипотез ивключает:

◆ выделение основного синдрома:

◆ перечисление всех заболеваний, при которых есть ука-

занный синдром;

◆ обследование по направлениям дифференциального

диагноза;

◆ исключение диагностических гипотез, не получивших

подтверждения по принципам существенного отличия

или исключения через противоположность;

◆ формулировку синтетического клинического диагноза.

Заключение. Профессионализм врача зависит от полученно-

го им полного, прочного, истинного образования иклинического

опыта, формирующегося при систематической работе сбольными.

Клиническое мышление лежит воснове выбора диагностической

гипотезы, аиспользование теории диагностики способствуют фор-

мированию его необходимого уровня.

Методология отечественного боткинского клиницизма [15],

включающая максимальное использование диагностических и ле-

чебных возможностей врача всочетании соптимальным примене-

нием лабораторных иинструментальных диагностических методов,

лежит воснове индивидуального диагноза, персонализированной

терапии, профилактических мероприятий с применением лекар-

ственных средств инемедикаментозного лечения.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Баку-

лев.— 2-е изд. — М.: Государственное издательство медицин-

ской литературы, 1958.— Т. 5.— 1247 с.

2. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Баку-

лев. — Изд. 2-е. — М.: Большая Советская энциклопедия,

1959.— Т.9.— 1167 с.

3. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Баку-

лев.— Изд. 2-е.— М.: Государственное издательство медицин-

ской литературы, 1956.— Т. 1.— 1215 с.

4. Зайратьянц О.В., Кактурский А.В. Формулировка исопостав-

ление клинического и патологоанатомических диагнозов. —

2-еизд., перераб. идоп.— М.: Медицинское информационное

агентство, 2011.— 576 с.

5. Инзель Т.Н. Письмо вредакцию // Новые Санкт-Петербургские

врачебные ведомости. — 2019. — № 1. — С. 87–89.

6. Инзель Т.Н. Письмо вредакцию // Новые Санкт-Петербургские

врачебные ведомости. — 2020. — № 1. — С. 91–96.

7. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Главы неизданной книги «Ре-

цепты искусства врачевания». Ч. 1. Врачебное призвание, вра-

чебный долг // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-

сти. — 2016. — № 2. — С. 76–87.

8. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Главы неизданной книги:

«Рецепты искусства врачевания». Ч. 3. Врачебные ошибки иих

предупреждение // Новые Санкт-Петербургские врачебные ве-

домости. — 2017. — № 2 (80). — С. 69–79.

9. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Главы неизданной книги «Ре-

цепты искусства врачевания». Ч. 4. Некоторые заметки олече-

нии больных // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-

сти. —2017. — № 3 (81). — С. 62–71.

10. Кузнецова О.А. Общая врачебная практика (семейная медицина)

из прошлого вбудущее // Новые Санкт-Петербургские врачеб-

ные ведомости. — 2016. — № 3 (77). — С. 11–14.

11. Тетенев Ф.Ф. Клинический опыт впрофессии врача больных //

Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2016. —

№4(78). — С. 91–92.

12. Тетенев Ф.Ф. Как избежать врачебных ошибок: руководство для

врачей.— Томск: СибГМУ, 2011.— 90 с.

13. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования вклинике вну-

тренних болезней: Учебн. пособие.— 3-е изд., перараб. идоп.—

Томск: СибГМУ, 2014.— 360 с.

14. Федосеев Г.Б. Врачебные ошибки, их характер, причины возник-

новения, последствия, пути пр еду преждения // Новые Санкт-Пе-

тербургские врачебные ведомости. — 2018. — № 3 (85). —

С.5–14.

15. Федосеев Г.В. Судьба «Боткинского» отечественного клинициз-

ма вРоссии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-

сти.— 2017. — № 3 (81). — С. 5–9.

16. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болез-

ней: Пер. снем.— М., 1997.— 794 с.

Часть 1

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

1.1. Рациональный подход квыбору

диагностической гипотезы при

первичном обследовании

Известно, что общедоступными методами диагностики патоло-

гических состояний являются анамнез, осмотр, пальпация, перкус-

сия, аускультация [21], выявляющие субъективные иобъективные

симптомы, объединяемые всиндромы, основанные на общем па-

тогенезе. На основании ведущего симптомокомплекса проводится

рациональный дифференциальный диагноз иформируется диагно-

стическая гипотеза (предварительный клинический диагноз) [22].

Обоснованное параклиническое обследование, выявление па-

тогенетической связи между синдромами на основе клинического

мышления, дающего возможность создания полной клинико-ин-

струментальной картины болезни, лежат воснове диагноза основ-

ного заболевания, формулируемого по принятым классификациям,

идальнейшего проведения индивидуализированной терапии на ос-

нове разработанных стандартов [9, 10, 12, 17, 22].

Значительные трудности врешении общих диагностических про-

блем, обусловленных общей тяжестью состояния больных и факто-

ром времени при неотложных состояниях, изменением патоморфоза

болезней при старении, разнообразием клинической картины при

полиморбидной патологии, хроническом течении болезней, инеоб-

ходимость оказывать помощь влюбых условиях иобстоятельствах

диктуют важность разработки оптимального подхода крешению

диагностических проблем [9, 21, 22].

Клинический опыт, целенаправленное обследование больных

в плановом порядке и в условиях оказания неотложной помощи

позволяют остановиться на оптимальном подходе крешению не-

которых проблем диагностики патологических состояний при пер-

в ичном обследовании.

Этапность построения диагностической гипотезы. После сбо-

ра жалоб, анамнеза заболевания и жизни, полноценного физиче-

ского обследования органов исистем спомощью осмотра, пальпа-

ции, перкуссии иаускультации необходимо выявить субъективные

иобъективные симптомы болезней иобъединить их всиндромы

с использованием результатов параклинических методов диагно-

стики, представленных внаправлении, амбулаторной карте, выпи-

сках из историй болезни.

Особое значение имеют:

• выбор ведущего синдрома, послуживший причиной обра-

щения за медицинской помощью игоспитализации, прове-

дения лечебно-диагностических мероприятий или леталь-

ного исхода [22];

• проведение дифференциального диагноза на основе семио-

логии основного синдрома и исключение заболеваний,

проявляющихся указанным синдромом по принципу су-

щественного отличия или исключения через противопо-

ложность [22], сиспользованием результатов клинического

обследования и имеющихся данных параклинического об-

следования [9].

Последовательно вобязательном порядке:

• уточнить все имеющиеся жалобы, являющиеся субъектив-

ными симптомами болезней;

• выявить из анамнеза заболевания характер начала (дебют)

болезни, последовательность развития ее симптомов (при-

знаков), эффективность ранее проводимой терапии [13];

• обратить внимание на перенесенные заболевания, оператив-

ные вмешательства, вредные привычки, профессиональные

факторы; собрать аллергологический, эпидемиологический,

семейный анамнез для выявления генетической предрас-

положенности к патологическому состоянию; уточнение

гинекологического анамнеза позволяющего выявить менор-

рагии, патологию беременностей, в том числе спонтанные

аборты, являющиеся одним из кардинальных признаков ан-

тифосфолипидного синдрома (АФС).

Проведение тщательного неторопливого системного клиниче-

ского обследования включает всебя следующее [8, 9, 13, 21, 22].

• Осмотр, позволяющий выявить общее состояние, положе-

ние, походку, состояние кожных покровов, слизистых обо-

лочек, патологическую пульсацию верхушечного толчка,

артерий, участие живота в акте дыхания и др. Необходимо

подчеркнуть, что первичный осмотр включает в обязатель-

ном порядке осмотр полости рта свыявлением разрушенных

зубов, пародонтоза с учетом влияния одонтогенной инфек-

ции на развитие ряда патологических состояний (см. далее).

• Пальпация лимфатических узлов, втом числе подчелюстной

области, щитовидной железы, верхушечного толчка, голосо-

вого дрожания над поверхностью легких, органов брюшной

полости; оценка пульса, его наполнения, напряжения, паль-

пация сонных, плечевых, бедренных артерий, суставов, па-

равертебральных точек.

• Перкуторное исследование легких, сердца, брюшной полости.

• Аускультация легких, сердца, крупных артерий, втом числе

сосудов брюшной полости для выявления стеноза чревного

ствола споследующим целенаправленным применением ре-

зультатов УЗИ, КТ-, МРТ-исследований [13].

Необходимо подчеркнуть, что сопоставление результатов фи-

зического обследования сданными анамнеза, умение использовать

общедоступные клинические методы ипостроение обоснованного

плана лабораторных иинструментальных исследований, при необ-

ходимости, консультации врачей других специальностей позволят

уже при первичном обследовании обосновать диагностическую

гипотезу исвоевременно (до 3 суток, ав неотложных состояниях

в течение нескольких часов) сформулировать диагноз основного

заболевания, провести индивидуализированное лечение на основе

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 504 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf