Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
411
Часть 3
КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
НА ПРИМЕРАХ ИЗ ПРАКТИКИ
3.1. Роль клинического обследования
вдиагностике полиморбидной патологии
ииндивидуальной терапии
Использование современных лабораторных иинструментальных
методов диагностики не умаляет значимости традиционного кли-
нического обследования при полиморбидной (мультиморбидной)
патологии, объединяющей несколько заболеваний, особенно у лиц
среднего и пожилого возраста [6]. Целенаправленный сбор жалоб,
анамнез заболеваний, учет факторов риска при сборе профессио-
нального, эпидемиологического, семейного анамнеза полноценное
физическое обследование спроведением дифференциального диаг-
ноза, учет результатов параклинического обследования при изуче-
нии медицинской документации позволяют выделить синдромы
заболеваний, сформировать диагностическую гипотезу, сформули-
ровать основное заболевание по МКБ-10, назначить индивидуаль-
ную терапию, наметить план проведения мероприятий по вторичной
профилактике имеющейся патологии при первичном обращении [3,
5, 6, 13, 16], что демонстрируют такие случаи из практики.
Клиническое наблюдение 1
59-летняя женщина обратилась на консультацию сжалобами
на постоянное ощущение тяжести вобласти правого подреберья,
412
сухость во рту, выделение тягучей вязкой слюны, особенно по
утрам, перебои вработе сердца, периодически головокружение.
Анамнез заболевания. В возрасте 46 лет возникли боли ту-
пого характера в области правого подреберья, особенно при
приеме жирной ижареной пищи, подъеме тяжестей. Проведено
дуо денальное зондирование, позволившее установить наличие
описторхоза. После лечения паразитарной инвазии, приема жел-
чегонных препаратов и при соблюдении режима питания боль
вправом подреберье стала беспокоить реже; исчезала после при-
ема дюспаталина.
В 57 лет постепенно нарастала сухость вполости рта. Умень-
шилось количество выделяемой слюны; по утрам отделялся вяз-
кий секрет.
В возрасте 57 лет стала отмечать перебои вработе сердца. На
ЭКГ зарегистрированы наджелудочные экстрасистолы, но при-
ем 5 мг бисопролола (конкор) сопровождался снижением АД до
90/70 мм рт.ст., головокружением. После обследования в поли-
клинике обратилась на консультацию.
Анамнез жизни. Родилась шестым ребенком всемье. В детстве
переболела пневмонией. В 56 лет лечилась по поводу артрита меж-
фалангового сустава III пальца левой кисти.
Образование среднее. Предприниматель, труд сопряжен спо-
стоянным переохлаждением. Вредных привычек не выявлено.
Гинекологический анамнез: 4 беременности, 2 родов, менопауза
в42 года.
Аллергический анамнез не отягощен. Наследуемой патологии
всемейном анамнезе не установлено.
Данные объективного обследования. Рост 162 см, вес 62 кг. Не-
большая варусная деформация, плоскостопие. Варикозное расши-
рение вен нижних конечностей. Межфаланговый сустав III пальца
левой кисти увеличен вобъеме, болезненен при пальпации. Изме-
нений других мелких суставов кистей истоп не выявлено.
Полость рта: зубы покрыты коронками, часть зубов удалена.
Десны рыхлые. Пальпируются увеличенные подчелюстные безбо-
лезненные лимфатические узлы. Слизистая полости рта тусклая,
язык сухой. Слюнные железы не увеличены. Кожные покровы чи-
стые, тургор снижен. Щитовидная железа, надключичные ипод-
ключичные паховые лимфоузлы не пальпируются.
Пульс 62 уд./мин, удовлетворительного наполнения, оди-
наков на обеих руках, аритмичен. Артериальное давление
110/70ммрт.ст. Границы сердца впределах нормальных величин.
413
, .
II . , -
, . .
. -
.
( ), (-
),
( –). , .
.
Данные параклинического обследования. :
Hb 128 /; 4,44 × 10/; 5,8 × 10/; -
231 × 10/; 46%; -
3%, 1%, 6%, 44%.
Биохимический анализ сыворотки крови. 4,67/;
7,22 /; 5,73 /;
1,59 /; 62,8 /; 12,2 /; 10,3/.
ЭКГ: . 59 , -
,
. .
68
, — 54 .
. RS . -
. -
.
УЗИ органов брюшной полости. . -
, . . -
. .
. 4 , .
L- .
, ( -
). : , , -
. . .
, .
, ( 86 ). , . -
. ,
7 .
. : .
Синдром основного заболевания:
• ( ---
);
414
• синдром дислипидемии (параклинический);
• синдромокомплекс недифференцированной дисплазии
соединительной ткани: артериальная гипотензия. Метабо-
лическая кардиомиопатия [2, 4].
Основное заболевание (комбинированная сочетанная пато-
логия). Атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз
(атеросклеротическая болезнь сердца). Наджелудочная экстра-
систолическая аритмия, НК0. Фоновая патология: артериальная
гипотензия.
Сопутствующие заболевания. Хронический бескаменный хо-
лецистит. Ревматоидный артрит: моноартрит межфалангового су-
става III пальца левой кисти. Ксеростомия.
Рекомендовано [7, 8, 10, 11, 14]:
• санация полости рта;
• ношение эластичных чулок;
• избегать переохлаждения;
• щадящая диета (стол 5);
• этацизин 0,025 3 р./день;
• магнерот 500 мг 2 р./день;
• тенотен 2 таб. 2 р./день;
• аторвастатин 10 мг 1 р./день;
• дюспаталин 200 мг при болях вправом подреберье;
• компресс с50% раствором диметилсульфоксида на меж-
фаланговый сустав III пальца (при появлении болезненно-
сти при сжатии сустава).
Клиническое наблюдение 2
В клинику медуниверситета вплановом порядке госпитализи-
рована женщина 43 лет для обследования по поводу фебрильной
лихорадки, продолжающейся более 12 недель. Во время обхода
выявлено: бледность кожи, «пляска каротид», пульс типа celer et
altus, систолодиастолический шум вточке Боткина сэпицентром
на аорте, увеличение подчелюстной группы лимфатических узлов.
Дополнительный расспрос иосмотр полости рта выявили кариес,
гингивит.
Синдромы:
• аортальная недостаточность;
• лихорадка продолжительностью более 12 недель при на-
личии инфекции полости рта.
Диагноз основного заболевания. Первичный инфекционный
эндокардит, подострое течение (болезнь Черногубова), НК0.
415
В периоде стационарного лечения по клиническим рекомен-
дациям [1, 10] проведено исследование гемокультуры с отрица-
тельным результатом, что подтверждает этиологию эндокардита,
обусловленного условно-патогенной микрофлорой полости рта
(сочетание возбудителей группы NAСEK). ЭхоКГ не выявила веге-
таций на аортальном клапане, что не исключает первичного эндо-
кардита, обусловленного указанной группой условно-патогенных
микробов. После стойкой нормализации температуры переведена
в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии. Предвари-
тельно проведена санация полости рта встоматологическом отде-
лении многопрофильного стационара.
Обсуждение клинических случаев
Постановке диагноза атеросклеротического кардиосклеро-
за способствовали раннее наступление менопаузы (42 года). Ар-
териальная гипотония рассмотрена как первичная, развившаяся
врамках генетически детерминированной недифференцированной
дисплазии соединительной ткани (НДСТ) сучетом плоскостопия,
варикозного расширения вен, деформации желчного пузыря, ве-
гетативной дисфункции [2, 4, 8]. Артериальная гипотония обу-
словлена нарушением взаимосвязи между корой головного мозга,
лимфатической зоной, сосудодвигательными зонами гипоталамуса,
продолговатого мозга, преобладанием тонуса парасимпатической
нервной системы, венозной недостаточностью [2, 8].
Установление диагноза хронического бескаменного холецисти-
та в рубрике сопутствующих заболеваний: учитывалось наличие
симптомов Кера, Мюсси, Ортнера [11, 12], длительной боли тупого
характера в правом подреберье, указание на паразитарную инва-
зию вжелчном пузыре.
Гипосиалодения, выделение вязкой слюны в первом клиниче-
ском случае наиболее вероятно являются проявлением вторичного
синдрома Шегрена, присоединившегося кревматоидному артриту,
очем косвенно свидетельствует лимфоцитоз. Не исключены реак-
тивные изменения селезенки по результатам УЗИ [14, 15].
Оба клинических случая объединяет недоучет хронической ин-
фекции вполости рта (выявлено при обследовании врамках пер-
вичного звена здравоохранения вобязательном порядке, ав даль-
нейшем подтверждено стоматологом) [1, 9].
Идентификация условно-патогенной микрофлоры полости рта
основана на бактериологическом исследовании налета на зубах [9],
416
а патогенетическое единство воспаления пародонта, богато снаб-
женного сосудами, не только способствует развитию эндокардита
Черногубова [3, 9, 10], но илежит воснове прогрессирования ате-
росклероза, обострений хронического холецистита, развития ауто-
иммунных заболеваний ивторичного амилоидоза [9].
Заключение
Полиморбидная патология улиц впожилом истарческом воз-
расте распознается в первую очередь при клиническом обследова-
нии сдальнейшим построением плана обоснованного обследования.
Выделение синдромов болезни, проведение дифференциального
диагноза уже при первичном обследовании, развитое клиническое
мышление позволяют организовать индивидуальную терапию на
основе принятых клинических рекомендаций, мероприятии по вто-
ричной профилактике прогрессирования заболеваний, избежать
полифармакотерапии иразвития ятрогенной патологии [6, 13, 16].
Литература
1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под
ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.,
2000.— 190 с.
2. Нечаева И.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л.
Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдро-
мы, формулировка диагноза, лечения // Лечащий врач. Медицин-
ский научно-практический журнал.— 2008. — № 2.— С. 22–28.
3. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка исопостав-
ление клинического и патолого-анатомических диагнозов:
Справочник.— 2-е изд., перераб. идоп.— М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2011.— 576 с.
4. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз генетически детермини-
рованных синдромов инаследственных заболеваний.— М.: «Изда-
тельство «Медицинское информационное агентство», 2016.— 192 с.
5. Инзель Т.Н. Письмо вредакцию // Новые Санкт-Петербургские
врачебные ведомости.— 2019.— № 1/87.— С. 89.
6. Катюхин В.Н. Обследование терапевтом пациента сполимор-
бидностью // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-
сти.— 2019.— № 1 (87).— С. 58–64.
417
7. Крякунов К.Н. Желудочковая экстрасистолия — это опасно?
Ч. 2 // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. —
2020.— № 2 (89).— С. 5–17.
8. Неотложная кардиология: руководство для врачей / Под ред.
А.Л. Сыркина.— 2-е изд., перераб. идоп.— М.: «Издательство
«Медицинское информационное агентство», 2015.— 448 с.
9. Протоколы пленарных заседаний Санкт-Петербургского обще-
ства терапевтов им. С.П. Боткина // Новые Санкт-Петербург-
ские врачебные ведомости.— 2017. — № 4 (82).— С. 84–86.
10. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболева-
ний: рук-во для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Белен-
ков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин идр.; под общ. ред. Е.И. Чазова,
Ю.Н. Беленкова.— М.: Литтерра, 2006.— 972 с. — (Рациональ-
ная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей. Т.6).
11. Руководство по гастроэнтерологии. В3 т. Т. 2. Болезни печени
ибилиарной системы / Под общ. ред. Ф.И.Комарова иА.Л. Гре-
бенева.— М.: Медицина, 1995.— 528 с.
12. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / Науч.
ред.-сост. А.Н. Смирнов.— М.: Практическая медицина, 2010.—
296 с.
13. Ткаченко Е.И., Гриневич В.Б., Иванюк Е.С., Кравчук Е.А., Яровен-
ко И.И. Система взаимоотношений человека свнешним ивну-
тренним миром, как важнейший фактор регуляции метабо-
лизма иразвития заболеваний // Новые Санкт-Петербургские
врачебные ведомости.— 2021.— № 3–4/97–98.— С. 27–33.
14. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова Н.М. Диффузные болезни со-
единительной ткани (системные ревматические заболевания):
Руководство для врачей.— М.: Медицина, 2004.— 640 с.
3.2. Антифосфолипидный синдром
Диагностический подход квыявлению первичного
АФС впервичном звене здравоохранения
Актуальной мультидисциплинарной проблемой современной
медицины является первичный антифосфолипидный синдром
(АФС) или аутоиммунная тромботическая васкулопатия, включа-
ющая тромбозы вен и(или) артерий разного калибра, тромбоцито-
418
пению иакушерскую патологию, наиболее часто выраженную впо-
тере плода на разных сроках беременности [2, 3, 5].
Раннее распознавание АФС, обусловленного наличием гетеро-
генной популяцией антител, реагирующих с отрицательно заря-
женными (реже— нейтральными) фосфолипидами, включающих
волчаночный антикоагулянт (аКЛ) и антитела, обусловливающие
биологическую (ложноположительную) реакцию Вассермана (RW)
[5], — актуально для врачей первичного звена здравоохранения,
акушеров-гинекологов, невропатологов, хирургов иврачей других
специальностей, так как своевременная диагностика АФС позво-
лит рано применить патогенетическую терапию антикоагулянтами
итромболитическими препаратами и избежать развития фаталь-
ных осложнений.
Клинические случаи, излагаемые ниже, демонстрируют воз-
можности диагностики АФС вусловиях первичного звена здраво-
охранения и в многопрофильных стационарах, осуществляющих
дежурства по скорой помощи.
Клиническое наблюдение 1
Больная А., 37 лет, работающая в цехе хладокомбината, об-
ратилась сжалобами на зябкость, похолодание, побледнение, си-
нюшность кистей истоп, усталость ног, периодические боли вних
при ходьбе, отечность вобласти голеностопных суставов. При сбо-
ре анамнеза жизни внимание привлек отягощенный акушерский
анамнез, аименно: 2 замершие беременности на сроке 28 недель
испонтанный аборт на сроке 9 недель. Выявлена положительная
реакция Вассермана, но обследование на сифилис было отрица-
тельным. Дополнительно установлено наличие хронической ве-
нозной недостаточности (ХВН I–II ст.), апроведение УЗИ нижних
конечностей ранее выявило наличие хронического тромбофлеби-
та глубоких вен. Аллергический анамнез не отягощен. Фотосенси-
билизацию отрицает.
Данные объективного осмотра. Сознание ясное. Нормосте-
нический тип телосложения. Эритемы на лице не выявлено, но на
коже рук, груди ибедер имеются участки багрово-цианотичной
окраски ввиде ветви дерева, расцененные как проявления сетча-
того ливедо (livedo reticularis) [2, 5].
Кисти, особенно пальцы, холодные, бледно-розовые. Лимфа-
тические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увели-
чена.
419
78 , , -
, , . 120/80..
, , -
.
18 . — -
, , .
, .
- . -
. . -
.
-
[5]:
, -
, -
livedo reticularis. : ,
-
, ,
[5].
- -
( ) -
. -
, .
Общий анализ крови: Hb 121 /, 4,0 × 10/, -
4,4 × 10/, 42 /, 4%,
1%, 54%, . 33%, 8%.
Общий анализ крови при выписке: Hb 134 /, 4,3 ×
10/, 5,4 × 10/, 25 /.
Общий анализ мочи: - , ,
.
Данные биохимического анализа крови: 5,0 /, -
9,12 /, 72 /, 0,130,
.; 2,25 , 0,14 (×),
0,18 (×), 105 /,
586 (×), 115 (×), 98%,
2 /, , 1,43.
: 2,09 ( ).
-
, , , -
, livedo
reticularis
, , , , -
[2]. (LE) .
420
Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.
ЭКГ-заключение: ритм синусовый, правильный. Электриче-
ская ось сердца не отклонена. Признаков нарушения коронарного
кровообращения не выявлено.
Рентгенография костей таза, кистей, стоп: выявлены ки-
стовидные просветления размером примерно 6–8 мм без четких
контуров вседалищных буграх. Единичные кистовидные просвет-
ления с четкими контурами размером приблизительно 3–4 мм
в некоторых костях лучезапястных суставов. Эрозии в суставах
кистей истоп не выявлено.
Окончательный диагноз. Первичный антифосфолипидный
синдром: сетчатое ливедо слокализацией на туловище иконечно-
стях. ХВН I–II ст. Ложноположительная RW, ВА+. Отягощенный
акушерский анамнез. Рейноподобный синдром.
Сопутствующие заболевания. ГЭРБ, эзофагит, хронический
гастродуоденит встадии умеренного обострения.
Проведено лечение варфарином 1 таб. 2 раза вдень, трентал 5
мл в/в капельно на физиологическом растворе.
Рекомендовано продолжить прием варфарина под контролем
покзателей МНО, равным 2,0–3,0, с последующим снижением
дозы препарата до 1 таб. в день сприемом в17 ч. Контроль ВА,
определение аKЛ.
Трудоустройство. Избегать физических нагрузок и переох-
лаждений.
Клиническое наблюдение 2
Больная С., 21 год, госпитализирована по неотложной помощи
вдежурный стационар.
Диагноз: ишемический инфаркт головного мозга в системе
средней мозговой артерии справа. Левосторонний гемипарез.
Несмотря на терапию, назначенную неврологом, через сутки
констатирован летальный исход.
Обсуждение нозологической единицы инсульта позволило
предположить тромбоз вуказанной артерии. Дополнительно со-
бранный анамнез уродственников иданные справки из стацио-
нара, откуда 2 недели назад пациентка выписана, позволили уста-
новить:
• наличие патологии беременности (мертворожденный плод);
• тромбоцитопению (70 × 109/л);
• нормохромную анемию Hb 10 г/л;
• ВА+;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана