Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
471
расширение левой границы сердца, эмфизема, корни легких рас-
ширены вследствие застоя. Аорта уплотнена.
На фоне АД 90/60 мм рт. ст., отека головного мозга, отека лег-
ких снижена сатурация легких до 78%, наступила смерть.
Окончательный диагноз
Основное заболевание (комбинированная сочетанная патоло-
гия). Острый повторный ишемический инсульт. Состояние после
ОНМК (год) ввертебробазилярном бассейне ивсредней мозговой
артерии (год) сявлениями левостороннего гемипареза. Киста те-
менной доли. Дементный синдром. Бульбарные расстройства.
Фоновая патология. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
Сопутствующая патология. ИБС, постинфарктный кардио-
склероз. Стенокардия напряжения III ФК. НК IIА ст. состояние по-
сле холецистэктомии. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Причина смерти: отек головного мозга.
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание: острый энтероколит неуточненной
этиологии. Терминальный фибринозный илеит. Флегмонозный
панколит.
Осложнения. Разлитой флегмонозно-геморрагический пери-
тонит. Инфекционно-токсический шок: множественные точечные
имелкоочаговые кровоизлияния вслизистые исерозные оболоч-
ки. Отек головного мозга. Неспецифический реактивный гепатит.
Отек икровоизлияние влегких.
Сопутствующая патология. Атеросклероз аорты II ст., киста
от размягчения вобласти подкорковых узлов справа. Холецистэк-
томия. Аппендэктомия впрошлом.
В патолого-анатомическом эпикризе указано, что 77-летняя
женщина, ранее перенесшая инфаркт головного мозга, госпитализи-
рована на третьи сутки от начала заболевания вдежурный терапев-
тический стационар взаторможенном состоянии, вызванном отеком
головного мозга как проявлением инфекционно-токсического шока,
явившегося осложнением инфекционного энтероколита ивызванно-
го им перитонита. Повторного инфаркта миокарда головного мозга
не было. В клиническом посмертном диагнозе не распознано ослож-
нение основного заболевания — инфекционно-токсический шок.
Клиническое наблюдение 3
Л., 74 года, госпитализирована впорядке скорой помощи сдиаг-
нозом «Пневмония с локализацией в S9 правого легкого» через
3суток после выписки из неврологического отделения многопро-
472
,
, . -
, ,
180/100 . . 70- -
( ), -
. -
(). 73 — ,
, ( , ).
, , -
, .
38 °. -
S9 ,
, .
анамнезе жизни: .
Данные объективного обследования. . -
. -
3 . .
. .
38 °. 28 1 . -
, -
, , .
, , -
. 75/60 . . . -
2,5 . 128 1 -
, . II .
-
, , .
. , -
.
Общий анализ крови: 118 /, 4,22×10/,
28,5 × 10/, 84%, -
1%, 15%.
Биохимический анализ крови , -
, .
ЭКГ: , -
— , -
.
Данные рентгенографии органов грудной клетки. :
. S9 .
.
473
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: признаки хрони-
ческого калькулезного холецистита.
Дальнейшее течение болезни показало, что при сохраняющей-
ся температуре тела появился многократный жидкий стул. Поя-
вились симптомы невправимой грыжи белой линии живота. АД
снизилось до 80/40 мм рт. ст.
Переведена вхирургическое отделение для оперативного ле-
чения ущемленной грыжи белой линии живота. Сделана операция
грыжесечения спластикой по Сапежко. Через сутки больная скон-
чалась.
Окончательный клинический диагноз
Основное заболевание (комбинированное, сочетанное)
1. Острое повторное нарушение мозгового кровообращения
всистеме средней мозговой артерии слева. Правосторон-
ний гемипарез. Афазия. Гипертоническая болезнь III ст.
Осложнение. Госпитальная пневмония в S9 справа. Флебит
правой нижней конечности. Острый энтероколит. Инфекцион-
но-токсический шок. Отек головного мозга.
2. Ущемленная невправимая грыжа белой линии живота. Со-
стояние после грыжесечения.
Сопутствующая патология. ИБС, стенокардия напряжения.
ФК III ст. Фибрилляция предсердий. Синдром слабости синусово-
го узла. Имплантация ЭКС. НК II ст. ЖКБ. Хронический кальку-
лезный холецистит вне обострения.
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание. Инфекционный катаральный энте-
рит, фибринозный колит (с выделением из биоматериала E. coli,
Staphylococcus aureus).
Фоновая патология. Послеоперационная ущемленная не-
вправляемая грыжа белой линии живота. Грыжесечение ипласти-
ка по Сапежко (дата).
Осложнение. Инфекционно-токсический шок: расстройство
микроциркуляции во внутренних органах ввиде резкого полно-
кровия сосудов спериваскулярными тромбами вкапиллярах лег-
ких икишечника. Отек головного мозга, отек легких. Сопутству-
ющая патология. Глиомезодермальная киста правой лобной доли.
Организующийся геморрагический инфаркт вS9 правого легкого.
Стенозирующий коронаросклероз умеренной степени. Вживление
ЭКС (дата). Склероз аорты IV ст. Гипертоническая болезнь. Арте-
риолослероз сосудов почек. Хроническая обструктивная болезнь
легких вне обострения. Эмфизема, перибронхиальный иперива-
474
скулярный склероз. ЖКБ. Конкременты вжелчном пузыре. Липо-
матоз поджелудочной железы. Хронический гастрит со слабовы-
раженной активностью.
В эпикризе подчеркнуто, что непосредственной причиной
смерти явился инфекционно-токсический шок, аосновным забо-
леванием — энтероколит инфекционной этиологии, вызванный
E.coli, Staphylococcus aureus. Подчеркнуто, что энтероколит не вхо-
дит вперечень осложнений острого нарушения мозгового крово-
обращения. Ущемленная грыжа вынесена восновное заболевание
вкачестве фоновой патологии, так как проведенное оперативное
вмешательство сыграло определенную роль в танатогенезе. Дан-
ных за повторное острое нарушение мозгового кровообращения
не выявлено.
Обсуждение клинических случаев
Все три клинических случая проявились диареей, воснове ко-
торой лежали энтеротоксиногенные и энтеропатогенные E. coli
с продукцией энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов
и жидкости в просвет кишечника, что доказано исследованием
биоматериала при патолого-анатомическом исследовании впервом
и третьем клинических наблюдениях. Токсинообразование свой-
ственно истафилококку [1], что лежит воснове проницаемости ки-
шечной стенки для микробов синфицированием брюшины ираз-
витием перитонита [11], сепсиса, инфекционно-токсического шока
[2, 5]. А также дисбактериоз, включающий изменения вмикрофло-
ре кишечника под влиянием множества факторов, вчастности при
воспалительных процессах втолстом кишечнике сприсоединением
энтерита [7, 10] ивсочетании сжелчнокаменной болезнью, пост-
холецистэктомическим синдромом [6]. Важно учитывать, что улиц
пожилого возраста с преобладанием симптомов поражения тол-
стой кишки тяжелым осложнением является ущемление грыжевого
мешка, наблюдающееся из-за его увеличения при повышении вну-
трибрюшного давления ископления выпота, что описано втретьем
клиническом случае.
Хронический инфекционный колит в сочетании с энтеритом
начинается часто в молодом возрасте, а в пожилом и старческом
возрасте проявляется вздутием живота после еды, урчанием вки-
шечнике, запорами, реже поносами иуменьшением боли после акта
дефекации, что связано со снижением давления втолстом кишеч-
475
нике, реже тонком [3], что отличает эту патологию от ишемиче-
ской болезни кишечника, тромбозов и эмболий мезентериальных
артерий [10]. Обязательное пальпаторное обследование толстого
кишечника по методике Образцова–Стражеско необходимо про-
водить при всех заболеваниях органов пищеварения, в том числе
ЖКБ, хроническом холецистите, хроническом панкреатите [4] ина-
личии запоров, их чередовании с поносами, выделением кашице-
образного стула со слизью, боли в мезо- и гипогастрии. Глубокая
скользящая методическая пальпация живота по В.П. Образцову
иН.Д. Стражеско [3] позволит уже при первичном обследовании
выявить [10]:
А) правосторонний колит (тифлит) при:
◆ болезненности вправой подвздошной области сирради-
ацией боли впаховую область, ногу, поясницу;
◆ спазм или, наоборот, расширение слепой кишки согра-
ничением ее подвижности при перитифлите;
◆ шум плеска и громкое урчание при пальпации слепой
кишки при присоединении энтерита (симптом Образцо-
ва иСтражеско) [8];
Б) мезаденит, т.е. воспаление лимфатических узлов при колите,
проявляющийся болезненностью при пальпации иповерх-
ностной перкуссии воколопупочной области;
В) трансверзит при болезненности ирасширении поперечной
ободочной кишки, ее спазмированных участков при глубо-
кой пальпации;
Г) изолированное воспаление селезеночного изгиба толстой
кишки; синдром левого подреберья, проявляющийся неу-
стойчивым стулом, тимпанитом иболезненностью влевом
изгибе поперечной ободочной кишки, распиранием идав-
лением в левом верхнем квадранте живота, рефлекторной
болью вобласти сердца;
Д) левосторонний колит (сигмоидит, проктосигмоидит, прок-
тит), протекающий сболью влевой половине живота, левой
подвздошной области, прямой кишке, болезненностью при
пальпации, выделением твердых каловых масс малыми пор-
циями, часто спримесью слизи. Исследование кала подтвер-
дит наличие слизи, лейкоцитов, непереваренной клетчатки,
476
, -
, ,
—
,
[10]. -
, ,
, , -
, — -
, , ,
[7].
,
-
- . :
) 38 °
, -
,
90 ,
20 , -
12 × 10/, -
, -
;
) :
, ..
90 ..;
;
;
) :
;
, -
, -
(), , -
, (Sepsis Oriented Failure
Assessment— SOFA) [5]. ,
,
477
в капиллярах легких, кишечника, организующийся ге-
моррагический инфаркт вS9 правого легкого вероятнее
всего явились следствием активации гуморальной систе-
мы свертывания крови сформированием внутрисосуди-
стого тромбоза, т.е. проявлением диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) при
обширном повреждении эндотелия микроциркулятор-
ного русла после имевшей место грамотрицательной
септицемии, вызванной E. coli [12].
Заключение
Описанные клинические наблюдения инфекционного колита
тяжелого течения, протекающего сэнтеритом, дисбактериозом, ос-
ложнившиеся вдвух случаях перитонитом иинфекционно-токси-
ческим шоком, позволяют сделать вывод, что воснове диагностиче-
ских врачебных ошибок лежала недооценка типичных симптомов
инфекционного колита, таких как многократный стул, болезнен-
ность ивздутие толстого кишечника; недостаточное внимание кди-
агностическому значению глубокой скользящей методической
пальпации кишечника по методу В.П. Образцова иН.Д. Стражеско
[3], доступной для врача вусловиях оказания неотложной помощи
убольных даже втяжелом состоянии. Недообследование включа-
ло отсутствие определения симптома Щеткина–Блюмберга [8, 11]
убольной слихорадкой, лейкоцитозом, сдвигом формулы влево [9].
Отмечается недостаточное знание симптомокомплекса инфекцион-
но-токсического шока, «неведение» [9], что вытекает из сопоставле-
ния диагнозов основного заболевания, осложнений при их форму-
лировке клиницистами ипатологоанатомами.
Литература
1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под
ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.,
2000.— 190 с.
2. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодин В.М. Сепсис.— М.:
Медицина, 1983.— 128 с.
3. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология вгериатрии.— Л.: Медици-
на, 1987.— 240 с.
478
4. Гериатрия: учеб. пособие / Д.Ф. Чеботарев, В.В. Фролькис,
Ю.Н.Коркушко идр.; под ред. Д.Ф. Чеботарева.— М.: Медицина,
1990.— 240 с. — (Учебная литература для студентов мед. вузов).
5. Интенсивная терапия: руководство для врачей / Под ред. проф.
В.Д. Малышева, С.В. Свиридова.— 2-е изд., перераб. идоп.—
М.: Медицинское информационное агентство, 2009.— 712 с.
6. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желч-
ных путей.— М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.— 264 с.
7. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.— 2-е изд., пере-
раб. идоп.— М.: Медицина, 1989.— 208 с.
8. Симптомы исиндромы: краткий словарь-справочник / Науч.
ред.-сост. А.Н. Смирнов.— М.: Практическая медицина, 2010.—
296 с.
9. Тетенев Ф.Ф. Как избежать врачебных ошибок: руководство для
врачей / Под ред. А.И. Осипова.— Томск: СибГМУ, 2011.— 91 с.
10. Руководство по гастроэнтерологии. В3 т. Т. 3. Болезни поджелу-
дочной железы, кишечника, системные заболевания снаруше-
нием функции пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Кома-
рова, А.Л. Гребенева.— М.: Медицина, 1996.— 720 с.
11. Шлапоберский В.Я. Острые гнойные перитониты.— М.: Госу-
дарственное изд-во мед. лит-ры «Медгиз», 1968.— 188 с.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови: Пер. сангл.— М.: Би-
ном; СПб.: Невский диалект, 2000.— 448 с.
3.9. Калькулезный холецистит
Клинический подход краспознаванию этиологии
калькулезного холецистита
Современное комплексное УЗИ органов брюшной полости по-
зволяет рано выявлять наличие камней вжелчном пузыре ижелч-
ных протоках [4, 8, 10] Но установление этиологии желчнокамен-
ной болезни (ЖКБ, К 80.1, хронический калькулезный холецистит)
ираспознавание первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ),
протекающего длительное время в виде бессимптомного негной-
ного деструктивного холангита (К 74.3) [1], требуют проведения
дифференциального диагноза уже на этапе первичного клиниче-
479
ского обследования, при сборе, в частности, семейного анамнеза
[2] ипроведения лабораторной диагностики [4, 5] сучетом соуча-
стия вгенезе холестаза не только эндокринологических факторов,
включающих беременность, климакс, ожирение, но идействия ле-
карственных средств, особенно при их длительном применении [6,
8, 10].
Представленные случаи из практики демонстрируют важность
сбора семейного и аллергологического анамнезов при выявлении
калькулезного холецистита, тактику дообследования для уточне-
ния аутоиммунной патологии печени и желчевыводящих путей
ирациональный подход кпатогенетической терапии калькулезного
холецистита.
Клиническое наблюдение 1
Больная, 49 лет, обратилась на консультацию сжалобами на
периодические боли тупого характера, возникающие чаще ввер-
тикальном положении, изменение цвета мочи, неинтенсивный зуд
вобласти спины, общую слабость.
Анамнез заболевания. В 46-летнем возрасте обследовалась
вклинике иммунологии иаллергологии по поводу аллергической
реакции, возникающей на полынь идомашнюю пыль. УЗИ печени
выявило камень вжелчном пузыре. Обследование выявило неф-
роптоз слева, узел влевой доле щитовидной железы, миому матки.
В последний год появился неинтенсивный зуд вобласти спины.
Анамнез жизни. Родилась первым ребенком вдвойне. Образова-
ние высшее, но работает не по специальности. Менструации с14лет.
Меноррагия до 21 года, две беременности, одни роды. Аллерго-
логический анамнез: непереносимость полыни, домашней пыли.
Семейный анамнез. Отец страдает поллинозом снепереноси-
мостью полыни. У матери (68 лет) проведена операция холецистэк-
томии по поводу ЖКБ иструмэктомия из-за диффузно-узлового
зоба. Бабушка со стороны матери болела ЖКБ. Сестра-близнец
прооперирована по поводу эмпиемы желчного пузыря, осложнив-
шей течение хронического калькулезного холецистита.
Обследование выявило общее удовлетворительное состояние,
астенический тип конституции. Рост 163 см, вес 66 кг. Незначи-
тельно выраженный кифоз шейного отдела позвоночника, во-
ронкообразная деформация грудины. Кожа вялая, суховата, на
веках ксантелазмы. Желтуха отсутствует. Лимфатические узлы,
щитовидная железа не пальпируются. Пульс 78 уд./мин, удовле-
480
, , . -
120/80 . .
, . -
, , .
. -
. , , . -
, . .
Общий анализ крови. 4,3 × 10/;
128/; 225 × 10/; 5,4 × 10/, -
1%; 1%; 62%;
6 %; 6 /.
Биохимический анализ сыворотки крови. 4,7 /;
65,9 /; 6,3 /; -
2,27 /; 31,6 /; 44,6 /; -
5,01 /; 86,0 /; 20 /;
263/; 86,8 /;
8,7/;
59,1 /; .
УЗИ органов брюшной полости. -
. .
18. -
. .
, . -
. : .
. -
. ,
, . .
Основное заболевание: -
( ).
( ).
Фоновая патология. . .
. .
Рекомендовано
1. -
() IgM.
2. 15 -
. -
-
— .
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана