Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

451

Клиническое наблюдение

 ., 42 ,    -

 « ,  ,  -

,    ».

Жалобы при поступлении:    -

 ,     , 

,   ,  .

Анамнез настоящего заболевания.    -

,  .    -

 ,   , , -

,  .    «

,  ».   

 .      .

 3      -

.    ,  -

  ,     , 

    .   -

   37,8 °,  ,   ,

   ,  ,  -

.     .

Данные объективного обследования.  . -

 ,  .  .  -

:      ; 

        .

 - , .   .

  III   . 

  .    . -

 37,8 °C.  110 ,  , ,

   .  100/80  . .,   

,  , .   -

 24.      ,

 , ,   .

 ,     . 

   .    -

,     10  -  . 

 .    

,      . -

   .  .

Общий анализ крови.  65 /,  22 × 10/,

 749 × 10/,   8%, -

 59%,  22%,  64 /,  -

  100%.

452

В общем анализе мочи ацетона не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки. Заключение: лево-

сторонняя полисегментарная пневмония. Консолидированные пе-

реломы IX иX ребер слева.

Биохимический анализ крови. Фибриноген 56 г/л, протромби-

новый индекс 107%.

Заключение по результатам фиброгастродуоденоскопии. Дис-

тальный эрозивный эзофагит. Варикозное расширение вен пище-

вода I–II степени. Очаговый гастрит. Дуоденит.

Данные УЗИ органов брюшной полости. Печень увеличена.

Край ровный. Асцит. Признаки хронического панкреатита. За-

ключение: цирроз (?).

Осмотр дежурного хирурга вдинамике. Живот не деформиро-

ван. Диастаз мышц передней брюшной станки. Асцит. Печень уве-

личена, болезненна. Живот при пальпации мягкий. Ампула пря-

мой кишки свободна. На перчатке— светло-коричневые каловые

массы. Заключение: данных за острую хирургическую патологию

не выявлено.

Госпитализирован вотделение реанимации иинтенсивной те-

рапии.

Диагноз основного заболевания (комбинированная конкуриру-

ющая патология): внебольничная левосторонняя полисегментар-

ная пневмония тяжелой степени.

Фоновая патология: хронический обструктивный бронхит

в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточ-

ность II ст., консолидированные переломы IX иX ребер слева.

Цирроз печени, смешанная форма. Декомпенсация по сосу-

дистому типу. Асцит. Варикозное расширение вен пищевода. Ане-

мия.

Осложнения: шок сложного генеза (инфекционно-токсиче-

ский, гиповолемический).

Сопутствующая патология. Дистальный эрозивный эзофа-

гит. Очаговый гастрит. Дуоденит. Грыжа белой линии живота.

Проводилась антибактериальная ипротивошоковая терапия.

Состояние прогрессивно ухудшалось, сохранялась боль вживоте,

низкое АД, одышка. На 5-е сутки потерял сознание. Реанимацион-

ные мероприятия были безуспешными.

Окончательный патолого-анатомический диагноз. Венозный

инфаркт участка тощей кишки. Тромбоз воротной вены. Обтури-

рующий тромбоз вен брыжейки тонкого и толстого кишечника,

тромбоз селезеночной вены.

453

Осложнение основного заболевания. Разлитой фибринозно-

гнойный перитонит. Инфекционно-токсический шок: диффузные

выраженные расстройства кровообращения и дистрофические

изменения во внутренних органах. Отек легких. Отек головного

мозга свклиниванием миндалин мозжечка вбольшое затылочное

отверстие. Реактивный гепатит. Эрозивный гастрит. Эрозивный

эзофагит. Внелегочная портальная гипертензия: асцит, варикоз-

ное расширение вен пищевода.

Сопутствующие заболевания. Мелкоочаговая пневмония сле-

ва встадии разрешения. Грыжа белой линии живота.

Расхождение посмертного клинического ипатолого-анатомиче-

ских диагнозов по §1, категория 2 (венозный инфаркт участка тощей

кишки) и по §1, осложнения основного заболевания (перитонит).

Эпикриз. В результате тромбоза вен брыжейки тонкого кишеч-

ника развился некроз участка тонкой кишки, что привело краз-

литому перитониту, явившемуся непосредственной причиной

смерти. Давность венозного тромбоза различна, так как при ми-

кроскопическом исследовании обнаружены тромбы сявлениями

организации, реканализации иреваскуляризации. Давность пери-

тонита составляет не менее 7 суток, поскольку микроскопически

обнаружены явления организации фибрина и участки разраста-

ния грануляционной ткани.

Большое количество жидкости в брюшной полости (375 мл)

можно объяснить, по всей вероятности, наличием предшество-

вавшего асцита, обусловленного внепеченочной портальной ги-

пертензией, как проявления тромбоза воротной вены.

Диагноз «Цирроз печени» не обоснован, очем свидетельству-

ют ровные края печени, что ранее описано при УЗИ.

Мелкоочаговая пневмония влевом легком встадии разреше-

ния внесена врубрику сопутствующей патологии.

Заключение. В основе расхождения диагнозов лежит недоста-

точное обследование больного при поступлении, втом числе хи-

рургом. Отсутствует анализ боли в животе, не проведено иссле-

дование перитонеальных симптомов. Правильной диагностике

способствовало бы проведение лапароскопии с исследованием

перитонеального экссудата.

Таким образом, основное заболевание: венозный инфаркт

тонкой кишки, осложнившийся перитонитом.

Обсуждение клинического случая

В основе расхождения основного клинического диагноза иего

осложнения изначально лежал ошибочный выбор основной жало-

454

бы, аименно: интенсивной боли вживоте свынужденным положени-

ем впостели, сопровождавшейся неукротимой рвотой, лихорадкой,

шоком ивыраженным лейкоцитозом со сдвигом влево, 100% ток-

сической зернистостью нейтрофилов и значительным ускорением

СОЭ [9]. Не привлекла внимания дежурных врачей симптоматика,

типичная для перитонита: запавшие глаза, сухой язык, бледно-жел-

тый цвет кожи, слабый пульс иодышка [10]. Не принято во внима-

ние наличие болезненности при пальпации живота при отсутствии

напряжения брюшной стенки, что является патогномоничным сим-

птомокомплексом для тромбоза (тромбоэмболии) всистеме мезен-

териальных сосудов, вчастности вен, при наличии значительного

лейкоцитоза, что имело место ивразбираемом случае [3, 5].

Необходимо согласиться спатологоанатомом онедообследова-

нии в плане отсутствия определения перитонеальных симптомов

иприменения принятых внеотложной хирургии дополнительных

инструментальных методов обследования, в частности обзорной

рентгенографии органов брюшной полости [8, 10].

Одним из ранних клинических проявлений тромбоза всистеме

воротной вены является подпеченочная портальная гипертензия,

включающая асцит при отсутствии изменений печени при УЗИ, ва-

рикозное расширение вен пищевода [6, 7] иувеличение диаметра

воротной вены по данным УЗИ.

Обращает внимание появление вздутия живота, его увеличение

в объеме, имевшее место в разбираемом случае. Тромбоз селезе-

ночной вены инижней брыжеечной вены протекал бессимптомно.

Необходимо обратить внимание на то, что боли вэпигастральной

области, локализованные в эпигастрии, в область спины не ирра-

диировали, что позволяет ретроспективно связать указанный син-

дром свенозным тромбозом всистеме верхней брыжеечной вены.

Тромбоз всистеме воротной вены упациента сдлительным при-

емом алкоголя, подтверждаемого такими маркерами хронического

алкоголизма, как пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена,

консолидированные переломы ребер, хронический панкреатит по

данным УЗИ [4], очаговый гастрит [1],— обусловлены сочетанием

таких патогенетических факторов, как:

• токсическое действие алкоголя с поражением гепатоцитов

ивероятное уменьшение выработки антитромбина III [1, 4];

455

• анатомические особенности воротной вены: низкое давле-

ние, медленный кровоток иотсутствие пульсации [2, 6];

• повышение плазменных факторов свертывания, в частно-

сти фибриногена, превращающегося втромб под влиянием

тромбина [3];

• гипертромбоцитоз, обусловленный, наиболее вероятно,

интенсивным курением, хронической обструктивной бо-

лезнью легких и влиянием избыточной продукции интер-

лейкина-6 игипоксии, воздействующих на выработку тром-

боцитов мегакариоцитарным ростом костного мозга [11].

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует необо-

снованное диагностическое заключение об алкогольном циррозе

печени, отсутствие должной настороженности вплане ранней диаг-

ностики тромбоза всистеме воротной вены, втом числе венозного

мезентериального тромбоза, вызвавшего ишемию тонкой кишки, ее

некроз иперитонит.

Недооценка выраженной боли в животе, вынужденного поло-

жения, рвоты и гиперлейкоцитоза, недообследование легли вос-

нову ложного умозаключения об основном заболевании ивыбора

ошибочной тактики лечения.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Баку-

лев.— 2-е изд. — М.: Государственное издательство медицин-

ской литературы, 1956.— Т. 1.— 1216 с.

2. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. А.Н. Баку-

лев.— 2-е изд. — М.: Государственное издательство медицин-

ской литературы, 1958.— Т. 5.— 1247 с.

3. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях

брыжеечных сосудов.— М.: Медицина, 1966.— 182 с.

4. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты ициррозы пече-

ни.— М.: Медицина, 1987.— 272 с.

5. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. Патофизио-

логия, диагностика илечение.— М.: Медицина, 1989.— 303 с.

456

6. Подымова С.Д. Болезни печени: руководство для врачей.— М.:

Медицина, 1984.— 489 с.

7. Гребенев А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. и др. Болезни пе-

чени и билиарной системы: Руководство по гастроэнтероло-

гии. В3т./ Под общ. ред. Ф.И. Комарова иА.Л. Гребнева; ред.

Ф.М. Комарова, А.Л. Гребнева, А.И. Хазанова.— М.: Медицина,

1995.— Т. 2.— 528 с.

8. Гребенев А.Л., Серов В.В. и др. Болезни поджелудочной желе-

зы кишечника, системные заболевания с нарушением функции

пищеварительного тракта: Руководство по гастроэнтерологии.

В3т. / Под общ. ред. Ф.И. Комарова иА.Л. Гребнева; ред. Ф.М.Ко-

марова, А.Л. Гребнева.— М.: Медицина, 1996.— Т. 3. — 720 с.

9. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга для прак-

тикующих врачей: Пер. сангл.— М.: Практика, 1997.— 208 с.

10. Шлапоберский В.Я. Острые гнойные перитониты.— М.: Госу-

дарственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1958.—

188 с.

11. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови / Пер. с. англ. под

общ. ред. акад. Ю.В. Наточина.— М.: БИНОМ; СПб.: Невский

диалект, 2000.— 446 с.

3.7. Тромбоэмболические осложнения

Актуальные вопросы тромбоэмболических

осложнений внеотложной клинической практике

Сложность диагностики тромбоэмболий в разные сосудистые

бассейны общеизвестна, особенно врачам, осуществляющим неот-

ложную помощь. Это обусловлено внезапностью развития кардио-

эмбологенных инфарктов головного мозга [2], тромбоэмболии вси-

стеме легочной артерии [11], мезентериальных тромбоэмболий [4]

и, реже, эмболий всосуды нижних конечностей, множеством фак-

торов риска тромбообразования [2, 4, 10–12] ипатогенеза, вчаст-

ности, формирования тромба, связанного своздействием тромбина

на фибриноген, гипертромбоцитозом [1], влиянием антифосфоли-

пидных антител при антифосфолипидном синдроме (АФС) [6].

Описанные клинические случаи демонстрируют возможность

своевременной диагностики кардиотромбоэмболий с оказанием

457

     -

      

    .

Клиническое наблюдение 1

 ., 35 ,     -

    , . 

,    , , 

29-       

,    160/90  . .,  

, , .    

   . 

      

    , 

 ,    -

  .     opistorchis felineus,

  —  8%.

 ,  

  .  , 

β-,  .

 33        -

,   ,  , 

-    ,  -

   39 °.      20 /, 

-     -

     .

    

 ,   2     

    .

     

  (  108 /), -

 (     136 × 10/), -

 (3,9 × 10/),    21 /,  

    100  (  54 ),

 .    -

   .

     

  8 .

    

    , -

  ,  ,   -

,  .

458

Данные объективного обследования. Сознание сохранено. Гру-

бая моторная афазия, сглаженность носогубной складки, отклоне-

ние языка влево, правосторонний гемипарез.

Толчок правого желудочка не пальпировался, диастоличе-

ское дрожание не определялось. Расширение левой границы серд-

ца на 1 см, отчетливо выслушивался акцент II тона над легочной

артерией, усиление I тона на верхушке сердца, ав положении на

левом боку определялся короткий пресистолический шум. АД

130/80ммрт.ст. Пульс 49 ударов вминуту, удовлетворительного

наполнения, не напряжен, ритмичен.

На фоне проводимой терапии, рекомендованной невропа-

тологом, в течение 2 недель восстановилась речь, уменьшился

гемипарез. Сохранялся субфебрилитет до 37,8 °С. Однократно

отмечалось снижение АД до 80/60 мм рт. ст., сопровождающееся

брадикардией, бледностью, резкой слабостью, возникновением

диастолического шума на верхушке. Отмечено ускорение СОЭ до

43 мм/ч, повышение гамма-глобулинов до 25%.

Сочетание синдрома клапанного поражения сердца [3] ссин-

дромом острого нарушения мозгового кровообращения [2], подо-

зрение на преходящую обструкцию митрального клапана позво-

лили заподозрить миксому левого предсердия.

Проведенная эхокардиография выявила новообразование,

расположенное влевом предсердии, размером 1,5 × 2 см, фикси-

рованное с помощью ножки и нижней части межжелудочковой

перегородки иперемещающееся впериод диастолы кмитральным

створкам, занимая пространство между ними.

Заключение. Миксома левого предсердия.

Через месяц после лечения тромбоэмболического инфаркта

всистеме средней мозговой артерии слева проведено оперативное

лечение миксомы левого предсердия, прикрепленной спомощью

ножки книжнему краю овального окна. Опухоль длиной 3,5 см,

шириной 2 см гроздевидной формы красновато-малинового цвета

иссечена, удалена. Течение послеоперационного периода осложня-

лось гнойным медиастинитом, по поводу чего проводилось дрени-

рование средостения итерапия антибиотиками.

На контрольной эхокардиограмме выявлена гипокинезия

верхней половины межжелудочковой перегородки. В течение сле-

дующих месяцев после операции изредка возникали приступы

сердечной астмы (ортопноэ, тахипноэ 24 вминуту). Проводилась

антибактериальная терапия, лечение сердечными гликозидами,

нестероидными противовоспалительными препаратами и, по по-

казаниям, диуретиками.

459

Проведенная спустя 8 месяцев ЭхоКГ вдинамике выявила не-

значительную митральную и трикуспидальную недостаточность,

ана ЭКГ зарегистрирована полная блокада правой ножки пучка

Гиса. СОЭ нормализовалась. Невропатолог оценил клиническую

картину как остаточные явления перенесенного эмболического

инсульта всистеме средней мозговой артерии слева слегким пра-

восторонним гемипарезом.

Клиническое наблюдение 2

Больная М., 57 лет, доставлена вдежурный терапевтический

стационар сдиагнозом «Аллергическая реакция неясного генеза,

гипертонический криз» (АД было 250/140 мм рт. ст.).

Жалобы. Зуд ипокраснение кожи, удушье, судороги икронож-

ных мышц, головная боль, головокружение, давящая боль вобла-

сти сердца, сердцебиение.

Анамнез настоящего заболевания. Гипертонической болезнью

страдает с35 лет сповышением АД до 160/100 мм рт.ст., 240/140

мм рт.ст. В 54 года, повторно в55 лет— острое нарушение мозго-

вого кровообращения слевосторонним гемипарезом. Периодиче-

ски возникают боли за грудиной сжимающего характера как при

физической нагрузке, так ивпокое, купируются приемом нитро-

глицерина через 2–3 минуты. В 56 лет стали возникать приступы

пароксизмальной мерцательной аритмии, купирующиеся прие-

мом кордарона. Последняя госпитализация в терапевтическом

отделении проводилась по поводу ИБС, стенокардии напряжения,

ФКIII ст., фибрилляция предсердий— тахисистолическая форма,

НКI ст.

Фоновая патология. Гипертоническая болезнь III ст., риск

IVст., состояние после ОНМК.

Сопутствующая патология. Ожирение III ст., хроническая

венозная недостаточность нижних конечностей, хронический об-

структивный бронхит в фазе обострения, хроническое легочное

сердце вфазе компенсации.

Перед выпиской появились судорожные подергивания мышц

голеней. Дома использовала втирания мазью тенториум. К вече-

ру появился зуд, покраснение кожи, удушье. АД повысилось до

240/140 мм рт. ст. После оказания неотложной помощи бригадой

скорой помощи состояние улучшилось: удушье купировано, АД

снизилось до 160/100 мм рт. ст. От госпитализации отказалась.

Принимала эналаприл, кордарон, дигоксин. Икроножные мышцы

продолжала натирать вышеуказанной мазью. Из-за усиления зуда,

460

     ,  -

.

Данные объективного обследования.   

.  .  III .  35 /. -

  ,  . 

  , .  .  

 .    , -

.    .  

20 .    ,  ,

 .  78  , ,   -

 ,  ,  160/100  . . 

     . 

    1,5 ,   , ,

 II   .

  ,      -

  .    

.    .  

    .  —

  .   . -

   .    -

    .

  .    

 2    7  ( -

    ).   -

   .   

    .

Данные параклинического обследования

Общий анализ крови.  139 /, 

4,5 ×10/,  5,7 × 10/,  

6%,  66%,  0%,  21%, -

 7%,  676 × 10/,  29 /.

Общий анализ мочи.  . .  -

 1010,  ,   1–0–2/,

 1–0–1 /,  +.

Данные биохимического исследования крови. 

5,2/,  3,7 /,  93 /.

ЭКГ вдинамике.   .  73 -

.     .

Эхокардиография.   , . -

   .   -

.     .  

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб1Книга_3305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3334_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3335_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf