Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3319_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
461
особенностей. Створки аортального клапана уплотнены. Уплот-
нение фиброзного кольца митрального клапана, незначительная
регургитация. Легочный ствол не расширен. Заключение: атеро-
склероз аорты иклапанов. Недостаточность митрального клапана
I степени. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого пред-
сердия иправого желудочка.
Спирография. Нарушения бронхиальной проводимости не вы-
явлены. Признаков экспираторного сужения дыхательных путей нет.
Легкое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Проба сатро-
вентом резко положительная. После ингаляции беротека отмечает-
ся улучшение бронхиальной проводимости (прирост ОФВ на 21%).
Обзорная рентгенография. Очагово-инфильтративных изме-
нений не выявлено. Корни не расширены. Диафрагма, синусы б/о.
Сердечная тень срединна, без увеличения полостей.
УЗИ органов брюшной полости ипочек. Заключение: умеренные
диффузные изменения печени. Хронический холецистит, ремиссия.
Диагноз при поступлении. Аллергическая реакция по типу
крапивницы. ИБС, стенокардия напряжения ФК III. НК I, парок-
сизмальная форма; фибрилляция предсердий. НК I ст.
Фоновая патология. Гипертоническая болезнь III стадии,
IIIстепени. Риск IV. Состояние после ОНМК. Атеросклероз аорты.
Сопутствующие заболевания. Бронхиальная астма средней
степени тяжести. Смешанный тип дыхательной недостаточности.
Ожирение III степени. Легочное сердце компенсированное. Хро-
ническая венозная недостаточность нижних конечностей.
Проведенная терапия, включающая глюкокортикостерои-
ды, привела кустранению аллергической реакции. АД снизилось
до 160/100 мм рт. ст., восстановился синусовый ритм, купирован
бронхоспазм, но стали беспокоить боли тянущего характера вле-
вой голени, иррадиирующая вбедро, онемение левой голени, судо-
роги вмышцах. Отметила усиление боли вподколенной области,
онемение пальцев левой стопы. Осмотр конечности выявил блед-
ность кожных покровов, цианоз I пальца левой стопы, похолода-
ние конечности при ее пальпации. Отмечено нарастание цианоза
левой ноги ввертикальном положении.
Возникло предположение о развитии артериальной тром-
боэмболии левой нижней конечности. Повторная консультация
хирурга позволила подтвердить вероятность развития тромбоэм-
болии упациентки, страдающей ИБС, пароксизмальной фибрил-
ляцией предсердий, госпитализированной с высокими цифрами
АД. Проведенная реовазография выявила снижение кровенапол-
нения сосудов левой голени.
462
.
Заключение после обследования.
, .
.
, . , -
, - . -
, . ;
.
Диагноз: - . -
,
: , -
.
Описание операции: .
-
10 , ,
. : -
.
.
. .
.
. -
- . .
Послеоперационный период .
, -
, ,
, -
( , -
, ).
-
, -
, . 10- .
Динамика общего анализа крови. 120 /, -
3,89 × 10/, 0,32, 0,82, -
7,2 × 10/, 47 /, 1%,
53%, 1%, 44%, -
232 × 10/. :
3,3 /, 37 , 77 /.
5
. -
.
463
Клиническое наблюдение 3
В порядке скорой помощи доставлена больная 39 лет без со-
знания. Наличие левостороннего гемипареза и кома позволили
поставить невропатологу диагноз «Острое нарушение мозгового
кровообращения».
Сбор дополнительного анамнеза уродственницы больной по-
зволил выявить, что пациентка наблюдалась угинеколога сдиа-
гнозом «Фибромиома матки», но от оперативного лечения отка-
зывалась. Указанный диагноз подтвержден пальпацией живота,
выявивший выступающую над лобком увеличенную до 16 недель
матку. Дополнительно обратило внимание увеличение показа-
телей креатинина, что позволило заподозрить постренальную
почечную недостаточность. Диагноз «Фибромиома матки» под-
твержден консультантом-гинекологом, диагностировано также
маточное кровотечение. Через сутки наступил летальный исход.
Основной клинический диагноз. Фибромиома матки.
Осложнение. Маточное кровотечение. Постренальная ОПН.
Тромбоз вен малого таза. Тромбоэмболия ветвей легочной арте-
рии. Острое нарушение мозгового кровообращения. Левосторон-
ний гемипарез.
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание
1. Миома матки свклиниванием вмалый таз. Тромбоз под-
вздошных вен.
2. Незаращение овального окна. Тромбоэмболия ветвей вну-
тренней сонной артерии.
Указанный клинический случай демонстрирует развитие па-
радоксальной эмболии всосуды головного мозга через открытое
овальное окно из подвздошных вен сразвитием очаговой невро-
логической симптоматики убольной фибромиомой матки [8].
Обсуждение клинических случаев
Распространенными и трудными в распознавании причинами
ишемического инсульта являются кардиотромбоэмболии сразви-
тием острой неврологической симптоматики [2]. Указанное ослож-
нение возникает при аневризме передней стенки левого желудочка
после перенесенного инфаркта миокарда, дилатационной кардио-
миопатии, тромбозе левых отделов сердца при мерцательной арит-
мии, ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите,
искусственных клапанах сердца [2, 7, 9, 12], миксомах [3, 5].
464
Клинические проявления миксом неспецифичны [5, 10], что
и продемонстрировано в первом разобранном клиническом слу-
чае. Обращает внимание периодический субфебрилитет, слабость,
ускоренная СОЭ, анемия, гиперглобулинемия, проявление васку-
лита, преимущественно нижних конечностей. Течение болезни ос-
ложнялось пролабированием опухоли вмитральное отверстие, что
сопровождалось головокружением, падением АД, брадикардией.
Соучастие вгенезе указанных клинических проявлений принимает
попадание вкровоток вазоактивного интестинального пептида, вы-
деленного из ткани миксом иобнаруженного вплазме больных [5].
Самым ярким клиническим проявлением миксомы левого пред-
сердия вразбираемом клиническом случае послужила кардиотром-
боэмболия сосудов головного мозга, проявляющаяся ишемическим
инсультом всистеме средней мозговой артерии слева, что подтвер-
дило известный факт, что подобное осложнение на фоне синусо-
вого ритма свидетельствует об опухоли сердца, в первую очередь
омиксоме, из недифференцированных мезенхимальных клеток [5].
Необходимо учитывать, что обструкция путей оттока из левого
предсердия при миксоме может приводить кповышению давления
в легочной артерии, возникновению одышки, кашля [5]. Целесо-
образно враспознавании разобранной патологии учитывать ина-
личие возможного миксомного синдрома, включающего мелкопят-
нистую пигментацию кожи, сходную свеснушками, наличие неву-
сов, лентиго, локализующего на лице впериорбитальной области,
вокруг рта, на тыльной поверхности рук, туловище, шее [5]. Более
редко развитие острого нарушения мозгового кровообращения ос-
ложняет пролапс митрального клапана [2, 3].
Третий клинический случай демонстрирует развитие парадок-
сальной эмболии всосуды головного мозга из венозной системы или
правого предсердия через открытое овальное окно [7], проявляющееся
возможным проявлением систолического шума во II–IIIмежреберье.
В норме овальное отверстие зарастает на 5–7-м месяце внутриу-
тробного развития, оставляя вцентре межпредсердной перегород-
ки углубление, именуемое «овальной ямкой» [13].
Открытое овальное окно, аневризма межпредсердной перего-
родки, пролапс митрального клапана, небактериальный эндокар-
дит при первичном антифосфолипидном синдроме [6], митраль-
465
ный стеноз, трепетание предсердий иинфаркт миокарда давностью
более 4 недель отнесены кфакторам среднего риска кардиогенной
тромбоэмболии с развитием очаговой ишемии, локализованной
вбелом веществе полушарий головного мозга вбассейне средней
мозговой артерии [2].
Разобранный второй клинический случай демонстрирует роль
пароксизмальной мерцательной аритмии, вызванной ишемической
болезнью сердца на фоне гипертонической болезни III степени,
ожирения, легочного сердца, гипертромбоза вразвитии артериаль-
ной тромбоэмболии влевой нижней конечности.
Но особое значение необходимо придавать возникновению вне-
запной одышки, стойкому снижению АД, синусовой тахикардии как
симптомокомплексу тромбоэмболии в системе легочной артерии,
при проведении оперативных вмешательств, травмах, родах, хрони-
ческой венозной недостаточности, гиперкоагуляции [11]. Каждый
врач, подозревающий возникновение тромбоэмболии всистеме ле-
гочной артерии, обязан обратить внимание на:
• болезненное уплотнение икроножных мышц;
• отек голени, стопы;
• асимметричность объема голеней, достигающую разницы
в 1 см и более, бедер с проведением измерения на уровне
5см от надколенника;
• возникновение боли в икроножной мышце при тыльном
сгибании стопы (симптом Хоманса);
• болезненность при сдавлении голени впередне-заднем на-
правлении ибоковых поверхностей (проба Мозеса);
• возникновение боли вногах при кашле ичихании (симптом
Лувеля).
Вторым источником тромбоэмболии указанной локализации
является образование тромбов вушке правого предсердия, имею-
щем треугольную форму иобъем от 10 до 35 мл, чему способствуют
застойная сердечная недостаточность, аритмия, легочное сердце,
пороки трехстворчатого клапана идр. [13].
Заключая анализ клинических случаев, необходимо подчер-
кнуть, что оперативная диагностика тромбоэмболических ослож-
нений, распознавание их этиологии и патогенеза лежат в основе
эффективной помощи пациенту, особенно вусловиях оказания не-
отложной помощи.
466
Литература
1. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях
брыжеечных сосудов.— М.: Медицина, 1966.— 183 с.
2. Инсульт. Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской,
С.В.Котова.— М.: МИА, 2014.— 400 с.
3. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз генетически детерми-
нированных синдромов инаследственных заболеваний.— М.:
МИА, 2016.— 192 с.
4. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. Патофизио-
логия. Диагностика илечение.— М.: Медицина, 1989.— 303 с.
5. Моисеев В.С., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. Болезни сердца.— М.:
МИА, 2008.— 522 с.
6. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра,
2004.— 440 с.
7. Неотложная кардиология: руководство для врачей / Под ред.
А.Л. Сыркина.— 2-е изд., перераб. идоп.— М.: МИА, 2015.—
448с.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология: ру-
ководство для врачей.— СПб.: СОТИС, 1995.— 224 с.
9. Сметнев А.С., Гросу А.С., Шевченко Н.М. Диагностика илечение
нарушений ритма сердца.— Кишенев: Штиинца, 1995.— 326 с.
10. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: руко-
водство для врачей.— М.: Медицина, 1986.— 368 с.
11. Тромбоэмболия легочных артерий / В.С. Савельев, Е.Г. Яблоков,
А.И. Кириенко.— М.: Медицина, 1979.— 284 с.
12. Руководство по кардиологии. Т. 4. Болезни сердца исосудов/
Под ред. акад. Е.И. Чазова. — М.: Медицина, 1982.— 606 с.
13. Руководство по кардиологии. Т. 1. Структура ифункции сердеч-
но-сосудистой системы внорме ипри патологии / Под ред. акад.
Е.И. Чазова.— М. : Медицина, 1982.— 669 с.
3.8. Инфекционный колит
Распознавание осложнений инфекционного колита
при коморбидной патологии улиц пожилого возраста
Наиболее распространенным заболеванием органов желудоч-
ного кишечного тракта улиц пожилого истарческого возраста яв-
467
ляется хронический инфекционный колит сболее редким развити-
ем энтерита [3], часто при сочетании сжелчнокаменной болезнью,
ожирением [6]. Вздутие живота после еды, урчание в кишечнике,
запоры, реже поносы типичны для колита, аего сочетание сэнтери-
том проявляется снижением массы тела, гипопротеинемией, гипо-
альбуминемией, нарушением всасывания витаминов, минеральных
веществ [3, 4, 10]. Чувство тяжести в правом подреберье, тошно-
та, ощущение горечи во рту, запоры, диарея типичны для хрони-
ческого калькулезного холецистита (желчнокаменной болезни)
[6], авыявление при УЗИ камней вжелчном пузыре без должного
учета симптомокомплекса колита, отсутствие пальпации толстого
кишечника по методике Стражеско иВасиленко, недооценка (от-
сутствие) копрологического исследования синдрома мальабсорб-
ции, дисбактериоза при проведении операции холецистэктомии
сопровождается развитием перитонина [11], ущемлением грыж [3],
инфекционно-токсическим шоком [2, 5], летальным исходом.
Представленные клинические случаи демонстрируют необхо-
димость тщательного обследования, втом числе клинического, для
выявления хронического инфекционного колита с тяжелым тече-
нием улиц пожилого возраста при сочетанной патологии сжелч-
нокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом
иимеющих патологию центральной нервной системы ввиде пере-
несенного инсульта, что при развитии инфекционно-токсического
шока иотека головного мозга расценивается как повторное острое
нарушение мозгового кровообращения и, соответственно, сопро-
вождается ошибочной лечебной практикой.
Клиническое наблюдение 1
Больная С., 70 лет, госпитализирована в плановом порядке
вхирургическое отделение крупного стационара для оперативно-
го лечения желчнокаменной болезни, проявляющейся чувством
тяжести вправом подреберье, особенно после жирной пищи, ощу-
щением горечи во рту, тошнотой, вздутием живота. Среди жалоб
запоры, реже поносы, чувство неполного опорожнения кишеч-
ника после акта дефекации, боли всредней части живота влевой
подвздошной области.
Из анамнеза заболевания выяснено, что боли вправом подре-
берье возникли 2,5 года назад, иногда приступообразно усилива-
лись, лечилась спазмолитиками, желчегонными препаратами, но
468
. , -
. -
, .
, . -
.
анамнезе жизни: -
, , , II ., I . -
.
.
Данные объективного исследования. -
, . 30 /. .
. , .
.
. 37 °. 80 ,
, , . -
2,5 , , ,
II . 20 .
, , -
, , .
- -
, . -
,
, ,
.
- .
. -
. .
. .
, ,
. -
, -
. -
. ,
100/60 . ., — -
.
, 12
. ,
600 . ,
, — 24 -
, . -
, . -
, .
469
До операции холецистэктомии содержание лейкоцитов было
6,5 × 109/л, тромбоцитов 268 × 109/л. В послеоперационном пе-
риоде лейкоцитоз возрос до 14,4 × 109/л, затем до 17,0 × 109/л,
аколичество палочкоядерных нейтрофилов увеличилось до 17%.
Токсическая зернистость в нейтрофилах составила 100%, СОЭ
увеличилась до 60 мм/ч.
Далее возросло количество лейкоцитов до 18 × 109/л, вфор-
муле крови: 1% метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов
32%, сегментоядерных нейтрофилов 57%, лимфоциты 10% (резкий
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево). Наличие лейкемо-
идной реакции по миелоидному типу всочетании с токсической
зернистостью внейтрофилах патогномонично для сепсиса, инфек-
ционно-токсического шока, протекавшего сгипотонией, анурией,
дыхательной недостаточностью со снижением сатурации крови.
Летальный исход зафиксирован на 13-е сутки после операции
холецистэктомии.
Диагноз основного заболевания: острый энтероколит тяжелой
степени (токсическая форма). ЖКБ. Холецистэктомия (дата). Ре-
визия брюшной полости (дата). Осложнения: сепсис, инфекцион-
но-токсический шок. Острая почечная недостаточность, отек лег-
ких. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения,
НК IIА ст., гипертоническая болезнь II ст., риск IV. Ожирение II ст.
хронический обструктивный бронхит вфазе ремиссии.
Патолого-анатомический диагноз: острый инфекционный то-
тальный гастроэнтероколит. Язвенный гастрит. Катаральный эн-
терит. Флегмонозно-язвенный колит.
Осложнения основного заболевания: разлитой серозный пери-
тонит, инфекционно-токсический шок, острая почечная недоста-
точность, отек легких, отек головного мозга свклиниванием мин-
далин мозжечка в большое затылочное отверстие, реактивный
гепатит. Очаговый панкреонекроз вобласти головки поджелудоч-
ной железы. Двусторонний гидроторакс.
Сопутствующая патология: верхнесрединная лапаротомия,
холецистэктомия. Дренирование подпеченочного пространства
по поводу хронического калькулезного холецистита (по данным
гистологического исследования хронический катаральный холе-
цистит). Хронический обструктивный бронхит вне обострения.
Стеноз коронарной артерии. Атеросклеротический кардиосклероз.
В эпикризе отмечено, что из верхних отделов тонкого кишеч-
ника выделены грибы рода Candida, аиз остальных отделов тонко-
го итолстого кишечника— E. coli сгемолитическими свойствами.
470
Клиническое наблюдение 2
., 77 , -
,
, , 5–7 .
-
. -
-
.
Анамнез заболевания. -
,
. 2 —
-
. ,
, , III , I .
38 °, 5–7 , , -
. -
, -
.
- , ,
-
.
анамнезе жизни:
72- .
Данные объективного исследования. ,
37,4 °. , — -
, , .
90/60.., 80 , -
. 2 , -
, . -
- , .
.
- . , -
, ,
. -
. .
100/60 . ., . -
87%.
25×10/. : , -
.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана