Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ТИХОНОВ
Сергей Викторович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ОЖИРЕНИЯ
3.1.18. Внутренние болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, доцент
Бакулина Наталья Валерьевна
Санкт-Петербург – 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 26
1.1. Коморбидность ....................................................................................................... 26
1.2. Ожирение ................................................................................................................ 28
1.2.1. Общие вопросы.................................................................................................... 28
1.2.2. Коморбидность ожирения и заболеваний желудочно-кишечного тракта..... 31
1.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ......................................................... 36
1.3.1. Общие вопросы.................................................................................................... 36
1.3.2. Коморбидность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения ..... 40
1.4. Функциональные заболевания кишечника .......................................................... 42
1.4.1. Общие вопросы.................................................................................................... 42
1.4.2. Коморбидность функциональных заболеваний кишечника и ожирения ...... 42
1.5. Микробиота желудочно-кишечного тракта ....................................................... 45
1.5.1. Общие вопросы.................................................................................................... 45
1.5.2. Микробиота желудочно-кишечного тракта при ожирении ............................ 45
1.5.3. Микробиота желудочно-кишечного тракта при функциональных
заболеваниях кишечника .............................................................................................. 48
1.5.4. Коррекция микробиоты желудочно-кишечного тракта .................................. 50
1.6. Бариатрическая хирургия ...................................................................................... 52
1.6.1. Общие вопросы.................................................................................................... 52
1.6.2. Верхние отделы желудочно-кишечного тракта до и после бариатрических
хирургических вмешательств ...................................................................................... 55
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................... 57
2.1. Дизайн исследования ............................................................................................. 57
2.2. Общая характеристика обследованных больных ................................................ 60
2.3. Методы исследования ............................................................................................ 62
2.3.1. Общеклинические методы ................................................................................. 62
2.3.2. Суточная рН-импедансометрия пищевода ....................................................... 66
2.3.3. Манометрия пищевода ....................................................................................... 68
3
2.3.4. Опросники и шкалы ............................................................................................ 71
2.3.5. Исследование микробиоты кишечника ............................................................. 75
2.4. Методы лечения ..................................................................................................... 76
2.4.1. Программа по изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения 76
2.4.2. Аутопробиотическая терапия ............................................................................ 78
2.5. Статистические методы ......................................................................................... 83
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У
ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ ................... 85
3.1. Заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением, обращающихся за гастроэнтерологической помощью ............. 85
3.1.1. Дизайн................................................................................................................... 85
3.1.2. Результаты ............................................................................................................ 86
ГЛАВА 4. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У
ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ ................... 98
4.1. Клинико-эндоскопические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением ................................ 98
4.1.1. Дизайн................................................................................................................... 98
4.1.2. Результаты .......................................................................................................... 100
4.2. Особенности патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением ................................................ 120
4.2.1. Дизайн................................................................................................................. 120
4.2.2. Результаты .......................................................................................................... 122
4.3. Особенности терапии пациентов с клинико-эндоскопическими
симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и избыточной массой
тела, ожирением .......................................................................................................... 129
4.3.1. Дизайн................................................................................................................. 129
4.3.2. Результаты .......................................................................................................... 132
4.4. Изменение образа жизни и коррекция пищевого поведения у пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела,
ожирением .................................................................................................................... 151
4
4.4.1. Дизайн................................................................................................................. 151
4.4.2. Результаты .......................................................................................................... 155
4.5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с морбидным
ожирением до и после бариатрических хирургических вмешательств ................. 181
4.5.1. Дизайн................................................................................................................. 181
4.5.2. Результаты .......................................................................................................... 184
ГЛАВА 5. КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ
МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ ........................................................................... 210
5.1. Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением .................................................................................................................... 210
5.1.1. Дизайн................................................................................................................. 210
5.1.2. Результаты .......................................................................................................... 213
5.2. Функциональный диарейный синдром у пациентов с ожирением ................ 250
5.2.1. Дизайн................................................................................................................. 250
5.2.2. Результаты .......................................................................................................... 252
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................................. 263
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 295
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 300
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .................................... 302
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 303
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 306
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Коморбидность — присутствие у одного пациента двух и более
хронических заболеваний, сочетающихся вследствие сходства или единства
этиопатогенетических механизмов [24]. Изучение коморбидности повышает
эффективность профилактики и лечения взаимосвязанных заболеваний [110, 115].
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ожирение и
ассоциированные с ожирением нозологии — актуальные проблемы XXI века.
В мире 39% взрослого населения имеют индекс массы тела (ИМТ)≥25 кг/м
2
,
13% страдают ожирением [38]. Не менее 2,8 миллионов человек ежегодно
умирают по причине заболеваний, ассоциированных с избыточным накоплением
жировой ткани [42]. К 2025 году у 9% женщин и 6% мужчин будет
диагностироваться морбидное ожирение [261]. По данным Федеральной службы
государственной статистики от 2018 года 46,9% мужчин и 34,7% женщин в
Российской Федерации имеют избыточную массу тела, 17,8% мужчин и 24,5%
женщин ожирение [37]. Среди россиян 25-64 лет ожирение определяется у 30%
[25]. Особую обеспокоенность вызывает рост встречаемости ожирения у
подростков на 66,5% с 2011 по 2018 гг. [8].
Терапия ожирения недостаточно эффективна. Консервативные методики
позволяют снизить массу тела на 10-12% [103, 341]. Бариатрические
вмешательства приводят к более выраженному снижению веса, однако
технически сложны, имеют хирургические и терапевтические осложнения [153,
327]. После терапевтического и хирургического лечения вероятен рикошетный
набор веса [59, 220].
Ожирение – «болезнь всех болезней» [40, 41]. Взаимосвязаны с ожирением
не только заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, но и пищеварительной
системы [35]. У пациентов с ожирением чаще наблюдаются регургитация, изжога,
рвота, абдоминальная боль, вздутие и тяжесть в животе после еды, нарушения
https://t.me/med1917
6
стула; увеличиваются риски заболеваний пищеварительной системы, включая
злокачественные новообразования [221].
Исследования демонстрируют значимый рост распространенности
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [157, 344]. В Российской
Федерации ГЭРБ выявляется у 11,3-23,6% населения, что соответствует
общемировым данным [52, 54, 281]. Увеличение распространенности ГЭРБ
ассоциировано с пандемией ожирения [302, 322]. ГЭРБ у пациентов с ожирением
имеет клинические и патогенетические особенности, влияющие на эффективность
лечения [303]. Современные подходы к лечению ГЭРБ неоптимальны.
Сохранение симптомов рефлюкса отмечается у 54,1% пациентов, принимающих
ингибиторы протонной помпы (ИПП) [280]. Терапия ИПП ассоциирована с
нарастанием риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [86].
Функциональные заболевания кишечника выявляются у 40,3% населения
[362]. Пациентов с ожирением чаще беспокоит абдоминальный болевой синдром,
частый и жидкий стул, усиленные позывы к дефекации [102, 221, 308].
Соматотропная терапия функциональных расстройств ЖКТ характеризуется
невысокой эффективностью [10].
Изучение коморбидности ГЭРБ, функциональных заболеваний кишечника и
ожирения — важная задача. В патогенезе данных страданий значимую роль
играют социальные, психологические факторы, пищевое поведение и кишечная
микробиота [109, 192, 207, 243, 365].
Изменения микробиоты потенцируют иммунные и воспалительные реакции
на уровне слизистой, повышение эпителиальной проницаемости, нарушение
функционирования энтеральной нервной системы, вторичные моторные
нарушения [60, 217].
Синдром повышенной эпителиальной проницаемости — центральное звено
патогенеза заболеваний ЖКТ, ожирения и ассоциированных метаболических
расстройств [60, 330].
На основании анализа медицинских публикаций ключевой проблемой
современной медицины является увеличение распространенности и
https://t.me/med1917
7
неудовлетворительная эффективность лечения ожирения и ряда ассоциированных
с ожирением страданий, включая ГЭРБ и функциональные расстройства ЖКТ
[106, 290, 343]. Актуальными научными задачами видится изучение механизмов
коморбидности ожирения и заболеваний ЖКТ; оценка влияния коррекции веса на
ассоциированные с ожирением заболевания пищеварительной системы; изучение
особенностей соматотропной терапии у пациентов с ожирением; поиск вариантов
лечения, одномоментно влияющих на течение ожирения и заболеваний ЖКТ.
Вышеописанные факты явились причиной проведения диссертационного
исследования. Полученные в исследовании данные будут использоваться в
клинической практике врачами-терапевтами, гастроэнтерологами, кардиологами,
эндокринологами, бариатрическими хирургами и другими специалистами.
Степень разработанности темы исследования
Большинство научных работ, клинических рекомендаций по ожирению,
фиксируются на проблемах взаимосвязи ожирения и заболеваний сердечно-
сосудистой и эндокринной системы [11, 41, 130]. Согласительные документы в
качестве ассоциированных с ожирением заболеваний обозначают лишь ГЭРБ и
неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) [11]. Особенности
диагностики и лечения гастроэнтерологических страданий у пациентов с
ожирением в согласительных документах не представлены [10, 54].
Среди заболеваний ЖКТ у пациентов с ожирением наиболее часто
обсуждается ГЭРБ. Клинические и патофизиологические аспекты ГЭРБ, в том
числе у пациентов с ожирением, изучаются российскими учеными [4, 18, 19, 52,
54, 56, 58, 60, 62, 68, 71].
Современные исследования демонстрируют клиническую и
патофизиологическую гетерогенность ГЭРБ, так только 40% пациентов с изжогой
страдают истинной рефлюксной болезнью [150].
Гастроэзофагеальный рефлюксат гетерогенен по своему составу и может
иметь не только кислый характер. Смешанный рефлюксат, содержащий также
https://t.me/med1917
8
желчные кислоты, часто встречается у пациентов с выраженным повреждением
пищевода [87, 135].
Исследования патофизиологии изжоги, роли смешанных рефлюксов и
оптимизации терапии рефлюксной болезни у пациентов с ожирением единичны
[291]. Применению урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при ГЭРБ и ожирении
посвящено лишь несколько публикаций [31]. Сравнительные исследования
терапии ИПП и мероприятий по снижению веса отсутствуют.
Наиболее эффективный вариант лечения морбидного ожирения —
бариатрическая хирургия [35, 129, 130]. Вопрос о течении рефлюксной болезни
после бариатрических вмешательств не решен окончательно. Продольная
резекция желудка (ПРЖ) может ухудшать, а гастрошунтирование (ГШ)
благоприятно влиять на течение рефлюксной болезни [131, 148, 296]. Некоторые
исследователи напротив указывают на уменьшение симптоматики и
выраженности эрозивного эзофагита (ЭЭ) после рестриктивных операций [209,
317]. В действующих рекомендациях отсутствуют алгоритмы выбора
бариатрического вмешательства у пациентов с ГЭРБ [35, 130, 187].
Кишечная микробиота – регулятор функции ЖКТ и метаболических
процессов в организме [217, 330]. Отечественные авторы активно изучают роль
кишечной микробиоты в патогенезе ожирения и ассоциированных заболеваний [5,
9, 14, 31, 32, 43, 47, 48]. В исследованиях приводятся доказательства
эффективности пробиотических микроорганизмов у пациентов с ожирением и
метаболическим синдромом (МС) [192, 274, 282]. Эффективность пробиотиков
при ожирении дискутабельна, учитывая гетерогенность исследованных штаммов,
различные дозировки и продолжительности курсов терапии. Серьезная проблема
при использовании промышленных пробиотиков – кратковременность эффектов,
связанная с быстрой элиминацией чужеродных штаммов из кишечника [16, 364].
Единичные исследования демонстрируют преимущества фекальной
трансплантации при метаболических заболеваниях [128, 154, 217, 232, 334].
Сложность методики связана с необходимостью поиска здорового донора, риском
передачи при трансплантации патогенных и резистентных к антибактериальным
https://t.me/med1917
9
препаратам микроорганизмов, возможностью развития инфекционного процесса у
реципиента [164, 340].
Проблема непродолжительного действия пробиотиков и ассоциированных с
фекальной трансплантацией рисков решается при применении аутоштаммов или
консорциумов индигенных бактерий. Эффективность аутопробиотической
терапии при различных нозологиях изучена в доклинических и клинических
исследованиях [5, 96]. Клинические исследования аутопробиотической терапии у
пациентов с ожирением и ассоциированными заболеваниями не проводились.
Вышеперечисленные данные указывают на актуальность и недостаточную
изученность проблемы и определяют необходимость исследования патогенеза,
клинического течения, особенностей терапии ГЭРБ, а также роли кишечной
микробиоты в развитии заболеваний ЖКТ у пациентов с ожирением. Изучение
клинических и патогенетических взаимосвязей заболеваний ЖКТ и ожирения
способствует более точному пониманию патогенеза, повышению эффективности
профилактики и терапии коморбидных нозологий.
Цель исследования
Выявить патогенетические и клинические аспекты мультиморбидности для
оптимизации лечения пациентов с избыточной массой тела, ожирением и
заболеваниями органов ЖКТ.
Задачи исследования
1. Выявить пациентов с избыточной массой тела и ожирением среди
обращающихся за медицинской помощью с жалобами со стороны
пищеварительной системы.
2. Изучить структуру заболеваний ЖКТ у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением.
https://t.me/med1917
10
3. Выявить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения
наиболее распространенных функциональных и органических заболеваний ЖКТ у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
4. Оценить эффективность мероприятий, направленных на снижение веса, и
соматотропной терапии у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и
наиболее часто встречающимся заболеванием ЖКТ.
5. Оценить влияние бариатрических операций на течение ГЭРБ.
6. Оценить эффективность пробиотической, аутопробиотической терапии у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
7. Разработать алгоритм ведения пациентов с ведущим заболеванием ЖКТ и
избыточной массой тела, ожирением.
Положения, выносимые на защиту
1. Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью c жалобами со
стороны пищеварительной системы, чаще имеют абдоминальное ожирение (АО),
чем ожирение, определяемое по ИМТ. Структура заболеваний пищеварительной
системы у пациентов с избыточной массой тела и ожирением не отличается.
2. Наиболее частыми заболеваниями ЖКТ у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением являются ГЭРБ и функциональные расстройства кишечника с
преобладанием диареи. Заболевания ЖКТ у пациентов с избыточной массой тела,
ожирением характеризуются внутрисистемной коморбидностью.
3. Избыточная масса тела, ожирение, АО отягощают течение ГЭРБ.
Несмотря на патогенетические и клинические особенности, нарастающие на фоне
увеличения ИМТ и окружности талии (ОТ), ИПП эффективны и должны быть
терапией первой линии ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела, ожирением
и АО. Суточная рН-импедансометрия пищевода с целью выявления
патогенетических особенностей и модификации терапии показана пациентам с
избыточной массой тела, ожирением, АО и горечью в ротовой полости, при
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана