Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
Несмотря на социальную значимость проблемы, эффективность и
безопасность современных методов лечения ожирения остается
неудовлетворительной [106, 153, 327, 356].
Изменение образа жизни – диета и интенсификация физической активности
приводят к снижению веса на 3-8%; изменение образа жизни в комбинации с
лекарственной терапией способствуют снижению веса на 10-12% [106, 356].
Однако рикошетный набор веса происходит у 80% похудевших пациентов [326].
Бариатрические вмешательства способствуют более выраженному снижению
веса, однако являются технически сложными и дорогостоящими, ассоциированы с
хирургическими и терапевтическими осложнениями [153, 327]. После
эффективного бариатрического лечения пациент также имеет риск рикошетного
набора веса и в большинстве случаев нуждается в пожизненном наблюдении,
включая лабораторно-инструментальный контроль, а также применении
различных лекарственных препаратов [220].
Высокая распространенность в популяции, отсутствие эффективных и
безопасных методов лечения обусловливают необходимость проведения
дополнительных исследований этиологии и патогенеза ожирения и
ассоциированных метаболических заболеваний, включая изучение механизмов
клинических и патогенетических взаимосвязей с заболеваниями пищеварительной
системы.
1.2.2. Коморбидность ожирения и заболеваний желудочно-кишечного тракта
В серии проведенных исследований было демонстрировано более частое
присутствие некоторых симптомов, синдромов и заболеваний органов
пищеварительной системы у пациентов с избыточной массой тела и ожирением
[102, 221].
Частота выявления основных симптомов, а также заболеваний органов
пищеварительной системы у пациентов с ожирением представлены в таблицах 1 и
2 соответственно.
https://t.me/med1917
32
Таблица 1 – Наиболее частые симптомы со стороны пищеварительной системы у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением [102, 221]
Симптомы
Пациенты
с избыточной массой
тела
Пациенты
с ожирением
Отношение шансов
Отношение шансов
Симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ
Абдоминальная боль
0,9
1,29
Чувство переполнения в эпигастрии
0,9
0,89
Тяжесть в животе после еды
1,37
1,76
Вздутие живота
0,98
1,07
Регургитация кислотой
2,0
3,39
Изжога
1,64
3,11
Рвота
1,05
1,7
Дисфагия
0,53
0,66
Симптомы со стороны нижних отделов ЖКТ
Частый стул
1,35
1,64
Редкий стул
0,72
0,5
Жидкий стул
1,09
1,63
Твердый стул
0,99
0,49
Недержание стула
0,98
1,36
Таблица 2 – Наиболее частые заболевания органов пищеварительной системы у
пациентов с ожирением [221]
Симптомы,
заболевания
Увеличение риска у
пациента с
ожирением
Симптомы, заболевания
Увеличение риска у
пациента с ожирением
Пищевод
Печень
Симптомы ГЭРБ
на 50%
НАЖБП
2-4-х кратное
ЭЭ
на 50-100%
Прогрессирующее
течение хронического
вирусного гепатита
на 50%
https://t.me/med1917
33
Продолжение таблицы 2
Симптомы,
заболевания
Увеличение риска у
пациента с
ожирением
Симптомы,
заболевания
Увеличение риска у
пациента с ожирением
Пищевод
Печень
Пищевод Барретта
2-х кратное
Цирроз печени
на 30-50%
Аденокарцинома
пищевода
2-х кратное
Гепатоцеллюлярная
карцинома
на 17-89%
Желчный пузырь
Поджелудочная железа
ЖКБ
2-3-х кратное
Острый панкреатит
на 20-50%
Рак желчного
пузыря
на 35-85%
Рак поджелудочной
железы
на 35-85%
Толстый кишечник
Аденома толстого
кишечника
на 50-100%
Рак толстого
кишечника
2-3-х кратное
По мнению профессора Н.Б. Губергриц, для заболеваний ЖКТ,
коморбидных ожирению и МС, характерна полиморбидность, латентное течение,
перекрест и маскированность клинических симптомов, несоответствие между
структурными и функциональными нарушений, важная роль ишемических
изменений [39].
Увеличение риска заболеваний ЖКТ у пациентов с ожирением обусловлено
избыточным накоплением жировой ткани, оказывающей механическое и
гуморальное влияние. При АО повышенное внутрибрюшное давление негативно
влияет на моторику ЖКТ [234, 265, 278].
Увеличение риска заболеваний органов пищеварительной системы, в том
числе и онкопатологии, ассоциировано с возникающей при ожирении
инсулинорезистентностью, адипокиновым дисбалансом, иммунологическими
сдвигами и субклиническим воспалением [246, 259].
Инсулинорезистентность сопровождается повышением концентрации
инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) — стимуляторов
клеточной пролиферации и ингибиторов апоптоза [259]. В доклинических
https://t.me/med1917
34
исследованиях продемонстрирована инсулин-индуцированная пролиферация
раковых клеток эпителия толстой кишки [355]. Высокие плазменные
концентрации ИФР-1 ассоциированы с повышением риска колоректального рака
у человека [81, 285].
Важная роль в развитии патологии ЖКТ принадлежит адипокинам —
веществам, продуцируемым жировой тканью и обладающим множественными
физиологическими эффектами. Лептин, адипонектин, резистин, висфатин,
ретинолсвязывающий белок 4, васпин, оментин, хемерин, агути сигнальный белок
регулируют метаболические процессы. Провоспалительным действием обладает
резистин; фактор некроза опухоли α (ФНО-α); некоторые интерлейкины (ИЛ) —
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10; цитокины CCL (C-C motif ligand) 2 и 5 типов; фактор
торможения миграции макрофагов; гепсидин и адипсин. К цитопротективным
веществам, синтезируемым жировой тканью, относится ангиотензин, ренин,
фактор роста нервов, фактор роста эндотелия, фактор роста гепатоцитов,
эпидермальный фактор роста [229].
Инсулинорезистентность и адипокиновый дисбаланс сопровождаются
иммунологическими сдвигами и системным вялотекущим воспалением,
реализующимся в том числе на уровне ЖКТ. Субклиническое хроническое
системное воспаление, ассоциированное с метаболическими расстройствами,
получило название метавоспаление. Вероятность метавоспаления особо велика у
пациентов с морбидным ожирением [126, 277].
Дисфункция интраэпителиальных лимфоцитов, развивающаяся при
ожирении, влияет на структурно-функциональное состояние слизистой ЖКТ,
повышает ее проницаемость и снижает репарационный потенциал [171].
Дисбиотические сдвиги, воспаление и повышенная проницаемость
слизистой — центральные патогенетические механизмы развития
функциональных и органических заболеваний ЖКТ, ожирения и МС [60, 298]. У
пациентов с ожирением и колоректальным раком вне зоны опухолевого роста
определяются схожие изменения слизистой оболочки и кишечной микробиоты
[193].
https://t.me/med1917
35
ЖКТ играет важную роль в патогенезе ожирения, являясь гормонально
активной системой, вырабатывающей различные регуляторы пищевого
поведения. Грелин и инсулин, выделяемые слизистой желудка и поджелудочной
железой соответственно, обладают орексигенным действием [328, 332].
Инкретины, синтезируемые в кишечнике в ответ на прием пищи, проникают через
гематоэнцефалический барьер и являются анорексигенными субстанциями [119].
На рисунке 2 представлены основные гормоны, синтезируемые органами
пищеварительной системы, и их физиологические эффекты.
Рисунок 2 – Основные гормоны, синтезируемые органами пищеварительной
системы, и их физиологические эффекты [328, 332]
Гормоны, продуцируемые органами пищеварительной системы и
регулирующие пищевое поведение, играют важную роль в патогенезе
заболеваний ЖКТ. По данным Li Zheng-Yang и соавт. концентрация
глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), обладающего анорексигенным
действием, значительно снижена у пациентов с синдромом раздраженного
кишечника (СРК) с преобладанием запоров. Уровень ГПП-1 имеет отрицательную
корреляционную связь с выраженностью абдоминального болевого синдрома [139].
https://t.me/med1917
36
Высокие плазменные концентрации грелина ассоциированы с повышением риска
пищевода Барретта [177].
Учитывая ключевую роль микробиоты в развитии заболеваний ЖКТ и
ожирения, данный вопрос будет обсуждаться отдельно в подглаве 1.6.
Психопатологические расстройства – важный механизм взаимосвязи
ожирения и заболеваний пищеварительной системы.
Ожирение – заболевание, имеющее физиологическую, психологическую и
психиатрическую гетерогенность. В диссертационном исследовании Гуровой
О.Ю. продемонстрировано, что у 91% пациентов с ожирением выявляются
пограничные психические, у 51% тревожные, у 39% стрессовые расстройства, у
83% аномалии характера, как правило, эмоционально неустойчивого и зависимого
типа [33]. Частая встречаемость психологических проблем у пациентов с
ожирением связана с тем, что основные нейромедиаторы центральной нервной
системы – серотонин, норадреналин и дофамин являются регуляторами
настроения и пищевого поведения [35].
Психопатологические расстройства также чаще определяются у пациентов с
некоторыми заболеваниями ЖКТ, в особенности при функциональных
расстройствах – гиперчувствительный пищевод (ГП), функциональная изжога
(ФИ), СРК, функциональная диарея и функциональный запор [94, 197].
Таким образом, у пациентов с ожирением чаще встречаются некоторые
симптомы и заболевания органов ЖКТ, что обусловливается двунаправленными
механизмами коморбидности. Важными механизмами коморбидности являются
психопатологические состояния и измененная кишечная микробиота.
1.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1.3.1. Общие вопросы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заболевание, при котором
патологические забросы содержимого желудка в пищевод приводят к
https://t.me/med1917
37
возникновению беспокоящих жалоб и/или развитию осложнений [331]. В
эпидемиологических исследованиях, клиническим критерием ГЭРБ являются
беспокоящие симптомы рефлюкса – изжога и/или регургитация, возникающие 1
раз в неделю и чаще [80].
В западных странах до 30% населения страдают ГЭРБ [173]. Отечественное
исследование МЕГРЭ продемонстрировало, что регургитация и/или изжога чаще 1
раза в неделю беспокоит в среднем 13,3% россиян и 23,6% жителей Москвы [52].
Тремя основными фенотипическими формами ГЭРБ являются: НЭРБ, ЭЭ и
осложненные формы (язвы и стриктуры пищевода, пищевод Барретта,
аденокарцинома пищевода). По результатам эпидемиологических исследований
примерно 65% пациентов с ГЭРБ имеют НЭРБ, 30% ЭЭ, у 5% больных
выявляются различные осложнения [302, 361].
Как и ожирение, ГЭРБ – гетерогенное заболевание. В одном из последних
международных согласительных документов (Лионский консенсус от 2018 года)
указывается, что рефлюксная болезнь – это сложное комплексное заболевания с
гетерогенной симптоматикой и мультифакторным патогенезом, в случае которого
не эффективны упрощенные диагностические алгоритмы и четкие
категориальные классификации [254]. Патогенетическая гетерогенность ГЭРБ
обусловливается тем, что ГЭР могут возникать по различным причинам и иметь
различный компонентный состав. У пациентов может быть нарушен
механический или химический клиренс пищевода, присутствовать изменения на
уровне слизистой оболочки, а также психопатологические состояния,
моделирующие восприятие симптомов [224, 254].
Возникновение патологических по количеству или продолжительности
рефлюксов отмечается на фоне увеличения интраабдоминального и
интрагастрального давления; нахождения кислого желудочного содержимого
непосредственно под нижним пищеводным сфинктером (НПС); транзиторных
расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС) или снижения его
базального тонуса; при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [252,
291].
https://t.me/med1917
38
Гетерогенность ГЭРБ также связана с различным составом ГЭР.
Исследования с проведением суточной рН-импедансометрии пищевода
продемонстрировали, что изолированные кислые ГЭР с рН<4 встречаются у 50%
больных, у 40% пациентов имеются также смешанные рефлюксы, а у 10%
слабощелочные [68]. Смешанные ГЭР, содержащие в своем составе соляную
кислоту, желчные кислоты и пищеварительные ферменты, как правило, имеют рН
от 4 до 7 и обладают наибольшим повреждающим потенциалом [194].
С клинической точки зрения важной является гетерогенность основного
симптома ГЭРБ – изжоги. Изжога может являться проявлением не только
рефлюксной болезни, но и иметь функциональный генез, возникать при ГП к
кислым и некислым забросам [150]. Для дифференциальной диагностики и
выбора оптимальной терапии у пациентов с изжогой проводится суточная рН-
импедансометрия. Важную роль в понимании генеза симптомов играют два
показателя: SAP (Symptom Association Probability) — вероятность ассоциации
симптома с рефлюксом и SI (Symptom Index) — индекс симптома. При значениях
SAP>95% и SI>50% связь симптома с рефлюксом считается доказанной [335].
Алгоритм дифференциальной диагностики изжоги, важный для выбора
эффективного лечения, представлен в таблице 3.
Таблица 3 – Дифференциальная диагностика неэрозивной рефлюксной болезни,
гиперчувствительного пищевода и функциональной изжоги при помощи суточной
рН-импедансометрии [2, 69, 335]
НЭРБ
ФИ
ГП к кислым ГЭР
ГП к некислым ГЭР
Аномальные
показатели рН в
пищеводе
Нормальные
показатели рН в
пищеводе
Нормальные
показатели рН в
пищеводе
Нормальные показатели
рН в пищеводе
SAP и SI значения не
имеют
SAP<95% SI<50%
по отношению к
любым ГЭР
SAP>95%, SI>50% к
кислым или кислым и
некислым ГЭР
SAP>95%, SI>50% к
некислым ГЭР
40-45% пациентов с
изжогой
26-30%
пациентов с
изжогой
12-17% пациентов с
изжогой
10-12% пациентов с
изжогой
https://t.me/med1917
39
Терапия ГЭРБ включает изменение образа жизни (диета, снижение
избыточного веса, отказ от вредных привычек, сон с приподнятым головным
концом кровати), фармакотерапию и в некоторых случаях хирургическое лечение.
Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям базисной
терапией рефлюксной болезни являются кислотосупрессивные препараты – ИПП.
Курс инициальной терапии ИПП продолжается 4-8 недель, поддерживающей
минимум 12-24 недели [54].
Эффективность ИПП у пациентов с ГЭРБ не является абсолютной. В работе
Cicala M. и соавт. продемонстрировано, что после 8-недельной
кислотосупрессивной терапии симптомы ГЭРБ и/или ЭЭ сохраняются у 20-50%
пациентов [286]. После эффективной инициальной терапии ГЭРБ рецидивирует у
большинства пациентов в течение 12 месяцев. Риск рецидива определяется и
образом жизни пациента [295]. Учитывая высокую вероятность рецидива,
пациентам с ГЭРБ рекомендована длительная поддерживающая антисекреторная
терапия ИПП [143]. Однако, симптомы ГЭРБ могут рецидивировать и на фоне
поддерживающей терапии ИПП [137].
Важными факторами снижения эффективности лечения являются
психологические особенности пациентов и низкая приверженность терапии [66,
67].
Несмотря на то, что ГЭРБ – одно из самых распространенных заболеваний
ЖКТ, оказывающее значимое влияние на качество жизни пациентов и негативно
влияющее на прогноз, эффективные стратегии по лечению данной нозологии
отсутствуют. ИПП – основные препараты для лечения ГЭРБ снижают
агрессивность рефлюксата, но не нормализуют моторику верхних отделов ЖКТ.
Длительное применение ИПП ассоциировано с увеличением риска НЛР [228,
288].
Учитывая частую встречаемость ГЭРБ у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением, перспективным видится изучение особенностей клинического
течения, патогенеза и механизмов взаимосвязи, исследование альтернативных
подходов к терапии рефлюксной болезни у данной категории пациентов.
https://t.me/med1917
40
1.3.2. Коморбидность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения
ГЭРБ чаще диагностируется у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением. При ИМТ 25-29,99 кг/м
2
вероятность симптомов ГЭРБ увеличивается
в два раза, при ИМТ ≥30 кг/м
2
в три раза по сравнению с пациентами с ИМТ <25
кг/м
2
[114]. В клиническом исследовании ProGERD на фоне нарастания ИМТ в
большей степени усиливался симптом регургитация, ожирение у женщин
повышало риск тяжелого ЭЭ в 2,5 раза [98]. Увеличение ИМТ ассоциируется с
нарастанием количества и продолжительности кислых ГЭР, а также времени
закисления дистального отдела пищевода. Данные отклонения более выражены в
постпрандиальный период [269]. Пациенты с коморбидностью ГЭРБ и ожирения
чаще госпитализируются в стационары по поводу осложнений рефлюксной
болезни [305]. АО значимо увеличивает риск развития пищевода Барретта [84].
Коморбидность ожирения и ГЭРБ объясняют механическая и эндокринно-
метаболическая теории.
Согласно механической теории, повышение давления в брюшной полости и
желудке на фоне ожирения, обусловливает нарастание желудочно-пищеводного
градиента и увеличение количества ТРНПС [339].
Коморбидность ГЭРБ и ожирения может объясняться и сходными
внешними факторами. Жирная пища, приводящая к развитию ожирения,
способствует расслаблению НПС и нарастанию количества ТРНПP. Количество
ТРНПС также увеличивается при потреблении больших объемов пищи за
короткий промежуток времени [225]. Значимым фактором риска ГЭРБ является
ГПОД, чаще присутствующая у пациентов с ожирением, в особенности
абдоминальным [269].
Согласно эндокринно-метаболической теории, жировая ткань, являясь
эндокринным органом, продуцирует раличные адипокины, моделирующие
моторно-секреторную активность верхних отделов ЖКТ. Некоторые адипокины
могут оказывать негативное влияние на слизистую дистального отдела пищевода
[122, 360].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана