Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. На данном этапе было проведено
поперечное и когортное клиническое исследование.
В процессе поперечного «срезового» исследования были проанализированы
истории болезни 149 пациентов, которым на базе центра хирургического лечения
ожирения и метаболических нарушений в предшествующие 4 года проводились
бариатрические вмешательства. В базу данных заносилась информация об
антропометрических характеристиках, предоперационном анамнезе,
лабораторном и инструментальном обследовании, варианте оперативного
вмешательства. Статистическая обработка данных выявила факторы,
определявшие выбор оперативного вмешательства (ГШ или ПРЖ). В
проспективной части исследования приняли участие 65 пациентов, которым
планировалось бариатрическое вмешательство. У 14 пациентов с подозрением на
ГЭРБ для исключения, подтверждения диагноза и оптимизации выбора
бариатрической методики дополнительно проводилась рентгенография верхних
отделов ЖКТ с барием, суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода.
Повторный контакт с пациентами осуществлялся путем телефонного звонка в
промежуток времени от 12 до 48 месяцев после операции. Пациентам задавались
вопросы о динамике веса и основных гастроэнтерологических симптомов,
гастроэнтерологических осложнениях, возникших после вмешательства.
Этапы исследования «Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с
избыточной массой тела, ожирением», «Функциональная диарея у пациентов с
ожирением» проводились на базе гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ
«Городская Больница №26», терапевтического отделения №1 клиники им. Петра
Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России совместно с
отделом молекулярной микробиологии ФГБНУ «ИЭМ».
Этап диссертационного исследования «Коррекция кишечной микробиоты у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением» осуществлялся в 2018-2020 гг.
В исследовании принял участие 51 пациент с ИМТ≥25 кг/м
2
. Двадцать пациентов
с ИМТ≥25 кг/м
2
и СД 2 типа были рандомизированы в группы терапии
промышленным штаммом Enterococcus faecium L-3 или аутоштаммом
https://t.me/med1917
22
Enterococcus faecium. Тридцать один пациент получил терапию
аутопробиотическим «Анаэробным консорциумом». На первом визите у 51
пациента проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование,
психометрическое тестирование. Пациенты сдавали биохимический (БХ) анализ
крови, образец фекалий для проведения ПЦР-РВ и изготовления
аутопробиотического продукта. На визите 2, проходившем в среднем через 7-10
дней после первого визита, пациенты получали изготовленный пробиотический
или аутопробиотический продукт. Терапия штаммом Enterococcus faecium L-3 или
аутоштаммом Enterococcus faecium продолжалась 14 дней, «Анаэробным
консорциумом» 10 дней. Через 2 недели после окончания терапии (3 визит) у
пациентов проводился сбор жалоб, физикальное обследование и
психометрическое тестирование. Пациенты повторно сдавали БХ анализ крови и
образец фекалий для проведения ПЦР-РВ. Психометрическое тестирование до и
после лечения осуществлялось опросниками Бека, Спилбергера — Ханина, SF-36,
GSRS и DEBQ.
Этап исследования «Функциональная диарея у пациентов с ожирением»
проводился в 2018-2020 гг. Исследование имело поперечный дизайн. В
исследовании участвовали 18 (40%) мужчин и 27 (60%) женщин: 15 пациентов с
функциональной диареей и нормальной массой тела (ИМТ=18,5-24,99 кг/м
2
); 15
пациентов с функциональной диареей и ожирением; 15 пациентов с ожирением и
нормальным стулом. Пациенты обследовались клинически, физикально и
лабораторно-инструментально. У пациентов производился забор стула и
исследование кишечной микробиоты методом ПЦР-РВ, психометрическое
тестирование опросниками Бека, Спилбергера — Ханина, SF-36, GSRS.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Проведение исследования одобрено комитетом по этике СПбГБУЗ
«Городская Больница №26» (протокол от №16 от 29 сентября 2016), комитетом по
https://t.me/med1917
23
этике ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (протокол от
№16 от 21 декабря 2019).
Высокая степень достоверности полученных результатов обеспечивается
достаточным размером выборки, применением современных клинических,
лабораторных, инструментальных и статистических методов. По результатам
диссертационного исследования опубликовано 24 научных работы, в том числе 11
статей в изданиях, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, 3 статьи в
журналах, входящих в базу данных Scopus, включая 1 статью в зарубежном
периодическом издании на английском языке.
Основные результаты диссертационной работы доложены на российских,
российских с международным участием и международных научных
конференциях и симпозиумах в виде докладов: 24-й Европейский конгресс по
ожирению (Порту, 2017), Научно-практический Невский конгресс «Реалии 2018 и
новые горизонты в гастроэнтерологии и гепатологии» (Санкт-Петербург, 2018), II
Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием
«Мультидисциплинарный подход в гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2018);
школа-семинар «Кислотозависимые заболевания: букварь для специалиста.
(Санкт-Петербург, 2018), Научно-практический Невский конгресс «Реалии 2019 и
новые горизонты в гастроэнтерологии и гепатологии» (Санкт-Петербург, 2019),
Региональная научно-практическая конференция (школа) «кашель» (Санкт-
Петербург, 2019), IV научно-практическая конференция с международным
участием «Мультидисциплинарный подход в гастроэнтерологии» (Санкт-
Петербург, 2020), II Международная научная конференция «микробиота человека
и животных» (Санкт-Петербург, 2020), образовательная школа-семинар с
международным участием «Петербургская весна гепатологии» (Санкт-Петербург,
2021), Научно-практическая конференция с международным участием «Белые
ночи гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2021), II Международный конгресс
эстетическая медицина (Санкт-Петербург, 2021), III международная научная
конференция «Микробиота человека и животных» (Санкт-Петербург, 2021),
https://t.me/med1917
24
Всероссийский конгресс по медицинской микробиологии, клинической
микологии и иммунологии «XXIV Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2021),
XVI Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2021); Научно-практическая
конференция «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-
Петербург, 2021); «Научно-практическая конференция «Профилактическая и
клиническая медицина 2021» (Санкт-Петербург, 2021); образовательная школа-
семинар с международным участием «Осенняя школа кислотозависимых
заболеваний» (Санкт-Петербург, 2021),
V научно-практическая конференция с
международным участием «Мультидисциплинарный подход в
гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2021), IV Всероссийский научно-
практический конгресс с международным участием «Белые ночи
гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2022), V Всероссийская научно-
практическая конференция с международным участием «Петербургская весна
гепатологии» (Санкт-Петербург, 2022), Научно - практической конференции
«Мультидисциплинарный подход к лечению ожирения и ассоциированных
заболеваний» (Санкт-Петербург, 2022).
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс
СПбГБУЗ «Городская поликлиника №88» (акт внедрения от 11.07.2022 г.),
СПбГБУЗ «Городская поликлиника №27» (акт внедрения от 01.07.2022 г.),
клиники «Консилиум» г. Санкт-Петербург (акт внедрения от 22.06.2022 г.),
СПбГБУЗ «Городская больница №26» (акт внедрения от 06.09.2022 г.),
гастроэнтерологического отделения клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (акт внедрения от 17.07.2022 г.); в
учебный процесс кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и
нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (акт
внедрения от 15.06.2022 г.).
https://t.me/med1917
25
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста и имеет
стандартную структуру – введение, глава обзор литературы, глава материалы и
методы, три главы, представляющие результаты собственного исследования,
обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендаций,
перспективы дальнейшей разработки темы. Работа содержит 129 таблиц, 55
рисунков, включает три клинических случая. Список литературы представлен 366
источниками, из которых 76 являются отечественными, а 290 – зарубежными.
https://t.me/med1917
26
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Коморбидность
Повышение уровня жизни и качества оказания медицинской помощи,
экологические и социально-экономические факторы обусловливают увеличение
количества пациентов, имеющих несколько хронических неинфекционных
заболеваний [13, 257]. В эпидемиологическом исследовании с участием 1,7 млн.
шотландцев 23,2% из них имели две и более хронических нозологии [159].
Количество хронических заболеваний колеблется от 2,8 в возрасте 18-44 лет
до 6,4 у пациентов старше 65 лет [89, 140].
Одномоментное наличие нескольких заболеваний обозначается термином
полиморбидность. Вариантом полиморбидности является коморбидность —
присутствие двух и более хронических заболеваний, сочетающихся вследствие
сходства или единства этиопатогенетических механизмов [24].
Интерес к проблеме коморбидности связан с рядом объективных факторов:
преобладание в структуре заболеваемости хронических неинфекционных
страданий мультифакторного генеза; увеличение частоты встречаемости
полиморбидности в клинической практике; социальная, экономическая и
клиническая значимость коморбидности; сложность диагностики и лечения
коморбидных патологий; полипрагмазия, повышающая риски негативных
лекарственных взаимодействий и нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
[3, 24].
Коморбидность обусловливается схожими внешними и внутренними
факторами риска. Экологические, социальные, психологические, терапевтические
влияния относятся к внешним факторам. Внутренними факторами являются
общая генетическая предрасположенность, роль одной болезни как фактора риска
или модифицирующего фактора другой, схожие инволютивные изменения в
органах и тканях, общие патогенетические звенья [75].
https://t.me/med1917
27
Изучение коморбидности – приоритетная задача медицины XXI века [13].
Данный подход способен повысить эффективность профилактики и лечения
актуальных хронических неинфекционных патологий за счет воздействия на
общие факторы риска и патогенетические звенья, уменьшения
фармакологической нагрузки, снижения частоты НЛР [117, 124].
Пандемия ожирения сопровождается увеличением частоты встречаемости
ассоциированных с ожирением заболеваний — сахарного диабета 2 типа (СД 2
типа), артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ишемической болезни
сердца [181, 261]. В отечественных и зарубежных согласительных документах по
диагностике, профилактике и лечению ожирения основное внимание уделяется
ассоциированным заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Из
заболеваний пищеварительной системы упоминаются неалкогольная жировая
болезнь печени (НАЖБП) и ГЭРБ [11, 162, 268].
Коморбидность НАЖБП и ожирения не вызывает сомнений [40, 178, 247,
333]. НАЖБП – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
[12]. Роль печени в патогенезе МС настолько велика, что предложено
переименовать НАЖБП в метаболически ассоциированную жировую болезнь
печени и сделать наличие данного заболевания критерием МС [238]. Количество
статей о НАЖБП увеличивается, ежегодно в базе данных статей по медицинским
наукам Medline индексируется более 4000 публикаций о данном заболевании.
Учитывая большое количество проведенных и проводимых исследований, в
диссертационной работе не изучается коморбидность НАЖБП и ожирения.
В отличие от НАЖБП, заболевания желудочно-кишечной трубки реже
обсуждаются в контексте взаимосвязи с ожирением. Наиболее часто в
медицинской литературе рассматривается сочетание ожирения и ГЭРБ [160, 179,
192]. Данная ассоциация является примером однонаправленной коморбидности.
Ожирение значимо увеличивает риски развития и прогрессирования ГЭРБ за счет
совокупности патогенетических механизмов. В данной модели пищевод видится
органом-мишенью [155, 310]. Изучение влияния избытка жировой ткани на
структурно-функциональное состояние верхних отделов ЖКТ представляется
https://t.me/med1917
28
важным по причине увеличения заболеваемости ГЭРБ на фоне пандемии
ожирения и недостаточной эффективности кислотосупрессивной терапии [280,
302].
Коморбидность ожирения и заболеваний кишечника, желчевыводящих
путей (ЖВП) является более сложной, учитывая наличие двунаправленных
взаимовлияний. При ожирении изменяется структурно-функциональное
состояние пищеварительной системы, при этом органы пищеварительного тракта,
в свою очередь, моделируют течение ожирения. Важную роль в данной
взаимосвязи играет кишечная микробиота [134, 246, 260].
Выявление механизмов коморбидности способствует повышению
эффективности профилактики и терапии ожирения и заболеваний ЖКТ за счет
воздействия на единые факторы риска и патогенетические механизмы.
Детальные механизмы коморбидности ожирения и заболеваний ЖКТ
обсуждаются в последующих разделах первой главы.
1.2. Ожирение
1.2.1. Общие вопросы
Ожирение – хроническое, прогрессирующее при естественном течении
заболевание обмена веществ, развивающееся при нарушении баланса между
потреблением и расходом энергии и приводящее к избыточному накоплению
жировой ткани [35].
В развитых странах затраты на лечение пациентов с ожирением и
ассоциированными заболеваниями составляют более 10% бюджета
здравоохранения, дополнительные непрямые финансовые потери связаны со
снижением работоспособности, нахождением на больничных листах, ранней
инвалидизацией и смертностью [336].
Термин избыточная масса тела применяется при ИМТ от 25 до 29,99 кг/м
2
,
ожирение диагностируется при ИМТ≥30 кг/м
2
, АО при ОТ ≥80 см или ОТ/
https://t.me/med1917
29
окружность бедер (ОБ) ≥0,85 у женщин и ОТ≥94 см или ОТ/ОБ≥0,9 у мужчин.
Диагноз морбидного ожирения правомочен у пациентов с ИМТ≥40 кг/м
2
и у
пациентов с ИМТ ≥35 кг/м
2
при наличии серьезных, ассоциированных с
ожирением заболеваний [11, 35]. В большинстве эпидемиологических
исследований основным критерием постановки диагноза ожирения является
ИМТ≥30 кг/м
2
. В азиатской популяции ожирение диагностируется при ИМТ≥27,5
кг/м
2
[11, 35, 359].
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ожирения в
мире с 1975 по 2014 г. утроилась. Морбидное ожирение определяется у
2,3% мужчин и 5% женщин, к 2025 году примерно каждый 20 мужчина и каждая
10 женщина будут страдать морбидным ожирением [261]. По данным
отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ
ИМТ≥30 кг/м
2
имеют 29,7% россиян [25].
В клинической практике целесообразно дифференцировать «метаболически
здоровое» и «метаболически нездоровое» ожирение [41, 311]. Известно, что 40%
пациентов с ожирением не имеют метаболических нарушений и ассоциированных
с ожирением заболеваний [41, 244]. Метаболически нездоровый фенотип
ожирения диагностируется при наличии у пациента 2 и более ассоциированных
заболеваний и нередко отождествляется с МС [41].
Метаболический синдром возникает на фоне висцерального ожирения и
инсулинорезистентности и диагностируется при АО (основной критерий) и 2 и
более дополнительных критериях — нарушение обмена глюкозы, артериальная
гипертензия (АГ), гипертриглицеридемия, снижение ЛПВП [30, 195]. Важную
роль в трансформации «метаболически здорового» в «метаболически нездоровое»
ожирение играет ЖКТ. Так кишечная микробиота может провоцировать развитие
субклинического системного воспаления, инсулинорезистентность и другие
обменные нарушения [250].
Ожирение – биопсихосоциальное страдание, патогенез которого имеет
биологическую, социальную и психологическую составляющую. Известно более
80 факторов окружающей среды и образа жизни, провоцирующих избыточное
https://t.me/med1917
30
накопление жировой ткани, а также 32 гена на 35-80% определяющих риск
развития ожирения [248, 292].
Пищевое поведение человека регулируется многоуровневым структурно-
функциональным образованием, основную роль в котором играет центральная и
периферическая нервная система, жировая ткань и органы пищеварения (рисунок
1) [196, 226, 264]. Взаимодействие между регуляторами пищевого поведения
носит двунаправленный характер. Нервная система оказывают нейроэндокринное
влияние на жировую ткань и пищеварительную систему посредством
вегетативного отдела, гормональной активности передней и задней доли гипофиза
[226, 264]. Жировая ткань воздействует на ЦНС и пищеварительную систему за
счет продукции различных адипокинов, а также накопления и изменения
структуры и функции ЖКТ, печени, поджелудочной железы [183].
Пищеварительная система моделирует процессы, происходящие в ЦНС и
жировой ткани, синтезируя орексигенные и анорексигенных гормоны, влияя на
пул желчных кислот, поток нутриентов и бактериальных метаболитов [112].
Рисунок 1 – Роль жировой ткани, пищеварительной и нервной системы в
регулировании пищевого поведения [196, 226, 264]
Для лечения ожирения применяются немедикаментозные, медикаментозные
и хирургические методы [11, 162, 268].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана