Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
211
штаммом Enterococcus faecium. Тридцать один (60,78%) пациент с избыточной
массой тела и ожирением получили терапию аутопробиотическим «Анаэробным
консорциумом».
Дизайн этапа диссертационного исследования «Коррекция кишечной
микробиоты у пациентов с избыточной массой тела и ожирением» представлен на
рисунке 37.
Рисунок 37 – Дизайн этапа «Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением»
Критерии включения:
пациенты с ИМТ≥25 кг/м
2
с или без СД 2 типа;
при наличии СД 2 типа постоянный прием метформина в рамках
монотерапии или в комбинации с глибенкламидом;
согласие пациентов на выполнение процедур исследования.
Критерии невключения:
наличие у пациентов СД 2 типа, требующего приема пероральных
сахароснижающих препаратов (за исключением метформина, глибенкламида)
и/или проведения инсулинотерапии;
https://t.me/med1917
212
наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая почечная
недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, хроническая
сердечная недостаточность, онкопатология, аутоиммунные заболевания
соединительной ткани и других нозологий, оказывающих выраженное
моделирующее влияние на течение заболеваний пищеварительной системы и
ожирения.
Все пациенты подписывали одобренное Локальным этическим комитетом
информированное согласие.
На первом визите у 51 пациента проводился сбор жалоб, анамнеза,
физикальное обследование, психометрическое тестирование. Пациенты сдавали
кровь для проведения БХ анализа и образец фекалий для изучения состава
кишечной микробиоты методом ПЦР-РВ (Колонофлор-16) и изготовления
аутопробиотических продуктов.
Двадцать пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела, ожирением
были случайным образом распределены в группу пробиотической терапии
промышленным штаммом Enterococcus faecium L-3 (11 пациентов) и группу
аутопробиотической терапии индигенным штаммом Enterococcus faecium (9
пациентов). Для 31 пациента с избыточной массой тела и ожирением был
изготовлен аутопробиотический продукт «Анаэробный консорциум».
На визите 2, проходившем в среднем через 7-10 дней после первого,
пациенты получали изготовленный аутопробиотический продукт или
пробиотическое средство. Терапия промышленным штаммом Enterococcus
faecium L-3 или аутоштаммом Enterococcus faecium проводилась на протяжении
14 дней по 50 мл продукта 2 раза в сутки. Терапия аутопробиотическим
продуктом «Анаэробный консорциум» продолжалась 10 дней по 50 мл продукта 2
раза в сутки.
Через 2 недели после окончания терапии в рамках 3 визита у пациентов
повторно проводилась оценка жалоб, физикальное обследование,
психометрическое тестирование. Пациенты сдавали венозную кровь для
https://t.me/med1917
213
проведения БХ анализа и образец фекалий для оценки состояния толстокишечной
микробиоты методом ПЦР-РВ (Колонофлор-16).
В рамках БХ анализа крови у пациентов определялись следующие
показатели – АлаТ, АсаТ, альбумин, амилаза панкреатическая, билирубин общий,
билирубин прямой, билирубин непрямой, ГГТП, глюкоза, лактатдегидрогеназа
(ЛДГ), триглицериды, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, не-ЛПВП, коэффициент
атерогенности, СРБ, инсулин и щелочная фосфатаза.
Психометрическое тестирование у участников исследования проводилось
до и после лечения с применением опросников Бека, Спилбергера — Ханина, SF-
36, GSRS и DEBQ.
В течение исследования дозировки применяемых лекарственных препаратов
и привычный для пациентов стереотип питания не изменялись.
5.1.2. Результаты
В исследовании участвовал 51 пациент – 19 (37,25%) мужчин и 32 (62,75%)
женщины с избыточной массой тела и ожирением. Медиана возраста составила
54,0 [44,0; 63,0] года, ИМТ — 30,99 [28,63; 34,45] кг/м
2
, ОТ у мужчин — 103 [101;
106] см, ОТ у женщин — 94,5 [86;100] см.
Пациенты с ожирением (n=33 [64,70%]) не отличались от пациентов с
избыточной массой тела (n=18 [35,30%]) по выраженности основных жалоб со
стороны пищеварительной системы (опросник GSRS) и составу кишечной
микробиоты.
В процессе статистической обработки данных были выявлены отличия
между пациентами с СД 2 типа и без СД 2 типа. У пациентов с СД 2 типа по
сравнению с пациентами без СД 2 типа достоверно чаще определялась
гипертоническая болезнь – 23 (82,14%) пациентов и 11 (47,82%) соответственно
(р=0,03, при использовании критерия Манна — Уитни).
Другие выявленные отличия между группами пациентов представлены в
таблицах 97-99.
https://t.me/med1917
214
Таблица 97 – Отличия между пациентами с избыточной массой тела, ожирением с
сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа по
антропометрическим показателям
Показатели
Пациенты с
СД 2 типа (n = 28)
Пациенты
без СД 2 типа (n = 23)
Значение
p
Антропометрические показатели
ОТ, см
103,0 [95,0; 106,5]
88,0 [85,0; 101,0]
<0,001*
ОБ, см
105,0 [100,0; 110,0]
100,0 [95,0; 106,0]
0,039*
Отношение ОТ к ОБ
0,95 [0,93; 1,01]
0,87 [0,84; 0,92]
0,001*
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Таблица 98 – Отличия между пациентами с избыточной массой тела, ожирением с
сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа по жалобам и качеству
жизни
Показатели
Пациенты с
СД 2 типа
(n = 28)
Пациенты
без СД 2 типа
(n = 23)
Значение
p
Жалобы (опросник GSRS)
Диарейный синдром, опросник GSRS,
баллы
2,33 [1,67; 2,83]
1,67 [1,33; 2,00]
0,002*
Диспептический синдром, опросник
GSRS, баллы
2,88 [2,13; 3,50]
2,00 [1,25; 2,75]
0,013*
Синдром запоров, опросник GSRS, баллы
2,67 [1,67; 3,33]
1,67 [1,33; 2,33]
0,008*
Опросник GSRS, средний балл
2,63 [2,23; 2,92]
1,82 [1,60; 2,27]
0,001*
Качество жизни (опросник SF-36)
Опросник SF-36 шкала PF, баллы
75,0 [75,0; 90,0]
95,0 [85,0; 100,0]
0,001*
Опросник SF-36 шкала RP, баллы
50,0 [25,0; 87,5]
100,0 [75,0; 100,0]
0,010*
Опросник SF-36 шкала RE, баллы
66,66 [16,66; 100,0]
100,0 [100,0; 100,0]
0,005*
Показатель психического компонента
здоровья SF-36, баллы
38,5 [35,2; 45,3]
45,3 [38,2; 49,8]
0,031*
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
https://t.me/med1917
215
Таблица 99 – Отличия между пациентами с избыточной массой тела, ожирением с
сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа по данным
лабораторного обследования (биохимический анализ крови, исследование
кишечной микробиоты)
Показатели
Пациенты с
СД 2 типа
(n = 28)
Пациенты
без СД 2 типа
(n = 23)
Значение
p
БХ анализ крови
Щелочная фосфатаза, Ед/л
54,5 [44,0; 74,0]
86,0 [63,0; 104,0]
<0,001*
СРБ, мг/л
4,0 [1,9; 6,2]
1,6 [0,8; 4,6]
0,011*
Глюкоза, ммоль/л
6,8 [5,6; 7,9]
4,9 [4,6; 5,2]
<0,001*
ЛДГ, Ед/л
165,5 [131,0;
202,5]
196,0 [143,0;
250,0]
0,032*
Холестерин ЛПВП, ммоль/л
1,17 [1,03; 1,25]
1,31 [1,07; 1,67]
0,036*
Кишечная микробиота
Bacteroides fragilis,
(норма=9-12 log10 [КОЕ/г])
Ниже
нормы
0
Ниже
нормы
0
<0,001**
Норма
16
(57,14%)
Норма
23
(100%)
Выше
нормы
12
(42,86%)
Выше
нормы
0
Примечание. * — критерий Манна — Уитни, ** —двусторонний точный критерий Фишера
При статистической обработке массива данных по 51 пациенту с
избыточной массой тела и ожирением были определены корреляционные связи
между клиническими, лабораторными и психометрическими показателями в
процессе расчета КК Спирмена.
Для оценки силы корреляционной связи использовалась шкала Чеддока. В
соответствии с данной шкалой корреляционная связь может быть слабой,
умеренной, заметной, высокой или весьма высокой, а также иметь обратную или
прямую направленность [241]. Шкала Чеддока со значениями КК представлена в
таблице 100.
https://t.me/med1917
216
Таблица 100 – Шкала Чеддока, оценивающая силу корреляционной связи
Показатель
обратная связь
прямая связь
КК
от
-0,9
до
-1,0
от
-0,7
до
-0,89
от
-0,5
до
-0,69
от
-0,3
до
-0,49
от
-0,1
до
-0,29
от
0,1
до
0,29
от
0,3
до
0,49
от
0,5
до
0,69
от
0,7
до
0,89
от
0,9
до
1,0
Корреляционные связи между содержанием основных представителей
кишечной микробиоты по результатам ПЦР-РВ (Колонофлор-16) с клиническими,
физикальными, лабораторными и психометрическими характеристиками
пациентов с избыточной массой тела и ожирением представлены в таблице 101.
Из представленных в таблице 101 данных видно, что ОТ пациентов имела
прямую корреляционную связь с рядом характеристик кишечной микробиоты:
общая бактериальная масса и представительство условно-патогенных бактерий –
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaomicron, Clostridium
perfringens; обратную корреляционную связь с содержанием Lactobacillus spp.
Значимое количество корреляционных связей выявлялось для общей
бактериальной массы, представительства Lactobacillus spp. и Bacteroides fragilis.
Более высокая общая бактериальной массы и значимое представительство
Bacteroides fragilis ассоциировалось c выраженными гастроэнтерологическими
жалобами, более высокой концентрацией глюкозы и низкой концентрации ЛПВП
в плазме крови, худшими показателями качества жизни по опроснику SF-36.
Более значимое представительство Lactobacillus spp. напротив коррелировало с
менее выраженными гастроэнтерологическими жалобами, более низкой
концентрацией глюкозы в плазме крови, меньшим коэффициентом атерогенности
и лучшим качеством жизни.
Нарастание представительства Akkermansia muciniphila ассоциировалась с
положительными, а Escherichia coli, Bacteroides thetaomicron, Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens, Enterobacter spp. и Parvimonas micra с
негативными характеристиками.
https://t.me/med1917
217
Таблица 101 – Корреляционные связи содержания основных представителей кишечной микробиоты с клиническими,
физикальными, лабораторными, психометрическими характеристиками пациентов с избыточной массой тела и
ожирением
Показатели
Общая бактериальная масса
log10(КОЕ/г)
Lactobacillus spp.
log10(КОЕ/г)
Bifidobacterium spp.
log10(КОЕ/г)
Escherichia coli
log10(КОЕ/г)
Bacteroides fragilis
log10(КОЕ/г)
Bacteroides thetaomicron
log10(КОЕ/г)
Akkermansia muciniphila
log10(КОЕ/г)
Staphylococcus aureus
log10(КОЕ/г)
Clostridium perfringens
log10(КОЕ/г)
Enterobacter spp.
log10(КОЕ/г)
Parvimonas micra
log10(КОЕ/г)
ОТ, см
0,38*
-0,52*
0,16
0,57*
0,42*
0,45*
-0,29
0,26
0,35*
-0,25
0,01
Билирубин прямой, мкмоль/л
0,30*
-0,35*
0,11
0,40*
0,38*
0,30*
-0,01
0,50*
-0,02
-0,18
0,04
Глюкоза, ммоль/л
0,31*
-0,39*
0,05
0,17
0,32*
0,37*
-0,31*
0,40*
0,27
-0,05
-0,19
КА,
0,11
-0,38*
-0,08
0,06
0,10
0,22
-0,35*
0,04
-0,05
-0,15
-0,16
ЛПВП, ммоль/л
-0,30*
0,46*
-0,07
-0,26
-0,34*
-0,32*
0,31*
-0,39*
-0,05
0,20
0,20
С-реактивный белок, мг/л
0,12
-0,18
-0,09
0,37*
0,08
0,11
0,03
0,63*
0,03
0,06
0,04
Абдоминальная боль (GSRS), баллы
0,30*
-0,14
0,19
0,14
0,32*
0,22
-0,30*
-0,11
0,41*
-0,10
0,44*
Рефлюксный синдром (GSRS), баллы
0,43*
-0,31*
-0,03
0,09
0,40*
0,42*
-0,08
0,36*
0,11
-0,01
0,12
Диарейный синдром (GSRS), баллы
0,32*
-0,40*
-0,02
0,39*
0,39*
0,12
0,05
0,21
0,28*
-0,23
-0,06
Диспепсический синдром (GSRS),
баллы
0,30*
-0,18
0,02
0,17
0,33*
0,37*
-0,24
-0,10
0,33*
0,06
0,33*
https://t.me/med1917
218
Продолжение таблицы 101
Показатели
Общая бактериальная масса
log10(КОЕ/г)
Lactobacillus spp.
log10(КОЕ/г)
Bifidobacterium spp.
log10(КОЕ/г)
Escherichia coli
log10(КОЕ/г)
Bacteroides fragilis
log10(КОЕ/г)
Bacteroides thetaomicron
log10(КОЕ/г)
Akkermansia muciniphila
log10(КОЕ/г)
Staphylococcus aureus
log10(КОЕ/г)
Clostridium perfringens
log10(КОЕ/г)
Enterobacter spp.
log10(КОЕ/г)
Parvimonas micra
log10(КОЕ/г)
Констипационный синдром (GSRS),
баллы
0,22
-0,36*
0,05
0,20
0,31*
0,24
-0,13
0,19
-0,03
-0,02
-0,01
Шкала суммарного количества
баллов (GSRS)
0,44*
-0,39*
0,03
0,26
0,48*
0,43*
-0,21
0,20
0,30*
-0,02
0,24
SF-36 шкала PF, баллы
-0,25
0,04
-0,14
-0,23
-0,25
-0,26
0,34*
-0,06
-0,34*
-0,21
-0,40*
SF-36 шкала RP, баллы
-0,36*
0,20
-0,30
-0,30*
-0,39*
-0,37*
0,30*
-0,19
-0,39*
0,22
-0,40*
SF-36 шкала GH, баллы
0,25
-0,34*
-0,02
0,22
0,22
0,16
0,00
0,06
-0,18
-0,32*
-0,07
SF-36 шкала VT, баллы
0,11
-0,24
-0,12
0,31*
0,16
0,17
-0,07
0,21
-0,20
-0,38*
-0,12
SF-36 шкала RE, баллы
-0,32*
0,33*
-0,24
-0,38*
-0,37*
-0,42*
0,16
-0,08
-0,26
0,15
-0,36*
Примечание. * — показатель статистически значимый
https://t.me/med1917
219
Из 51 пациента с избыточной массой тела или ожирением 28 (54,9%)
страдали СД 2 типа. Двадцать пациентов с СД 2 типа были рандомизированы и
получили четырнадцатидневную терапию пробиотическим штаммом Enterococcus
faecium L-3 или аутоштаммом Enterococcus faecium. Тридцать один пациент с
избыточной массой тела или ожирением, включая 8 пациентов с СД 2 типа,
получил десятидневную терапию аутопробиотическим «Анаэробным
консорциумом».
В группу пациентов, получивших терапию на основе промышленного или
индигенного штамма Enterococcus faecium, вошло 10 (50,00%) мужчин и 10
(50,00%) женщин. Все участники исследования имели АО и СД 2 типа. Пять
(25,00%) пациентов имели избыточную массу тела, 9 (45,00%) — ожирение I
степени, 5 (25,00%) — ожирение II степени и 1 (5,00%) — ожирение III степени.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у участников
исследования была ГБ – 17 (85,00%), дислипидемия – 15 (75,00%), ЖКБ – 5
(25,00%) пациентов. На постоянной основе 12 (60%) пациентов принимали
метформин в дозировке 2-3 г/сут, 8 (40%) пациентов метформин 2-3 г/сут в
комбинации с глибенкламидом 2,5-5 мг в сутки. На протяжении участия в
исследовании проводимая терапия оставалась неизменной.
При помощи таблиц случайных чисел пациенты были рандомизированы в 2
группы: 9 (45,00%) пациентов получили аутопробиотическую терапию
индигенным штаммом Enterococcus faecium, 11 (55,00%) пациентов
пробиотическую терапию штаммом Enterococcus faecium L-3.
В таблице 102 представлены данные по возрасту и антропометрическим
характеристикам пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела, ожирением в
группах терапии.
Согласно данным анализа имело место различие между сравниваемыми
группами по массе тела. По возрасту, остальным антропометрическим
характеристикам группы были сопоставимы. Группы не отличались по наличию
сопутствующих заболеваний и проводимой терапии.
https://t.me/med1917
220
Таблица 102 – Возраст и исходные антропометрические характеристики
пациентов с сахарным диабетом 2 типа и избыточной массой тела, ожирением в
группах терапии
Характеристики
пациентов
Группа терапии
аутоштаммом
Enterococcus faecium
(n = 9)
Группа терапии
штаммом Enterococcus
faecium L-3 (n = 11)
Значение p*
Возраст, годы
56,0 [47,0; 63,0]
58,0 [51,0; 63,0]
0,602
Рост, см
168,0 [166,0; 171,0]
170,0 [165,0; 176,0]
0,412
Масса тела, кг
86,0 [82,0; 94,0]
102,0 [90,0; 108,0]
0,046
ИМТ, кг/м
2
29,86 [28,04; 32,53]
34,08 [30,88; 35,60]
0,080
ОТ, см
105,0 [95,0; 107,0]
106,0 [103,0; 108,0]
0,603
ОБ, см
107,0 [106,0; 110,0]
106,0 [100,0; 114,0]
0,766
Отношение ОТ к ОБ
0,95 [0,89; 1,01]
0,97 [0,94; 1,05]
0,131
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
По данным БХ анализа крови и концентрации инсулина группы пациентов
были сопоставимы (таблица 103)
Таблица 103 – Исходные показатели биохимического анализа крови и
концентрации инсулина пациентов с сахарным диабетом 2 типа и избыточной
массой тела, ожирением в группах терапии
Показатели
Группа терапии
аутоштаммом
Enterococcus
faecium
(n = 9)
Группа терапии
штаммом
Enterococcus
faecium L-3
(n = 11)
Значение
p*
Фосфатаза щелочная, Ед/л
44,0 [41,0; 55,0]
52,0 [44,0; 62,0]
0,710
СРБ, мг/л
4,0 [1,7; 5,4]
5,4 [2,0; 6,0]
0,503
Инсулин, мкЕд/мл
8,7 [7,1; 8,7]
7,2 [5,0; 14,0]
0,710
АлаТ, Ед/л
18,0 [11,0; 23,0]
27,0 [16,0; 28,0]
0,131
АсаТ, Ед/л
16,0 [10,0; 23,0]
26,0 [15,0; 32,0]
0,080
Альбумин, г/л
44,0 [43,0; 44,0]
45,0 [42,0; 47,0]
0,603
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана