Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
291
Рисунок 52 – Алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от величины индекса
массы тела и окружности талии
https://t.me/med1917
292
Рисунок 53 – Алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела,
ожирением, абдоминальным ожирением
https://t.me/med1917
293
Рисунок 54 – Алгоритм пробиотической и аутопробиотической терапии
пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и избыточной массой
тела, ожирением
https://t.me/med1917
294
Рисунок 55 – Алгоритм обследования пациентов с морбидным ожирением и
подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь перед проведением
бариатрического хирургического вмешательства
https://t.me/med1917
295
ВЫВОДЫ
1. 50,67% пациентов, обратившихся за медицинской помощью с жалобами
со стороны пищеварительной системы, имели ИМТ≥25 кг/м
2
, ожирение (ИМТ≥30
кг/м
2
) определялось у 34,90%, АО у 44,63% пациентов.
2. Структура заболеваний пищеварительной системы у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением не отличалась. Наиболее часто у пациентов
выявлялась ГЭРБ – 68,21% и функциональные заболевания кишечника с
диарейным синдромом – 35,76% пациентов. Сочетание ГЭРБ и ЖКБ II-III стадии
определялось у 25,17%, ГЭРБ и функциональных заболеваний кишечника с
преобладанием диареи у 23,84% больных. Три и более заболевания
пищеварительной системы диагностировалось у 60,93% пациентов.
3. Патофизиологическими особенностями ГЭРБ у пациентов с избыточной
массой тела, ожирением являлись более выраженные перистальтические
нарушения (длительные кислые ГЭР, продолжительная экспозиция в пищеводе
слабокислого и слабощелочного рефлюксата) по сравнению с пациентами с
нормальной массой тела. Выраженность перистальтических нарушений имела
прямую корреляционную связь с величиной ИМТ и ОТ. Риск присутствия
слабощелочных рефлюксов увеличивался у пациентов с ЖКБ – ОШ=15,7 [95%
ДИ: 4,6, 53,3] (p<0,001) и пациентов, перенесших ХЭ по поводу ЖКБ – ОШ=13,5
[95% ДИ: 3,9, 46,3] (p<0,001).
4. У пациентов с ГЭРБ чаще определялось АО – 35,43%, чем ожирение,
диагностируемое по ИМТ – 19,63% пациентов. Клиническими особенностями
ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела, ожирением являлась более
выраженная изжога и регургитация, горечь в ротовой полости, кашель,
ассоциированный с ГЭР, повышенный риск ЭЭ – ОШ=1,58 [95% ДИ: 1,26, 1,99]
(p<0,001), пониженный риск инфицирования Н. pylori – ОШ=1,91 [95% ДИ: 1,06,
3,40] (p=0,037). Пациенты с АО имели более выраженную симптоматику ГЭРБ по
результатам тестирования опросником GERD-Q. Эффективность терапии ИПП не
отличалась у пациентов, имевших нормальную массу тела, избыточную массу
https://t.me/med1917
296
тела, ожирение, включая абдоминальный фенотип – в среднем четырехнедельная
терапия была эффективна у 72,26%, восьминедельная у 92,14% пациентов с ГЭРБ.
5. Диарейный синдром при ожирении имел патофизиологические и
клинические особенности. Несмотря на более интенсивный диарейный и
диспепсический синдром (опросник GSRS), у пациентов с ожирением и
функциональной диареей по сравнению с пациентами с нормальной массой тела и
функциональной диареей была менее выражена депрессивная симптоматика – 6,0
[2,0; 12,0] против 9,0 [7,0; 10,0] баллов по шкале Бэка соответственно (р=0,022);
отмечалось лучшее качество жизни (опросник SF-36) по шкале физического
функционирования – 75,0 [65,0; 85,0] против 50,0 [25,0; 75,0] баллов
соответственно (р=0,031), шкале интенсивности боли – 70,0 [60,0; 100,0] против
40,0 [31,0; 60,0] баллов соответственно (р=0,009) и показателю физического
компонента здоровья – 46,1 [42,4; 49,0] против 35,1 [28,2; 43,6] баллов
соответственно (р=0,04). Кишечная микробиота пациентов с функциональной
диареей, имевших нормальную массу тела или ожирение, статистически значимо
не отличалась по представленности основных кишечных бактерий. При этом у
пациентов с ожирением и функциональной диареей отмечалось патологически
повышенное содержание Clostridium perfringens по сравнению с пациентами с
ожирением без нарушений стула – 33% против 0% соответственно (р=0,04).
6. У пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением изменение
образа жизни и коррекция пищевого поведения, приводящие к снижению веса,
были более эффективны, чем 24-недельная терапия ИПП. Преимущество
изменения образа жизни и коррекции пищевого поведения развивалось
постепенно и становилось максимальным к 24 неделе при снижении веса на 6,28
кг (на 7,21%) при НЭРБ и на 9,56 кг (на 11,41%) при ЭЭ А степени. К 24 недели у
пациентов с НЭРБ из группы изменения образа жизни и коррекции пищевого
поведения по сравнению с пациентами из группы поддерживающей терапии ИПП
были меньше частота регургитации, количество дистальных и проксимальных
кислых ГЭР, % времени с рН<4 в дистальном отделе пищевода, отмечалась менее
выраженная личностная тревожность (опросник Спилбергера — Ханина), лучшее
https://t.me/med1917
297
качество жизни по шкалам интенсивности боли, витальности и ролевого
функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием опросника SF-
36. К 24 недели у пациентов с ЭЭ А степени из группы изменения образа жизни и
коррекции пищевого поведения по сравнению с пациентами из группы
поддерживающей терапии ИПП были меньше частота и интенсивность
регургитации, % времени экспозиции слабокислого болюса в пищеводе,
отмечалась менее выраженная личностная тревожность (опросник Спилбергера
—
Ханина), лучшее качество жизни по шкалам общего состояния здоровья и
ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием
опросника SF-36.
7. У пациентов с клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ и
избыточной массой тела, ожирением эффективность соматотропной терапии
определялась характером рефлюксата. При нормальном времени закисления в
дистальном отделе пищевода, но присутствии патологических слабокислых ГЭР,
6-недельная терапия рабепразолом 20 мг один раз в сутки и комбинированная
терапия рабепразолом 20 мг один раз в сутки с итоприда гидрохлоридом 50 мг три
раза в сутки одинаково эффективно уменьшали частоту, интенсивность изжоги и
регургитации, оказывали сходное позитивное влияние на перистальтику
пищевода. При нормальном времени закисления в дистальном отделе пищевода,
но патологическом количестве слабощелочных ГЭР, 6-недельная
комбинированная терапия УДХК 750 мг один раз в сутки и итоприда
гидрохлоридом 50 мг три раза в сутки превосходила по эффективности
монотерапию УДХК 750 мг в сутки, по влиянию на симптом изжоги и
перистальтику пищевода (меньшее количество щелочных ГЭР, меньшее время
экспозиции щелочного болюса в пищеводе).
8. Положительное влияние бариатрических операций на течение ГЭРБ было
наиболее выражено через 12-24 месяца после вмешательства на фоне
максимального снижения веса с 134 [109; 156] до 90,0 [79,0; 106,0] кг (р<0,001).
По прошествие 24 месяцев после операции у пациентов отмечалось нарастание
изжоги и регургитации на фоне рикошетного набора веса – увеличение массы
https://t.me/med1917
298
тела отмечалось у 72% пациентов, в среднем масса тела увеличилась на 7,5 [5,0;
16,5] кг. ПРЖ и ГШ оказывали сходное позитивное влияние на симптомы ГЭРБ
при дифференцированном выборе варианта бариатрического вмешательства,
основанном на проведении суточной рН-импедансометрии и манометрии
пищевода, рентгенографии верхних отделов ЖКТ с барием у пациентов с
подозрением на ГЭРБ. Гастрошунтирующие методики эффективнее
воздействовали на симптом регургитации: регургитация появлялась или
усиливалась у 12,76%, уменьшалась у 4,26% пациентов из группы ПРЖ; не
появлялась или усиливалась, но уменьшалась у 28,57% пациентов из группы ГШ
(р=0,03).
9. Терапия штаммом Enterococcus faecium L-3, аутоштаммом Enterococcus
faecium и аутопробиотическим «Анаэробным консорциумом» в равной степени
снижали интенсивность абдоминальной боли, рефлюксного, диспептического,
диарейного и констипационного синдрома по результатам тестирования
опросником GSRS у пациентов с избыточной массой тела, ожирением. Три метода
коррекции кишечной микробиоты уменьшали патологически повышенное
представительство провоспалительных патобионтов - Bacteroides fragilis ( штамм
Enterococcus faecium L-3 ), Clostridium perfringens (аутоштамм Enterococcus
faecium), Enterobacter spp. (аутопробиотический «Анаэробный консорциум»).
Терапия аутопробиотическим «Анаэробным консорциумом» способствовала
снижению веса пациентов на 1 [0; 3] кг (р<0,001).
10. Алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ заключается в фенотипировании
больных в зависимости от ИМТ и ОТ. Пациентам с ГЭРБ и избыточной массой
тела, ожирением, АО показана терапия ИПП, изменение образа жизни и
коррекция пищевого поведения с целью снижения веса на 7-12% за 24 недели.
Пациентам с морбидным ожирением показана суточная рН-импедансометрия и
манометрия пищевода, рентгенография с барием верхних отделов ЖКТ,
направление в хирургический бариатрический центр. При неэффективности
инициальной кислотосупрессивной терапии пациентам с ГЭРБ и избыточной
массой тела, ожирением, АО необходимо проведение суточной рН-
https://t.me/med1917
299
импедансометрии пищевода и дифференцированная терапия: при слабокислых
ГЭР – рабепразол 20 мг 1 раз в сутки, при слабощелочных ГЭР – итоприда
гидрохлорид 150 мг в сутки и УДХК 750 мг в сутки продолжительностью 6
недель.
https://t.me/med1917
300
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При первичном осмотре пациента с жалобами со стороны
пищеварительной системы необходимо оценить ИМТ и ОТ для диагностики
избыточной массы тела, ожирения и АО, составить алгоритм обследования и
лечения пациента с избыточной массой тела, ожирением.
2. Пациентам с ГЭРБ, имеющим ИМТ≥25 кг/м
2
или АО, показано
проведение УЗИ желчевыводящих путей с целью выявления наиболее частого
варианта внутрисистемной коморбидности – сочетания ГЭРБ и ЖКБ.
3. Пациентам с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением, АО
рекомендована инициальная 4-8 недельная терапия ИПП. Суточная рН-
импедансометрия пищевода показана пациентам с ИМТ≥25 кг/м
2
или АО и
горечью в ротовой полости, при подозрении на внепищеводные проявления ГЭРБ,
ЖКБ в анамнезе, при неэффективности 8-недельной терапии ИПП.
4. Всем пациентам с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением показано
изменение образа жизни и коррекция пищевого поведения с целью снижения веса
более чем на 7-12% за 24 недели. Использование данного подхода особенно
целесообразно при выраженном симптоме регургитации.
5. Пациентам с клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ, нормальным
временем закисления в дистальном отделе пищевода, но патологическими
слабокислыми ГЭР (>25 за 24 часа) показана 6-недельная терапия рабепразолом
20 мг один раз в сутки. Пациентам, с нормальным временем закисления в
дистальном отделе пищевода, но патологическими слабощелочными ГЭР (>0 за
24 часа) показана комбинированная 6-недельная терапия УДХК 750 мг один раз в
сутки и итоприда гидрохлоридом 50 мг три раза в сутки.
6. Предоперационное обследование пациентов с морбидным ожирением и
подозрением на ГЭРБ должно включать рентгенографию верхних отделов ЖКТ с
барием, суточную рН-импедансометрию и манометрию пищевода для
исключения или подтверждения ГЭРБ и выбора варианта бариатрического
вмешательства.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана