Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
151
4.4. Изменение образа жизни и коррекция пищевого поведения у пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела,
ожирением
4.4.1. Дизайн
Целью этапа диссертационного исследования было сравнить эффективность
стандартной терапии ИПП и мероприятий по изменению образа жизни и
коррекции пищевого поведения у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела,
ожирением.
По дизайну исследование данного этапа являлось открытым
рандомизированным. В исследовании приняли участие 30 пациентов с НЭРБ и 29
пациентов с ЭЭ А степени по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации, имевших избыточную массу тела, ожирение. В исследование не
включались пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ЖКБ,
ИБС, СД 2 типа и другими нозологиями, оказывающими моделирующее влияние
на течение ГЭРБ.
Дизайн исследования с участием пациентов с ЭЭ представлен на рисунке
27, дизайн исследования с участием пациентов с НЭРБ на рисунке 28.
Критерии включения:
пациенты с ИМТ≥25 кг/м
2
;
пациенты с беспокоящей изжогой и/или регургитацией без эрозивного
эзофагита (группа НЭРБ);
пациенты с ЭЭ А степени по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации (группа ЭЭ);
согласие пациентов на выполнение процедур исследования (выполнение
графика визитов, 24-недельная терапия, включая участие в программе по
изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения, психометрическое
тестирование, трехкратное проведение суточной рН-импедансометрии пищевода).
https://t.me/med1917
152
Рисунок 27 – Дизайн этапа исследования «Изменение образа жизни и коррекция
пищевого поведения у пациентов с эрозивным эзофагитом и избыточной массой
тела, ожирением»
https://t.me/med1917
153
Рисунок 28 – Дизайн этапа исследования «Изменение образа жизни и коррекция
пищевого поведения у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью,
избыточной массой тела и ожирением»
https://t.me/med1917
154
Критерии невключения:
наличие у пациентов по результатам ЭГДС ЭЭ В-D по Лос-Анджелесской
эндоскопической классификации;
наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая болезнь
почек, хроническая печеночная недостаточность, хроническая сердечная
недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания
соединительной ткани и других нозологий, оказывающих выраженное
моделирующее влияние на течение ГЭРБ и ожирения.
Все пациенты подписывали одобренное Локальным этическим комитетом
информированное согласие.
В каждой группе пациентов с ЭЭ и НЭРБ проводилась рандомизация при
помощи таблиц случайных чисел в 2 подгруппы: контроля – пациенты получали
стандартную инициальную и поддерживающую терапию ИПП, вмешательства –
пациенты получали инициальную терапию ИПП и участвовали в программе по
изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения. Структура
программы по изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения
детально описана в главе 2 – материалы и методы.
Длительность наблюдения за пациентами составила 24 недели. Пациенты из
группы контроля посещали исследовательский центр в соответствие с графиком
визитов 5 раз: скрининговый визит; визит 1 – рандомизация. Контрольные визиты
2, 3 и 4 проводились соответственно через 4, 12 и 24 недели после первого визита.
Пациенты из группы вмешательства участвовали в программе по изменению
образа жизни и коррекции пищевого поведения и дополнительно контактировали
с врачом каждые 2 недели в течение первых 12 недель, каждые 4 недели с 16 по
24 неделю.
На визитах у пациентов оценивалась выраженность жалоб, в том числе
частота и интенсивность изжоги и регургитации по 5 бальной шкале. Частота
жалобы: отсутствие жалобы — 0 баллов; менее 1 раза в неделю — 1 балл; 1 раз в
неделю — 2 балла; 2 раза в неделю и более — 3 балла; ежедневно — 4 балла;
несколько раз в день — 5 баллов. Интенсивность жалобы: отсутствие жалобы — 0
https://t.me/med1917
155
баллов; слабая (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) — 1
балл; средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не
изменяет стиля жизни) — 2 балла; интенсивная (ощущение приводит к
изменению стиля жизни) — 3 балла; крайне интенсивная жалоба (выраженное
мучительное ощущение, мешающее работе, сну и требующее экстренного
купирования) — 4 балла. Экспериментально-психологическое тестирование
осуществлялось опросниками Спилбергера — Ханина, Бека, SF-36. Суточная рН-
импедансометрия пищевода проводилась пациентам на момент включения в
исследование, через 4 недели (визит №2) и через 24 недели (визит №4).
Контрольное эндоскопическое исследование проводилось у пациентов с ЭЭ через
4 и 24 недели от первого визита.
4.4.2. Результаты
В исследовании участвовали 30 (50,85%) пациентов с НЭРБ и 29 (49,15%) с
ЭЭ. Двадцать девять (49,15%) пациентов имели избыточную массу тела, 30
(50,85%) ожирение. Медиана возраста пациентов c НЭРБ составила 51,5 [45,0;
62,0] года, пациентов с ЭЭ 58,0 [46,0; 63,0] лет (p = 0,503, критерий Манна —
Уитни). Группы были сопоставимы по половому составу (12 мужчин и 18 женщин
с НЭРБ, 13 мужчин и 16 женщин с ЭЭ), образованию, статусу курения и
употребления алкоголя. ОТ у пациентов с НЭРБ была меньше, чем у пациентов с
ЭЭ: 96,5 [85,0; 104,0] см и 104,0 [95,0; 115,0] см соответственно (p=0,039,
критерий Манна — Уитни), однако различий по ИМТ не отмечалось (p=0,230,
критерий Манна — Уитни). Длительность ГЭРБ в группе НЭРБ была меньше, чем
у пациентов с ЭЭ: 3,0 [2,0; 4,0] против 6,0 [4,0; 9,0] года (p<0,001, критерий Манна
— Уитни).
Результаты оценки частоты и выраженности основных симптомов ГЭРБ
(изжоги и регургитации) у пациентов с НЭРБ или ЭЭ на момент включения в
исследование представлены в таблице 51.
https://t.me/med1917
156
Таблица 51 – Результаты оценки частоты и выраженности изжоги и регургитации
у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью или эрозивным эзофагитом на
момент включения в исследование
Симптомы
Пациенты с
НЭРБ
(n = 30)
Пациенты с ЭЭ
(n = 29)
Значение p*
Изжога частота, баллы
2,0 [1,0; 3,0]
4,0 [3,0; 5,0]
<0,001
Изжога интенсивность, баллы
4,0 [3,0; 4,0]
2,0 [1,0; 3,0]
<0,001
Регургитации частота, баллы
3,0 [3,0; 4,0]
4,0 [3,0; 5,0]
0,004
Регургитация интенсивность, баллы
1,0 [1,0; 2,0]
1,0 [1,0; 2,0]
0,542
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Интенсивность изжоги была выше в группе пациентов с НЭРБ, однако
изжога и регургитация возникали чаще в группе пациентов с ЭЭ.
Группы были сопоставимы по имеющимся внепищеводным проявлений
ГЭРБ (рефлюкс-ассоциированный кашель, першение в горле), которые были
отмечены у 33,3% с НЭРБ и 48,3% с ЭЭ (р=0,365, критерий ꭓ
2
с поправкой Йетса).
Результаты суточной рН-импедансометрии верхних отделов ЖКТ в группе
НЭРБ и ЭЭ представлены в таблице 52.
Таблица 52 – Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у пациентов с
неэрозивной рефлюксной болезнью или эрозивным эзофагитом на момент
включения в исследование
Показатели
Пациенты с НЭРБ
n = 30
Пациенты с ЭЭ
n = 29
Значение
p*
рН-метрические показатели
Средний уровень pH в теле желудка
2,2 [1,6; 3,4]
1,8 [1,7; 2,7]
0,542
Число эпизодов кислых ГЭР в
течение суток
36,5 [24,0; 42,0]
54,0 [49,0; 65,0]
<0,001
Время с рН<4 в пищеводе общее, %
5,4 [5,3; 5,9]
4,9 [4,7; 5,1]
<0,001
https://t.me/med1917
157
Продолжение таблицы 52
Показатели
Пациенты
с НЭРБ
n = 30
Пациенты
с ЭЭ
n = 29
Значение
p*
Самый длительный кислый ГЭР, мин
6,6 [4,0; 10,5]
8,5 [4,9; 15,7]
0,162
Количество проксимальных кислых
ГЭР
12,0 [9,0; 20,0]
15,0 [7,0; 24,0]
0,679
рН-импедансометрические показатели
Общее количество ГЭР
79,5 [69,0; 88,0]
116,0 [101,0; 130,0]
<0,001
Количество слабокислых ГЭР
37,0 [29,0; 47,0]
44,0 [36,0; 57,0]
0,067
Количество слабощелочных ГЭР
7,5 [1,0; 19,0]
6,0 [1,0; 20,0]
0,958
Общее количество проксимальных
ГЭР
29,0 [21,0; 40,0]
34,0 [28,0; 50,0]
0,094
Количество проксимальных
слабокислых ГЭР
11,0 [7,0; 15,0]
17,0 [12,0; 22,0]
0,002
Количество проксимальных
слабощелочных ГЭР
1,0 [0,0; 8,0]
2,0 [0,0; 6,0]
0,781
Клиренс болюса, сек
15,0 [12,0; 19,0]
16,0 [12,0; 18,0]
0,970
Экспозиция слабокислого болюса, %
1,1 [0,8; 1,8]
1,5 [0,9; 2,2]
0,136
Экспозиция слабощелочного болюса,
%
0,4 [0,0; 0,6]
0,2 [0,0; 0,7]
0,863
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Из представленных данных видно, что у пациентов с ЭЭ выявлялись
определенные функциональные особенности при проведении суточной рН-
импедансометрии большее общее количество и количество кислых ГЭР, меньше
экспозиция кислого болюса в пищеводе.
Результаты заполнения опросника Бека и Спилбергера — Ханина
представлены в таблице 53. Отмечается меньшая выраженность депрессии среди
пациентов с ЭЭ по сравнению с пациентами, страдающими НЭРБ. Различия по
выраженности реактивной и личностной тревожности недостоверны.
https://t.me/med1917
158
Таблица 53 – Показатели депрессии и тревожности у пациентов с неэрозивной
рефлюксной болезнью и эрозивным эзофагитом на момент включения в
исследование
Психометрическое
тестирование
Пациенты с НЭРБ
(n = 30)
Пациенты с ЭЭ
(n = 29)
Значение p*
Оценка по шкале Бека,
баллы
11,0 [10,0; 14,0]
10,0 [3,0; 12,0]
0,027
Реактивная тревожность,
баллы
35,0 [22,0; 46,0]
36,0 [28,0; 48,0]
0,583
Личностная тревожность,
баллы
45,0 [36,0; 48,0]
47,5 [39,5; 55,5]
0,142
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Согласно данным, полученным при заполнении опросника SF-36,
параметры качества жизни у пациентов с НЭРБ и ЭЭ статистически значимо не
отличались (таблица 54).
Таблица 54 – Результаты заполнения опросника SF-36 пациентами с неэрозивной
рефлюксной болезнью и эрозивным эзофагитом на момент включения в
исследование
Шкалы опросника SF-36
Пациенты с НЭРБ
(n = 30)
Пациенты с ЭЭ
(n = 29)
Значение
p*
Шкала PF, баллы
90,0 [80,0; 95,0]
80,0 [65,0; 95,0]
0,345
Шкала RP, баллы
75,0 [50,0; 100,0]
50,0 [25,0; 100,0]
0,294
Шкала BP, баллы
74,0 [50,0; 84,0]
52,0 [41,0; 90,0]
0,370
Шкала GH, баллы
57,5 [45,0; 72,5]
50,0 [35,0; 70,0]
0,140
Шкала VT, баллы
65,0 [50,0; 80,0]
60,0 [45,0; 75,0]
0,394
Шкала SF, баллы
81,25 [62,5; 100,0]
75,0 [62,5; 87,5]
0,095
Шкала RE, баллы
83,2 [33,3; 100,0]
83,3 [33,2; 100,0]
0,740
Шкала MH, баллы
72,0 [60,0; 80,0]
60,0 [54,0; 76,0]
0,156
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Сравнение результатов лечения у пациентов с НЭРБ в группе контроля и
группе вмешательства.
https://t.me/med1917
159
Среди пациентов с НЭРБ 15 пациентов вошли в группу контроля
(стандартная инициальная и поддерживающая терапия ИПП) и 15 в группу
вмешательства (инициальная терапия ИПП в половинной дозе, изменение образа
жизни и коррекция пищевого поведения).
Возраст пациентов в обеих группах был сопоставим: 51,0 [45,0; 67,0] и 52,0
[44,0; 62,0] года соответственно (p = 0,870, критерий Манна — Уитни). Группы
были сопоставимы по половому составу, в каждую было включено по 6 (40%)
мужчин и по 9 (60%) женщин. Статистически значимых различий по
антропометрическим показателям – ОТ, ИМТ, проценту жировой массы,
длительности ГЭРБ не отмечено (p=0,137, p=0,305, p=0,202 и p=0,595, критерий
Манна — Уитни).
Результаты оценки частоты и выраженности основных симптомов ГЭРБ
(изжоги и регургитации) по группам представлены в таблице 55. Статистически
значимых различий по частоте и выраженности изжоги и регургитации выявлено
не было.
Таблица 55 – Результаты оценки частоты и выраженности изжоги и регургитации
у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью в группе контроля и группе
вмешательства на момент включения в исследование
Симптомы
Группа контроля
n = 15
Группа вмешательства
n = 15
Значение p*
Частота изжоги, баллы
1,0 [1,0; 4,0]
2,0 [1,0; 3,0]
0,595
Интенсивность изжоги,
баллы
4,0 [2,0; 4,0]
4,0 [3,0; 5,0]
0,367
Частота регургитации,
баллы
4,0 [3,0; 4,0]
3,0 [2,0; 4,0]
0,305
Интенсивность
регургитации, баллы
2,0 [1,0; 2,0]
1,0 [1,0; 2,0]
0,202
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода представлены в
таблице 56. По измеренным рН-метрическим и импедансометрическим
показателям группы были сопоставимы.
https://t.me/med1917
160
Таблица 56 – Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у пациентов с
неэрозивной рефлюксной болезнью в группе контроля и группе вмешательства на
момент включения в исследование
Показатели
Группа контроля
n = 15
Группа
вмешательства
n = 15
Значение
p*
рН-метрические показатели
Средний уровень pH в теле желудка
2,1 [1,5; 3,5]
2,2 [1,7; 2,8]
0,624
Число эпизодов кислых ГЭР в
течение суток
39,0 [27,0; 42,0]
33,0 [17,0; 42,0]
0,486
рН-метрические показатели
Время с рН<4 в пищеводе общее, %
5,4 [5,1; 5,6]
5,6 [5,4; 7,9]
0,089
Самый длительный кислый ГЭР,
мин
6,3 [5,1; 11,1]
6,9 [2,3; 10,5]
0,595
Количество проксимальных кислых
ГЭР
12,0 [10,0; 15,0]
11,0 [6,0; 25,0]
0,744
рН-импедансометрические показатели
Общее количество ГЭР
80,0 [71,0; 88,0]
74,0 [68,0; 95,0]
0,624
Количество слабокислых ГЭР
32,0 [29,0; 46,0]
38,0 [31,0; 49,0]
0,461
Количество слабощелочных ГЭР
11,0 [2,0; 15,0]
3,0 [1,0; 24,0]
0,806
Общее количество проксимальных
ГЭР
26,0 [19,0; 32,0]
36,0 [26,0; 42,0]
0,061
Количество проксимальных
слабокислых ГЭР
11,0 [7,0; 11,0]
12,0 [7,0; 17,0]
0,389
Количество проксимальных
слабощелочных ГЭР
2,0 [0,0; 7,0]
1,0 [0,0; 12,0]
0,902
Клиренс болюса, сек
15,0 [12,0; 22,0]
15,0 [12,0; 18,0]
0,512
Экспозиция слабокислого болюса,
%
1,1 [0,8; 1,5]
1,1 [0,5; 1,8]
0,713
Экспозиция слабощелочного
болюса, %
0,5 [0,0; 0,6]
0,1 [0,0; 0,7]
0,838
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана