Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
Снижение веса на 5% улучшает течение большинства ассоциированных с
ожирением заболеваний, включая ГЭРБ [306, 307]. В когортном исследовании с
участием 44 997 пациентов коррекция веса сопровождалась уменьшение
выраженности изжоги и регургитации, уменьшением времени с рН<4 в пищеводе
в течение суток [357]. В работе Singh M. и соавт. снижение веса на 13 кг
позитивно влияло на симптоматику ГЭРБ у 81% пациентов [358]. В когортном
клиническом исследования гипокалорийная диета и интенсификация физической
активности, приводившие к уменьшению массы тела на 10% и более, оказывали
положительное влияние на симптомы ГЭРБ, вызывали заживление ЭЭ, снижали
дозировку и продолжительность терапии ИПП [138].
В ряде клинических исследований, напротив, доказать положительное
влияние снижения веса на течение ГЭРБ не удавалось. В работе А. Kjellin и соавт.
пациенты с ГЭРБ и ожирением на фоне терапии ИПП были рандомизированы в
группы низкокалорийной диеты и контроля. Несмотря на снижение веса более
чем на 10 кг, группа вмешательства не отличалась от группы контроля по
интенсивности симптоматики и рН-импедансометрическим параметрам [172]. В
другом исследовании 14-дневная низкокалорийная диета у пациентов с
морбидным ожирением не оказывала статистически значимого влияния на время
экспозиции кислого болюса в пищеводе [263].
Учитывая, что у пациентов с ожирением часто присутствует патология
печени и ЖВП, логично предположить значимую роль в патогенезе ГЭРБ
смешанных рефлюксов. Однако публикации на данную тему единичны и, как
правило, посвящены слабощелочным рефлюксам у пациентов с морбидным
ожирением после гастрошунтирующих операций [111].
Единичными являются публикации и об эффективности УДХК у пациентов
с сочетанием ГЭРБ и ожирения. В работе Т.P. Кролевец и др. комбинированная
терапия ИПП и УДХК лучше влияла на симптомы изжоги и регургитации у
пациентов с ГЭРБ и ожирением чем монотерапия ИПП [26].
Несмотря на актуальность проблемы коморбидности ГЭРБ и ожирения, в
клинических руководствах и рекомендациях отсутствует информация о подходах
https://t.me/med1917
42
к курации таких пациентов. В современной научной медицинской литературе
имеется недостаточное количество публикаций, посвященных
патофизиологическим механизмам изжоги, компонентному составу рефлюксата,
альтернативным вариантам терапии рефлюксной болезни у пациентов с
избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом.
1.4. Функциональные заболевания кишечника
1.4.1. Общие вопросы
Функциональные заболевания ЖКТ встречаются у 15-25% населения
развитых стран [273]. Подобно ожирению функциональные расстройства –
биопсихосоциальные страдания, характеризующиеся выраженной
патогенетической гетерогенностью [149].
В основе развития функциональных заболеваний лежат генетические,
культуральные, социальные, психологические факторы и другие факторы [76].
Важную роль играют дисбиотические сдвиги, феномен воспаления и повышения
эпителиальной проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта
[227].
Согласно Римским критериям IV пересмотра, функциональные
расстройства ЖКТ подразделяются на пищеводные, гастродуоденальные,
кишечные и аноректальные [149].
1.4.2. Коморбидность функциональных заболеваний кишечника и ожирения
Учитывая литературные данные, в клинической практике наиболее
актуальна проблема функциональных кишечных расстройств у пациентов с
ожирением [160, 221]. По данным мета-анализа Eslick G. D. и соавт. у пациентов с
ожирением риск диареи в 1,45 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой
тела [160].
https://t.me/med1917
43
Литературные данные о коморбидности функциональных кишечных
расстройств и ожирения неоднозначны, что может быть связано с
гетерогенностью данных заболеваний.
По мнению ряда исследователей, классический СРК с наличием
выраженного абдоминального болевого синдрома чаще сопровождается
снижением веса на фоне пищевых ограничений [146, 147]. Работы,
демонстрирующие увеличение встречаемости СРК у пациентов с ожирением, в
большей степени акцентируются на преобладании диарейного, а не болевого
синдрома [321, 350].
У пациентов с повышенным ИМТ быстрее транзит каловых масс по толстой
кишке, чаще встречается жидкий стул и усиленные позывы к дефекации [308]. В
австралийском исследовании с участием 777 пациентов, при ИМТ ≥30 кг/м
2
риск
присутствия частого стула увеличивался в 1,4 раза, а жидкого стула в 1,5 раза
[101]. В работе Cremonini F. и соавт. при ожирении чаще встречалась как
хроническая диарея, так и констипация, а также абдоминальный болевой синдром
[102].
Коморбидность ожирения и функциональных кишечных расстройств
базируется на схожей роли серотонинового звена в патогенезе данных страданий.
Серотонин — основной нейротрансмиттер в ЦНС, ответственный за развитие
депрессии и других психопатологических состояний, а также регулирующий
пищевое поведение [314, 341]. Серотонин и допамин играют ключевую роль в
патогенезе ожирения. Хроническое переедание может быть следствием
нарушения допаминовой регуляции в ЦНС и сниженной активности
гипоталамической серотонинэргической системы [99].
В головном мозге серотонин воздействует на меланокортиновую систему,
выделяющийся альфа-меланоцитостимулирующий гормон обусловливает
уменьшение количества потребляемой пищи [316]. У пациентов с избыточной
массой тела или ожирением отмечается повышенная активность транспортного
белка, ответственного за обратный захват серотонина, что обусловливает
https://t.me/med1917
44
снижение концентрации медиатора в синаптической щели и провоцирует
хроническое переедание [315].
Серотониновый дисбаланс играет центральную роль в патогенезе
депрессивных расстройств, часто встречающихся у пациентов с ожирением и
функциональными заболеваниями ЖКТ [316]. Первичное или вторичное по
отношению к ожирению депрессивное расстройство обусловливает снижение
порога болевой чувствительности и приводит к возникновению абдоминального
дискомфорта [144, 351].
Известно, что более 90% серотонина синтезируется в энтерохромаффинных
клетках ЖКТ, при этом серотонин не может проникать через
гематоэнцефалический барьер [206].
Концентрация серотонина в слизистой оболочки ЖКТ во многом,
определяет вариант кишечного расстройства. Белок, отвечающий за обратный
захват серотонина (SERT), регулирует тканевые концентрации данного вещества.
Повышенная активность SERT обусловливает снижение концентрации
серотонина в кишечнике и способствует возникновению констипации.
Пониженная активность SERT может проявляться диарейным синдромом на фоне
увеличения концентрации серотонина в слизистой ЖКТ [201].
Хронический стресс, сопровождающийся активацией гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатоадреналовой системы,
индуцирует ускоренную перистальтику ЖКТ и сопровождается количественно-
качественными изменениями микробиоты [236]. Дисбиотические сдвиги могут
возникать из-за изменения внутрипросветного рН на фоне ускорения или
замедления моторики [325].
В доступной научной медицинской литературе имеются единичные
публикации, посвященные вопросам коморбидности ожирения и
функциональных заболеваний ЖКТ, в частности роли микробиоты в данном
процессе. Понимание механизма данной связи может способствовать
оптимизации терапии, как ожирения, так и функциональных кишечных
расстройств.
https://t.me/med1917
45
1.5. Микробиота желудочно-кишечного тракта
1.5.1. Общие вопросы
В ЖКТ человека присутствует более 2000 видов бактерий.
Доминирующими типами (более 90% биомассы) являются — Proteobacteria,
Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria [313, 338].
Микробиота участвует в переваривании нутриентов, регулирует моторику,
модулирует болевые импульсы и локальные иммунные реакции. Кишечные
микроорганизмы влияют на функционирование различных тканей и органов за
счет эндокринных, нервных и иммунных механизмов [300]. В научной
медицинской литературе устойчиво используются термины: ось головной мозг —
кишечник — микробиота (brain — gut — enteric microbiota axis) [353]; ось легкие
— кишечник — микробиота (lung — gut — enteric microbiota axis) [258]; ось
печень — кишечник — микробиота (liver — gut — enteric microbiota axis) [304].
Кишечные микроорганизмы модулируют течение ожирения и
ассоциированных с ним заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни
(ГБ), СД 2 типа, НАЖБП и МС [120, 191, 251]. Не вызывает сомнения ключевая
роль микрофлоры в патогенезе функциональных и органических заболеваний
пищеварительной системы [170].
1.5.2. Микробиота желудочно-кишечного тракта при ожирении
В доклинических и клинических исследованиях продемонстрировано, что
качественно-количественные характеристики микробиоты во многом определяют
течение ожирения и ассоциированных заболеваний [79, 190, 249, 256].
Микроорганизмы влияют на ЦНС и жировую ткань, регулируя поток
нутриентов, бактериальных метаболитов, желчных кислот; моделируя продукцию
кишечных гормонов – глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1),
гастроинтестинального пептида (ГИП), пептида YY (PYY), холецистокинина,
https://t.me/med1917
46
секретина [240]. Основная роль в данном процессе принадлежит
энтерохромаффинным клеткам, локализующимся в слизистой оболочке ЖКТ.
Энтерохромафинные клетки — промежуточное звено между микробиотой
и нервной системой млекопитающих. Продуцируемые энтерохромафинными
клетками инкретины проникают через гематоэнцефалический барьер и
регулируют пищевое поведение [182, 347].
Особенности кишечной микробиоты при ожирении были изучены в серии
доклинических и клинических исследований.
Общая бактериальная кишечная масса у пациентов с ожирением больше по
сравнению со здоровыми добровольцами [203, 313].
В работе А. Le Сhatelier и соавт. пациенты с ожирением по результатам
анализа микрофлоры были распределены в две группы: группа пациентов, у
которых содержалось меньшее количество генетического материала, и группа
пациентов, у которых содержалось большее количество генетического материала
в фекалиях. Пациенты с меньшим количеством генов имели большую массу тела,
у них была более выражены инсулинорезистентность, дислипидемия и системное
воспаление. Повышенное содержание в стуле Clostridium bolteae, Clostridium
clastridiofarme, Clostridium symbiosum, Clostridium ramosum ассоциировались с
нарастанием уровня системного воспаления; а повышенное содержание
Faecalibacterium prausnitzii, Coprococcus eutactus, Roseburia Inulinivorans,
Methanobrevibacter smitnii со снижением [301].
Дисбиотические сдвиги вызывают повышение проницаемости кишечного
барьера, эндотоксинемию и развитие системного воспаления, играющего
ключевую роль при ожирении и МС [198].
При ожирении и МС выраженность микробиотических нарушений
коррелирует с величиной ИМТ и ОТ.
Нарастание ИМТ и ОТ сопровождается уменьшением представительства и
метаболической активности Lactobacillus spp [17, 27]. Протективная роль
Lactobacillus spp. продемонстрирована в серии исследований [231, 255].
Представители семейства лактобактерий вырабатывают γ-аминомасляную
https://t.me/med1917
47
кислоту (ГАМК) в значительных количествах [283]. Lactobacillus rhamnosus
увеличивает экспрессию генов ГАМК-рецепторов в ЦНС у экспериментальных
животных [212]. ГАМК – главный тормозной медиатор в ЦНС, обладающий
доказанным противотревожным, гипотензивным, иммуномодулирующим
действием, а также стимулирующий синтез инсулина поджелудочной железой
[223].
У пациентов с нарушениями обмена глюкозы нередко выявляется
уменьшение представительства бутират продуцирующих бактерий, а также
бактерии Akkermansia muciniphila. Снижение Akkermansia muciniphila может
предшествовать возникновению СД 2 типа [319]. Проведенные исследования
свидетельствуют, что высокое содержание Akkermansia muciniphila ассоциировано
с уменьшением рисков метаболических расстройств, в частности нарушения
обмена глюкозы, при ожирении. При метаболически здоровом ожирении у
пациентов наблюдаются более значимое представительство Akkermansia
muciniphila, по сравнению с пациентами, имеющими какие-либо метаболические
расстройства. Диетотерапия эффективнее у пациентов с большим содержанием
бактерии Akkermansia muciniphila [90].
Кишечные микроорганизмы влияют на течение ожирения и
ассоциированных заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной,
пищеварительной системы за счет дополнительного высвобождения энергии
из неперевариваемых пищевых волокон; модуляции гормональной активности
энтерохромафинных клеток ЖКТ, в частности синтеза и высвобождение
регуляторов пищевого поведения инкретинов; регулирования эпителиальной
проницаемости, выраженности эндотоксинемии и системного воспаления;
изменения детоксицирующего потенциала клеток печени, модулирующего
влияния на синтез холестерина, глюконеогенез и гликогенолиз, контроля
скорости окисления жирных кислот; влияния на энтерогепатическую циркуляцию
пула желчных кислот [136, 321].
Схематическое представление о роли микробиоты в развитии ожирения и
ассоциированных заболеваний представлено на рисунке 3.
https://t.me/med1917
48
Рисунок 3 – Роль кишечной микробиоты в развитии ожирения и ассоциированных
заболеваний [123, 142]
1.5.3. Микробиота желудочно-кишечного тракта при функциональных
заболеваниях кишечника
Микробиота ЖКТ играет важную роль в патогенезе функциональных
заболеваний кишечника, влияя на структурно-функциональное состояние
эпителиального барьера, иммунную систему, висцеральную
гиперчувствительность и перистальтику ЖКТ [109].
Доказательством значимой роли дисбиоза в патогенезе функциональных
заболеваний кишечника, является нередкое возникновение или ухудшение СРК
после курса антибактериальной терапии и/или перенесенной кишечной инфекции
[169].
Проведенные исследования у пациентов с функциональными желудочно-
кишечными расстройствами свидетельствуют о повышении представительства в
кишечнике бактерий, обладающих провоспалительным потенциалом —
Enterobacteriaceae spp. на фоне уменьшения Lactobacillus и Bifidobacterium [91,
92]. Лактобациллы и бифидобактерии регулируют компонентный состав
https://t.me/med1917
49
кишечной микробиоты, позитивно влияют на активность иммунной системы и
моторику ЖКТ [93].
Микробиота ЖКТ у пациентов с коморбидностью функциональных
заболеваний кишечника и ожирения изучена недостаточно. В работе Seung-Eun J.
и соавт. продемонстрировано, что при наличии выраженного синдрома
избыточного бактериального роста (СИБР) пациент с СРК имеет более низкий
ИМТ по сравнению с пациентами без СИБР [270]. При СИБР в частности
наблюдается увеличение содержания водородпродуцирующих штаммов
Bacteroides fragilis – продуцентов гидролитических энзимов. Гидролитические
энзимы — сульфатазы, β-гидроксилазы вызывают избыточную деконьюгацию
желчных кислот [267]. Деконьюгированные желчные кислоты стимулируют
моторику кишечника, на фоне чего развивается мальабсорбция питательных
веществ, что защищает пациента от набора веса [151].
Изменения микробиоты могут определять характер нарушения моторики
кишечника у пациентов с ожирением. Пролиферация метанпродуцирующих
бактерий ассоциирована с констипацией, пролиферация водородпродуцирующих
микроорганизмов с диарейным синдромом [168, 216].
Функциональные заболевания ЖКТ и ожирение – биопсихосоциальные
страдания [230, 352]. В основе данных заболеваний часто лежит хронический
стресс и различные психологические нарушения [85, 318]. Усиление моторики
ЖКТ на фоне стресса приводит к возникновению дисбиотических сдвигов, в
частности уменьшению представительства лактобактерий [105]. Ускорение или
замедление кишечной моторики, наблюдаемое у пациентов с функциональными
заболеваниями, изменяет выработку слизи и рН в просвете кишечника, доставку
пребиотиков, что моделирует состав кишечной микробиоты [237]. На фоне
возникающих дисбиотических сдвигов изменяется баланс регуляторных пептидов
и короткоцепочечных жирных кислот, продуцируемых бактериями, что может
приводить к прогрессированию моторных нарушений, нарушению пищевого
поведения и патологической прибавке веса [8, 120].
https://t.me/med1917
50
1.5.4. Коррекция микробиоты желудочно-кишечного тракта
Пребиотические и пробиотические препараты продемонстрировали свою
эффективность и безопасность в многочисленных исследованиях и нередко
входят в рекомендации по лечению различных заболеваний пищеварительной
системы [10, 22, 49, 55].
Эффективность коррекции дисбиоза при ожирении и ассоциированных
заболеваниях изучалась в ряде доклинических и клинических исследований. В
работе израильских ученых лабораторные мыши были рандомизированы в 3
группы: группа контроля; группа мышей, которым проводилось ГШ; группа
мышей, которым осуществлялась фекальная трансплантация от животных из
группы ГШ. На фоне нормокалорийного питания вес мышей из контрольной
группы оставался стабильным, масса тела животных из группы ГШ и группы
фекальной трансплантации снижалась [284].
Эффективность бариатрических вмешательств у человека также связывают
с количественно-качественными изменениями кишечной микрофлоры после
хирургического лечения. Послеоперационное нарастание содержания водород-,
метан- и бутиратпродуцирующих бактерий сопровождается повышением
потребления микрофлорой энергии; экспрессией генов, регулирующих обменные
процессы; изменением иммунной и эндокринной реактивности макроорганизма
[131].
В ряде исследований продемонстрировано позитивное влияние
пребиотических и пробиотических препаратов на течение ожирения [65, 184]. В
исследовании Cani P. D. и соавт. мыши с ожирением получали олигофруктозу, что
сопровождалось изменением микробиоты, снижением плазменных уровней
эндотоксинов и цитокинов, уменьшением массы тела [312]. В другой работе на
фоне введения в рацион ксило-олигосахаридов и инулина, у здоровых
добровольцев отмечалось уменьшение провоспалительного действия
высокожировой диеты, что проявлялось снижением плазменной концентрации
липополисахаридов (ЛПС), уменьшением экспрессии ИЛ-1β [366]. У женщин с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана