Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
91
болезни (изжоги или регургитации) характеризовалась относительно высокой
чувствительностью – 86,41% и недостаточной специфичностью – 37,50%.
Одномоментное присутствие симптомов изжоги и регургитации отмечено у
46 (44,66%) пациентов с ГЭРБ и 6 (12,50%) пациентов без ГЭРБ (p<0,001,
критерий хи-квадрат с поправкой Йетса). Наличие сочетания изжоги и
регургитации повышало шансы на наличие диагноза ГЭРБ в 5,6 раза (95% ДИ:
2,2, 14,4). Диагностика ГЭРБ по наличию сочетания изжоги и регургитации
характеризуется низкой чувствительностью – 44,66% и высокой специфичностью
– 87,50%.
Сочетание симптомов изжоги, регургитации и боли в животе отмечено у 17
(16,50%) пациентов с ГЭРБ, среди пациентов без ГЭРБ эта комбинация не
определялась ни у одного пациента (p = 0,004, точный критерий Фишера).
Диагностика ГЭРБ по наличию сочетания изжоги, регургитации и боли в животе
характеризуется низкой чувствительностью – 16,50%, однако 100-процентной
специфичностью.
Сочетание симптомов изжоги и боли в животе отмечено у 24 (23,30%)
пациентов с ГЭРБ и у 2 (4,16%) пациентов без ГЭРБ (p = 0,004, точный критерий
Фишера). Диагностика ГЭРБ по наличию сочетания изжоги и боли в животе
характеризуется низкой чувствительностью – 23,30% и высокой специфичностью
– 95,84%.
В процессе статистического анализа выявлены различия между пациентами
в зависимости от формы рефлюксной болезни. Пациенты с НЭРБ и синдромом
повреждения пищевода (ЭЭ, пищевод Барретта) характеризовались сходными
возрастными и антропометрическими показателями (возраст, ОТ и ИМТ), однако
отличались по спектру жалоб со стороны пищеварительной системы. Чувство
тяжести и переполнения после еды, констипационный синдром чаще беспокоили
пациентов с НЭРБ.
Ниже приведены основные жалобы пациентов с избыточной массой тела и
ожирением, обратившихся за гастроэнтерологической помощью, в зависимости от
формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (таблица 15).
https://t.me/med1917
92
Таблица 15 – Основные жалобы пациентов с избыточной массой тела и
ожирением, обратившихся за гастроэнтерологической помощью, в зависимости от
формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Жалобы
Пациенты с
НЭРБ
(n=57)
Пациенты с синдромом
повреждения пищевода
(n=46)
Значение p*
Изжога
37 (64,91%)
32 (69,57%)
р>0,05
Регургитация
34 (59,65%)
32 (69,57%)
р>0,05
Боль в животе
20 (35,09%)
17 (36,96%)
р>0,05
Диарея
24 (42,10%)
17 (40,48%)
р>0,05
Чувство тяжести,
переполнения после еды
20 (35,09%)
8 (17,39%)
p = 0,044
Запор
20 (35,09%)
8 (17,39%)
p = 0,044
Повышенное
газообразование, бурление
22 (38,60%)
19 (41,30%)
р>0,05
Внепищеводные
проявления ГЭРБ
15 (26,32%)
19 (41,30%)
р>0,05
Примечание. * — хи-квадрат с поправкой Йетса
Статистически значимые различия между группами НЭРБ и ЭЭ получены в
зависимости от наличия чувства тяжести, переполнения после еды и синдрома
запоров. Наличие каждого из этих синдромов увеличивало шансы на постановку
диагноза НЭРБ в 2,50 раза [95% ДИ: 1,0, 6,6].
Частота заболеваний органов пищеварительной системы статистически
значимо не различалась в зависимости от формы рефлюксной болезни, однако
отмечена тенденция к большему числу пациентов с ЖКБ среди пациентов с
синдромом повреждения пищевода по сравнению с пациентами с НЭРБ – 45,65%
против 28,07% соответственно (p = 0,098, критерий хи-квадрат с поправкой
Йетса).
Ниже в качестве клинического примера представлена история болезни
пациентки 23 лет с ожирением I степени, обратившейся за консультативной
помощью по поводу жалоб со стороны пищеварительной системы.
https://t.me/med1917
93
Клинический пример 1.
На амбулаторный прием в СПбГБУЗ «Городская больница №26»
обратилась пациентка 23 лет с жалобами на изжогу 5-6 раз в неделю;
регургитацию 2-3 раза в неделю; тяжесть, дискомфорт в правом подреберье и
эпигастрии; эпизоды послабления стула 1-2 раза в день; утреннее першение в
горле и осиплость голоса, проходящие после употребления стакана теплой воды.
Изжога и регургитация с привкусом кислоты, иногда желчи, часто возникает
после обильного приема пищи. Симптомы провоцируются употреблением кофе,
бананов, пирожных. Для купирования симптомов пациентка использует антациды
и альгинаты. Диарейный синдром возникает через 20-40 минут после приема
пищи, абдоминальными болями не сопровождается.
Анамнез заболевания.
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 4-х лет. Их появление и
постепенное нарастание пациентка ассоциирует с нарушением пищевого
поведения и увеличением массы тела. Тяжесть и дискомфорт в правом
подреберье, изжога и регургитация первоначально были эпизодическими,
провоцировались приемом жирной, жаренной и острой пищи. Затем симптомы
стали беспокоить постоянно. По поводу данных жалоб к врачам не обращалась.
По совету родственников принимала непродолжительными курсами (до 7-10
дней) антациды, альгинаты, ИПП с умеренным положительным эффектом.
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, эндоскопическое
исследование ЖКТ в прошлом не проводились.
До визита к гастроэнтерологу пациентка принимала пантопразол 20 мг 1
р/сут, альгинат содержащий антацид вечером перед сном в течение 3-х недель. На
фоне терапии незначительно уменьшилась частота и интенсивность изжоги,
другие жалобы без динамики.
В 17 лет пациентка весила 65 кг при росте 161 см, с 18-летнего возраста вес
стал постепенно увеличиваться. Данный факт больная связывает c изменением
стереотипа питания вследствие поступления в институт и переезда к бабушке,
психологическим стрессом. С 18 лет пища стала более доступной и вкусной, дома
https://t.me/med1917
94
постоянно присутствовала выпечка, жаренные, жирные продукты, в институте
пациентка ежедневно употребляла в пищу фаст-фуд, легко усвояемые углеводы
(шоколадные батончики, пирожные, выпечку). Учеба в институте вызывала
определенные психологические проблемы: взаимоотношения со сверстниками
давались нелегко, имелись трудности с успеваемостью. На этом фоне впервые
появилась привычка «заедать проблемы». После употребления пищи
пациентка
отмечала уменьшение тревожности и повышение настроения. К 20 годам вес
пациентки составил 78 кг, к 23 годам 85 кг. На фоне набора веса появились и
наросли вышеописанные проблемы.
Физикальные данные.
Состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 161 см, вес – 85,0 кг, ИМТ
– 32,79 кг/м
2
, ОТ – 95 см, ОБ – 105 см, ОТ/ОБ – 0,90. Кожные покровы чистые.
Язык обложен необильным желтоватым налетом у корня. При пальпации живот
мягкий, отмечается незначительная локальная болезненность в правом подреберье
и эпигастрии, печень у края реберной дуги. Стул 2-3 раза в день, чаще
неоформленный (5 тип по Бристольской шкале).
Лабораторное и инструментальное обследование.
Клинический, биохимический анализ крови, копрограмма без значимых
отклонений. Фекальный кальпротектин 25 мкг/г (норма). Антитела IgA и IgG к
тканевой трансглутаминазе не определяются.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявляется увеличенная в
размерах печень с диффузно неоднородной структурой повышенной эхогенности.
Желчный пузырь изогнут в шейке, стенка желчного пузыря не утолщена,
содержимое негомогенное – билиарный сладж.
Учитывая уровень фекального кальпротектина в пределах референсных
значений и отказ пациентки, ВКС не проводилась.
При проведении ЭГДС в пищеводе выявлены линейные продольные эрозии
длиной 8 мм, ограниченные пределами одной складки слизистой оболочки (ЭЭ В
степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации), эритематозная
https://t.me/med1917
95
гастропатия, обильное количество жидкости желтого цвета (желчь) в просвете
желудка. Быстрый уреазный тест отрицательный.
Учитывая сохранение жалоб и выявленный ЭЭ В степени на фоне
трехнедельной терапии ИПП пациентке проведено рентгенологическое
исследование верхних отделов ЖКТ с барием и суточная рН-импедансометрия
пищевода.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием
представлено на рисунке 8. По результатам проведенного исследования у
пациентки выявляется скользящая ГПОД I степени.
Рисунок 8 – Рентгенологическое исследование с барием верхних отделов
желудочно-кишечного тракта пациентки 23 лет с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, эрозивным эзофагитом и ожирением I степени. По
результатам исследования у пациентки выявляется скользящая грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы I степени
Результаты проведенного 24-часового рН-импедансометрического
исследования пищевода представлены на рисунке 9 и таблице 16.
https://t.me/med1917
96
Рисунок 9 – 24-часовые желудочные и пищеводные рН-граммы пациентки
23 лет с эрозивным эзофагитом и ожирением I степени
По результатам рН-импедансометрии среднее рН в желудке в течение суток
составило 1,5. В ночное время у пациентки определялось эпизоды повышения
внутрижелудочного рН, потенциально связанные с дуоденогастральными
рефлюксами.
Таблица 16 – Показатели с дистального рН-метрического пищеводного датчика,
полученные в процессе 24-часового исследования, пациентки 23 лет с эрозивным
эзофагитом и ожирением I степени
Профиль
пациента
Время с
рН<4
(общее, %)
Время с
рН<4
(стоя, %)
Время с
рН<4
(лежа, %)
число
ГЭР
число ГЭР
>5 мин
Максимальный ГЭР
(минуты)
Норма
4,5
8,4
3,5
46,9
3,5
19
У пациента
7,36
14,23
0,43
50
8
15
Интегральный индекс DeMeester равнялся 24,75 (норма <14,72). У
пациентки отмечалось патологическое время закисления в пищеводе с рН<4 в
течение суток – 7,36 % (норма <4 %), а также увеличение количества кислых ГЭР
– 50 (норма <40 ГЭР), что является рН-метрическим критерием ГЭРБ в
соответствии с Лионским консенсусом [254]. Кислые рефлюксы возникали
преимущественно в дневное время в постпрандиальный период. Из 50
дистальных ГЭР девять в течение суток достигали проксимального датчика.
https://t.me/med1917
97
Комбинированный рН-импедансометрический анализ выявил 12
слабокислых и 6 слабощелочных рефлюксов. Слабощелочные ГЭР возникали в
ночное время и были ассоциированы с дуоденогастральными забросами.
Таким образом, при проведении клинического, лабораторного и
инструментального обследования у пациентки 23 лет с ожирением I степени
диагностирована ГЭРБ, ЭЭ В степени по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации, внепищеводные проявления рефлюксной болезни по типу
рефлюкс-ассоциированного ларингита, скользящая ГПОД I степени, ЖКБ I стадии
(билиарный сладж), НАЖБП и диарейный синдром предположительно
функционального генеза. Патогенетической особенностью ГЭРБ у пациентки
являлось наличие смешанных (слабокислых, слабощелочных) ГЭР на фоне
дуоденогастральных забросов, а также присутствие проксимальных рефлюксов.
Заключение.
По результатам данного этапа выявлено, что более 50% пациентов,
обращавшихся за медицинской помощью с жалобами со стороны
пищеварительной системы, имели ИМТ≥25 кг/м
2
; ожирение, диагностируемое по
ИМТ, определялось у 34,90%; абдоминальное ожирение у 44,63% пациентов.
Наиболее часто у пациентов с ИМТ>25 кг/м
2
выявлялась ГЭРБ – 68,21%,
функциональные расстройства кишечника с диареей – 35,76%, билиарный сладж
(ЖКБ I стадия) – 35,76%, НАЖБП – 33,11%, ЖКБ II-III стадия – 32,45%
пациентов. Спектр жалоб и заболеваний пищеварительной системы статистически
значимо не отличался у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, у
пациентов с и без АО. Нередко у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением определялась внутрисистемная коморбидность – три и более
заболевания пищеварительной системы присутствовали у 60,93% пациентов.
На основании полученных на данном этапе результатов были определены
направления дальнейшего научного поиска: изучение взаимосвязей ожирения и
наиболее частых заболеваний ЖКТ – ГЭРБ (глава 4) и функциональных кишечных
расстройств (глава 5).
https://t.me/med1917
98
ГЛАВА 4. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У
ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
4.1. Клинико-эндоскопические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением
4.1.1. Дизайн
На этапе диссертационного исследования в 2018-2019 году было проведено
многоцентровое исследование.
При планировании данного этапа автором был разработан дизайн
исследования и индивидуальная регистрационная карта пациента, которая
использовалась в качестве первичной документации в рамках проводимого
исследования. Под руководством автора врачи из Москвы, Санкт-Петербурга,
Московской и Ленинградской области вносили в индивидуальную
регистрационную карту информацию, включавшую данные клинического,
психометрического и инструментального обследования.
Цель этапа – изучить частоту выявляемости избыточной массы тела и
ожирения у пациентов с ГЭРБ в реальной клинической практике, оценить
клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у данной категории пациентов.
По дизайну исследование являлось когортным многоцентровым.
В исследовании приняли участие 1462 пациента, обратившихся за
гастроэнтерологической помощью по поводу симптомов ГЭРБ: 698 (47,74%)
пациентов из г. Санкт-Петербурга, 550 (37,62%) из г. Москвы, 152 (10,40%) из
Московской области, 4 (0,27%) из Ленинградской области и 18 (1,23%) из других
регионов.
Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении 8 недель.
Пациенты три раза посещали врача-исследователя с интервалом в 4 недели.
Дизайн исследования, используемые диагностические методы представлены на
рисунке 10.
https://t.me/med1917
99
Рисунок 10 – Дизайн этапа «Клинико-эндоскопические характеристики
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с избыточной массой тела
и ожирением»
Критерии включения:
пациенты с изжогой и/или регургитацией 1 раз в неделю и чаще;
пациенты с ЭЭ или пищеводом Барретта.
Критерии невключения:
наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая болезнь
почек, хроническая печеночная недостаточность, хроническая сердечная
недостаточность, злокачественные новообразования аутоиммунные заболевания
соединительной ткани и других нозологий, оказывающих выраженное
модулирующее влияние на течение ГЭРБ.
На первом визите у пациентов оценивались жалобы, собирался анамнез,
проводилось стандартное клиническое, лабораторно-инструментальное
обследование, включая ЭГДС, заполнялся опросник GERD-Q. Пациентам
назначали инициальную терапию ГЭРБ, а также дату контрольной ЭГДС для
пациентов с ЭЭ. Выбор препаратов протоколом исследования не
регламентировался.
https://t.me/med1917
100
На втором визите, спустя 4 недели после первого, оценивалась
эффективность и безопасность курса инициальной терапии. Пациенты заполняли
опросники GERD-Q и Мориски — Грина. В случае проведения контрольной
ЭГДС, анализировались ее результаты. При достижении ремиссии пациентам
назначали поддерживающую терапию, при отсутствии ремиссии инициальное
лечение продолжалось. Выбор препаратов для врачей-исследователей не
регламентировался.
На третьем завершающем визит спустя 8 недель после первого
окончательно оценивали эффективность и безопасность проведенного лечения.
Пациенты обследовались клинически (динамика интенсивности и частоты
изжоги, регургитации; развитие НЛР), психометрически (опросники GERD-Q и
Мориски — Грина). У пациентов с ЭЭ анализировали результаты контрольной
ЭГДС.
4.1.2. Результаты
В исследовании приняли участие 1462 пациента с ГЭРБ. Демографические и
антропометрические характеристики исследуемой популяции приведены в
таблицах 17 и 18.
Таблица 17 – Основные демографические и антропометрические характеристики
пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (количественные
показатели)
Характеристики
пациентов
Число
наблюдений
Медиана
Нижний
квартиль
Верхний
квартиль
Возраст, годы
1456
47
34
60
Рост, см
1445
170
164
177
Масса тела, кг
1443
78
67
86
ОТ, см
1199
85
75
95
ИМТ, кг/м
2
1443
26,30
23,41
29,32
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана