Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
сниженной перистальтической активности пищевода, значение выше
референсного предела о гиперконтрактильном пищеводе.
Неэффективная перистальтика пищевода диагностируется при
неэффективных сокращениях в 50 и более % глотков с интегральной
сократимостью дистального отдела пищевода менее 450 мм рт. ст.*с*см.
Тест быстрых глотков (5 глотков воды по 2 мл каждый с интервалом в две
три секунды) используется для оценки сократительного резерва грудного отдела
пищевода. Отсутствие резерва сократительной способности определяется, если
после последнего глотка отсутствует или регистрируется ослабленное
перистальтическое сокращение – интегральной сократимостью дистального
отдела пищевода менее 450 мм рт. ст.*с*см. Неэффективность перистальтики –
предиктор замедления пищеводного клиренса, увеличения времени закисления
дистального отдела пищевода%, развития обструктивных осложнений после
операций по поводу ГПОД.
2.3.4. Опросники и шкалы
В исследовании использовался опросник Спилбергера — Ханина,
оценивающий уровень реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности
(ЛТ); опросник Бека, оценивающий уровень депрессии; опросник SF-36,
оценивающий качество жизни; опросник DEBQ, оценивающий пищевое
поведение; опросник GSRS, оценивающий синдромы со стороны
пищеварительной системы; опросник GERD-Q, оценивающий симптоматику
ГЭРБ; опросник Мориски — Грина, оценивающий приверженность к проводимой
терапии.
Для пациентов с морбидным ожирением рассчитывался индекс
коморбидности Чарльсона.
Опросник Бека создан в 1961 году А.Т. Беком на основе длительного
мониторинга состояния пациентов с депрессией. Опросник состоит из 21 вопроса-
утверждения, касающихся психологического состояния опрашиваемого. Для
https://t.me/med1917
72
каждого из вопросов-утверждений имеется 4 варианта ответа, соответствующих
специфическим проявлениям депрессии. Ответы оцениваются в ноль, один, два
или три балла. По результатам тестирования опросником Бэка пациент может
набрать: 0–13 баллов — депрессия не определяется; 14–19 баллов — лёгкая
депрессия; 20–28 баллов — умеренная депрессия; 29–63 баллов — тяжёлая
депрессия [36, 271].
Опросник Спилбергера — Ханина или шкала тревоги Спилбергера (State
Trait Anxiety Inventory) был создан Ч.Д. Спилбергером в начале 80-х годов XX
века. В России методика адаптирована Ю.Л. Ханиным. Опросник оценивает
тревожность непосредственно в момент тестирования – РТ и тревожность, как
устойчивую характеристику личности - ЛТ. По каждой из шкал тестируемый
может набрать от 20 до 80 баллов. Более высокий показатель свидетельствует о
более высоком уровне тревожности. Низкая тревожность диагностируется, если
пациент набрал до 30 баллов включительно; умеренная тревожность, если
пациент набрал 31-44 балла; высокая тревожность, если пациент набрал 45 и
более баллов [36, 337].
Опросник SF-36 разработан в 1992 году исследователями C. D. Sherbourne и
J. E. Ware в Соединенных Штатах Америки. Опросник включает 36 вопросов, при
помощи которых оценивается физический и психический компоненты здоровья
[348]. Физический компонент здоровья оценивается по 4 шкалам: шкала
физического функционирования (PF); шкала ролевого функционирования,
обусловленного физическим состоянием (RP); шкала интенсивности боли (BP);
шкала общего состояния здоровья (GH). Психический компонент здоровья
оценивается по шкале жизненной активности (VT); шкале социального
функционирования (SF); шкале ролевого функционирования, обусловленного
эмоциональным состоянием (RE); шкале психического здоровья (MH). Большее
количество балов по каждой из шкал соответствует более высокому качеству
жизни.
Опросник DEBQ был разработан в 1987 году голландским психологом Т. ван
Стриен для выявления девиаций пищевого поведения. Опросник включает в себя
https://t.me/med1917
73
33 вопроса, касающихся пищевого поведения респондента с предложенными
стандартными вариантами ответов — никогда, редко, иногда, часто, очень часто.
Вопросы 1-10 формируют шкалу эмоциогенного пищевого поведения, вопросы
11-23 — шкалу экстернального пищевого поведения, вопросы 24-33 — шкалу
ограничительного пищевого поведения. Нормальные значения по шкалам
ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения
составляют 2,4; 1,8; 2,7 баллов соответственно [354].
Опросник GSRS, созданный в 1998 г., а затем адаптированный для
отечественной популяции специалистами Межнационального центра
исследования качества жизни в г. Санкт-Петербурге, применяется для оценки
качества жизни пациентов с заболеваниями ЖКТ. Опросник включает 15
вопросов, для каждого вопроса имеется 7 вариантов ответов. При объединении
ответов на несколько вопросов формируется 6 шкал: шкала абдоминальной боли,
шкала рефлюксного синдрома, шкала диарейного синдрома, шкала
диспепсического синдрома, шкала констипационного синдрома и шкала общего
самочувствия. По каждой из шкал пациент может набрать от 0 до 6 баллов.
Большее количество баллов соответствует более интенсивной симптоматике и
худшему качеству жизни [299].
Опросник GERD-Q создавался на базе трех опросников для диагностики
ГЭРБ: Reflux Disease Questionnaire, Gastrointestinal Symptoms rating Scale и
Gastroesophageal reflux disease Impact Scale [299].
Вопросы, включенные в опросник GERD-Q, отбирались на основании
результатов исследования DIAMOND с участием 308 пациентов, впервые
пришедших на прием к врачу с симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ.
Исследование DIAMOND продемонстрировало чувствительность опросника на
уровне 65%, специфичность на уровне 71% в плане постановки диагноза ГЭРБ
[53, 349]. При заполнении опросника пациент отвечает на 6 вопросов о своем
самочувствии за последние 7 дней. Вопросы разделены на три блока по 2 вопроса
в каждом: блок А – вопросы о симптомах в пользу диагноза ГЭРБ; блок В –
вопросы о симптомах в пользу функциональной диспепсии; блок С – вопросы о
https://t.me/med1917
74
влиянии симптоматики ГЭРБ на качество жизни. Для каждого из вопросов
имеется 4 варианта ответа. По результатам тестирования опросником GERD-Q
пациент может набрать следующее количество баллов: 0–7 баллов – диагноз
ГЭРБ маловероятен; 8–10 баллов – диагноз ГЭРБ умеренно вероятен; 11-18
баллов – диагноз ГЭРБ высоковероятен [53, 145].
Частота и выраженность изжоги и регургитации у пациентов с ГЭРБ в
проведенном исследовании также оценивалась в баллах. Частота жалобы:
отсутствие жалобы — 0 баллов; менее 1 раза в неделю — 1 балл; 1 раз в неделю
— 2 балла; 2 раза в неделю и более — 3 балла; ежедневно — 4 балла; несколько
раз в день — 5 баллов. Интенсивность жалобы: отсутствие жалобы — 0 баллов;
слабая (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) — 1 балл;
средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не
изменяет стиля жизни) — 2 балла; интенсивная (ощущение приводит к
изменению стиля жизни) — 3 балла; крайне интенсивная жалоба (выраженное
мучительное ощущение, мешающее работе, сну и требующее экстренного
купирования) — 4 балла.
У пациентов с морбидным ожирением определялся индекс коморбидности
Чарльсона, который рассчитывался на основании возраста пациента и имевшихся
хронических заболеваний. На каждую декаду жизни с 40-летнего возраста
пациенту начислялся 1 балл (40–49 лет – 1 балл, 50–59 лет – 2 балла, 60–99 лет – 3
балла и т.д.); при наличии одного из перечисленных заболеваний начислялся 1
балл (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, болезнь
периферических артерий, цереброваскулярное заболевание, деменция,
хроническое заболевание легких, болезнь соединительной ткани, язвенная
болезнь, легкое поражение печени, диабет); при наличии одного из
перечисленных заболеваний начислялось 2 балла (гемиплегия, умеренная или
тяжелая болезнь почек, диабет с поражением органов, злокачественная опухоль
без метастазов, лейкемия, лимфома); при наличии умеренного или тяжелого
поражения печени начислялись 3 балла; при наличии метастазирующих
https://t.me/med1917
75
злокачественных новообразований или синдрома приобретенного
иммунодефицита начислялось 6 баллов [345].
2.3.5. Исследование микробиоты кишечника
Кишечная микробиота у участников исследования изучался методом
полимеразной цепной реакции с детекцией результатов амплификации в режиме
реального времени (ПЦР-РВ) с флуоресцентно-мечеными зондами Taqman
на приборе Bio-Rad с использованием наборов реагентов «Колонофлор-16» [50,
51].
Исследования проводились отделом молекулярной микробиологии ФГБНУ
«ИЭМ» (заведующий отделом — д.м.н., профессор, член-корреспондент
Российской академии наук Суворов Александр Николаевич).
Для проведения исследования пациенты собирали утреннюю порцию кала,
полученную в процессе естественной дефекации, массой около 5 г. Порция кала
собиралась в стерильный контейнер и транспортировалась в лабораторию в
течение 2 часов.
Набор реагентов «Колонофлор-16» позволяет оценивать общее количество
бактерий, а также содержание шестнадцати облигатных и условно патогенных
представителей микробиоты: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaomicron,
Akkermansia muciniphila, Enterococcus spp., Escherichia coli enteropathogeni,
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Proteus vulgaris/mirabilis,
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micra.
Изменение содержания каждого из микроорганизмов, определяемого при помощи
набора реагентов «Колонофлор-16» потенциально влияет на течение ожирения и
заболеваний ЖКТ.
Референсное содержание кишечных бактерий при исследовании стула
методом ПЦР-РВ с применением набора реагентов «Колонофлор-16»,
https://t.me/med1917
76
определенные при обследовании здоровых людей старше 14 лет, представлены в
таблице 11 [50, 51].
Таблица 11 – Референсное содержание бактерий при исследовании стула методом
полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с применением
набора реагентов «Колонофлор-16» [50, 51]
Бактерия
Референсные значения
(копий/мл)
Бактерия
Референсные
значения (копий/мл)
Общая
бактериальная
масса
10
11
–10
13
Escherichia coli
enteropathogeniс
до 10
4
Lactobacillus spp.
10
7
–10
8
Staphylococcus
aureus
до 10
4
Bifidobacterium
spp.
10
9
–10
10
Clostridium
perfringens
Отсутствует
Escherichia coli
10
6
–10
8
Proteus
vulgaris/mirabilis
до 10
4
Bacteroides fragilis
10
9
–10
12
Citrobacter spp.
до 10
4
Bacteroides
thetaiotaomicron
до 10
12
Enterobacter spp.
до 10
4
Akkermansia
muciniphila
до 10
11
Fusobacterium
nucleatum
Отсутствует
Faecalibacterium
prausnitzii
10
8
–10
11
Parvimonas micra
Отсутствует
Enterococcus spp.
до 10
8
2.4. Методы лечения
2.4.1. Программа по изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения
Часть пациентов с НЭРБ и ЭЭ на протяжении 24 недель участвовали в
программе по изменению образа жизни и коррекции пищевого поведения с целью
https://t.me/med1917
77
снижения веса, которая включала в себя соблюдение диеты и интенсификацию
физической активности.
Привычная для пациентов суточная калорийность регистрировалась на
протяжении 2 недель в процессе ведения пищевого дневника и затем уменьшалась
на 30%. Средняя калорийность у участников исследования на фоне соблюдения
диеты составила 1400-1600 ккал/сут. Пациенты должны были принимать пищу 3-4
раза в сутки и избегать «перекусов». Диета, используемая у пациентов, была
сбалансирована по макронутриентам: белки — 15-25%, жиры — 20-40%,
углеводы — 35-65%.
В качестве образца сбалансированной по макронутриентам диеты
пациентам предлагалась средиземноморская и скандинавская диета, гарвардская
тарелка здорового питания [64, 141, 289].
Пациентам необходимо было интенсифицировать физическую активность –
аэробная физическая нагрузка средней интенсивности не менее 300 минут в
неделю или интенсивная физическая нагрузку не менее 150 минут в неделю.
Физическая нагрузка должна была быть равномерно распределена на протяжении
недели [72]. К примеру — 60 минут аэробной физической нагрузки средней
интенсивности 5 дней в неделю.
На протяжении 24 недель пациенты мониторировали суточную
калорийность рациона в процессе ведения пищевого дневника, при
возникновении технических сложностей следовали «правилу тарелки» или
«правилу руки». Большинство пациентов мониторировали суточную
калорийность и физическую активность при помощи программного обеспечения
на базе смартфонов и фитнес браслетов.
Автором на контрольных визитах (раз в 2 недели в течение первых 12
недель, раз в 4 недели с 12 по 24 неделю) оценивалась динамика снижения веса,
анализировался пищевой дневник и уровень физической активности, проводилась
мотивирующая беседа. Еженедельно с пациентами осуществлялся телефонный
контакт для обсуждения динамики снижения веса, выявления низкой
https://t.me/med1917
78
комплаентности, повышения приверженности мероприятиям по изменению
образа жизни и коррекции пищевого поведения.
2.4.2. Аутопробиотическая терапия
Медицинская технология аутопробиотической терапии заключается в
получении продукта из бактерий, населяющих ЖКТ конкретного пациента. На
основе индигенных штаммов изготавливается персонифицированный продукт,
предназначенный для перорального применения с целью поддержки и/или
коррекции индивидуального микробиоценоза. В процессе аутопробиотической
терапии в организм пациента не вводятся чужеродные микроорганизмы, что
обеспечивает безопасность методики и увеличивает длительность присутствия
бактерий в кишечнике. Выделенные аутоштаммы могут длительно храниться в
криогенном депозитарии с возможностью их повторного использования [47, 48].
В диссертационном исследовании изучалась эффективность и безопасность
двух вариантов аутопробиотической терапии – аутоштаммом Enterococcus
faecium и аутопробиотическим «Анаэробным консорциумом». Изготовление
аутопробиотических продуктов осуществлялось на базе отдела молекулярной
микробиологии ФГБНУ «ИЭМ».
Для получения аутопробиотического продукта на основе индигенного
энтерококка у пациента выделялся штамм Enterococcus faecium. В отличии от
Enterococcus faecalis Enterococcus faecium имеет меньший патогенный потенциал
и обладает доказанным регулирующим влиянием на количественный и
качественный состав кишечной микробиоты [5, 43, 96].
Технологический процесс приготовления и применения
аутопробиотического продукта на основе аутоштамма Enterococcus faecium
включал следующие этапы:
Забор образца фекалий пациента
Исследование образца фекалий методом ПЦР-РВ для оценки
исходного состояния кишечной микробиоты
https://t.me/med1917
79
Посев фекалий на селективные среды с целью получения чистой
культуры Enterococcus faecium
Выделение клона энтерококка с культуральными характеристиками
Enterococcus faecium
ПЦР-РВ выделенного клона Enterococcus faecium для окончательной
идентификации и исключения наличия факторов патогенности
Окончательный выбор аутоштамма Enterococcus faecium для
приготовления аутопробиотического продукта
Культивирование индигенного клона Enterococcus faecium
Криосохранение отобранных аутоштаммов Enterococcus faecium
Изготовление закваски на основе соевого белка, содержащей
индигенный штамм Enterococcus faecium в титре 10
8
КОЕ/мл
Четырнадцатидневный курс аутопробиотической терапии по 50 мл
закваски 2 раза в сутки
Повторное исследование образца фекалий ПЦР-РВ для оценки
влияния аутопробиотической терапии на кишечную микробиоту.
Образец фекалий массой 0,5-5 г доставлялся в течение 2 часов в отдел
молекулярной микробиологии ФГБНУ «ИЭМ». В стерильной среде к 1 г фекалий
добавляли 9 мл физиологического раствора хлорида натрия в комбинации с одно
и двухзамещенными фосфатами, смешанными в пропорции для создания рН
раствора на уровне 7,4. Полученную суспензию высеивали на питательную
агаризованную среду с азидом натрия – селективная среда для энтерококков. В
процессе 24-48 часов культивирования при температуре 37
0
С на селективной
азидной среде, как правило, вырастали колонии энтерококков, реже
стафилококков.
Культивирование на селективном агаре с оценкой морфологии выделенных
колоний позволяло провести ориентировочную идентификацию колоний до видов
Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Дальнейшее использование среды с
азидом натрия проводилось для окончательной культурально-морфологической
https://t.me/med1917
80
идентификации и накопления достаточного количества чистой культуры
Enterococcus faecium в процессе 24-часового культивирования при температуре
37
0
С. На среде с азидом натрия колонии Enterococcus имеют сирене-розовый цвет
со светло-розовым ободком.
Микроорганизмы, выделенные из чистой культуры, окрашивались по Граму
и микроскопировались. При световой микроскопии окрашенные Enterococcus
faecium визуализируются в виде коротких цепочек с тенденцией к агрегации,
имеют округлую форму и темно-синий цвет.
На следующем этапе выделенная чистая культура Enterococcus faecium
подвергалась молекулярно-генетическому анализу. Из чистой колонии E. faecium
получали хромосомную ДНК. Матрица выделенной ДНК являлась основой для
проведения ПЦР с использованием высокоспецифичных к Enterococcus faecium
праймеров. Отдельный набор высокоспецифичных праймеров использовался для
выявления генетических детерминант патогенности (не менее 5 генов).
Результаты ПЦР анализировали при помощи горизонтального электрофореза в 1%
агарозном геле. Штаммы Enterococcus faecium, содержащие один и более генов
патогенности, отбраковывались. Для изготовления аутопробиотического продукта
использовались штаммы Enterococcus faecium, не содержащие ни одного гена
патогенности [74].
Выделенную чистую культуру Enterococcus faecium, не содержащую генов
патогенности, высеивали на питательную среду на основе изолятов соевого белка
Supro Plus 2640 или Supro 760. В течение 30 минут при температуре 120 °С среда
автоклавировалась, а затем охлаждается до 40 °С и инкубировалась при
температуре 37 °С в течение 24-48 час до заквашивания. Десять миллилитров
полученной закваски являлись основой (посевным материалом) для получения
продукта большего объема. Десять миллилитров закваски добавляли к 1 литру
стерильной питательной среды на основе соевого белка и инкубировали при 37 °С
в течение 24-48 часов до заквашивания. Наличие контаминации исключали
высевом 100 мкл продукта на кровяной агар и инкубацией при 37 °С в течение 24
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана