Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
ожирением, получавших инулин и олигофруктозу, отмечалось более высокое
представительство Bifidobacterium и Faecalibacterium в стуле, снижение жировой
массы и уменьшение плазменной концентрации ЛПС [213].
В клинических исследования положительные эффекты при ожирении и
ассоциированных заболеваниях доказали Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus
casei BNR17, Bifidobacterium bifidum и молочнокислая бактерия LP28 [128, 232].
В метаанализе от 2019 года, объединившим около 100 рандомизированных
клинических исследований с участием 6000 пациентов, изучалась эффективность
пробиотиков у пациентов с избыточной массой тела, ожирением, преддиабетом и
СД 2 типа. По результатам метаанализа пробиотические штаммы не оказали
статистически значимого влияния на массу тела пациентов с нормальным весом и
ожирением, однако уменьшали вес у пациентов с избыточным весом. Влияния
пробиотиков на обмен глюкозы у здоровых добровольцев и пациентов с
преддиабетом не обнаружили, однако у пациентов с СД 2 типа уменьшался
уровень тощаковой глюкозы, инсулина и гликированного гемоглобина.
Перечисленные позитивные эффекты чаще возникали при использовании
комбинированных препаратов, содержащих штаммы Bifidobacterium breve,
Bifidobacterium longum, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii [205].
Метод фекальной трансплантации способствует снижению
инсулинорезистентности и позитивно влияет на течение СД 2 типа [363].
В плацебо-контролируемом исследовании Allegretti J. R. и соавт. фекальная
трансплантация у пациентов с ожирением не изменяла вес, но вызывала
устойчивые сдвиги микробиома реципиента в сторону микробиома здорового
донора, что сопровождалось снижением концентрации таурохолевой кислоты в
стуле [154].
Следует признать, что экзогенные штаммы чужеродны для микробиоценоза
конкретного пациента и, как правило, быстро элиминируются из кишечника [16,
364]. Альтернативным вариантом терапии у пациентов с метаболическими
расстройствами является применение аутоштаммов или консорциума индигенных
https://t.me/med1917
52
бактерий. Преимущество аутоштаммов Enterococcus faecium перед
промышленными пробиотиками было продемонстрировано при различных
заболеваниях, включая синдром раздраженного кишечника, воспалительные
заболевания кишечника, внебольничную пневмонию [5, 96].
Новым вариантом терапии ожирения и заболеваний ЖКТ может стать
аутопробиотический «Анаэробный консорциум». «Анаэробный консорциум»
изготавливается из фекалий конкретного пациента, а его применение является
аутогенной фекальной трансплантацией. Методология изготовления обеспечивает
увеличение содержания полезных бутиратпродуцирующих бактерий на фоне
эрадикации условно-патогенной флоры. Более 70% бактерий конечного продукта
относится к роду Lactobacillus. В доклинических исследованиях анаэробный
консорциум увеличивал представительство Firmicutes, лактобактерий, снижал
содержание грамм-отрицательной условно-патогенной флоры, улучшал
функционирование иммунной системы и уменьшал воспалительную реакцию на
уровне слизистой ЖКТ [103].
1.6. Бариатрическая хирургия
1.6.1. Общие вопросы
Бариатрические вмешательства – вариант выбора у пациентов с морбидным
ожирением (пациенты с ИМТ≥40 кг/м
2
или пациенты с ИМТ≥35 кг/м
2
, имеющие
серьезные ассоциированные с ожирением заболевания) [161, 215]. Высокая
эффективность бариатрических вмешательств обусловлена рядом механизмов:
уменьшение количества потребляемой пищи; мальдигестия, вследствие
уменьшения времени контакта пищеварительных ферментов с пищевым комком;
мальадсорбция, вследствие уменьшения площади всасывания; изменение
гормональной активности ЖКТ; изменения микробиоты [35, 95, 129].
Консервативное лечение обусловливает недостаточное снижение веса при
морбидном ожирении. На фоне изменения образа жизни темпы снижения веса,
https://t.me/med1917
53
как правило, замедляются. У пациентов отмечается рикошетный набора веса —
через год более 50% набирают исходную массу, в течение 5 лет — около 90%
[185, 186]. Бариатрическая хирургия — наиболее эффективный вариант лечения
пациентов с морбидным ожирением, в плане снижения и меньшего риска
рикошетного набора веса, влияния на ассоциированных страданий [35, 104].
Наиболее часто выполняемыми бариатрическими вмешательствами
является ПРЖ или ГШ [129, 215]. Количество регулируемых бандажирований
желудка уменьшается, учитывая недостаточное влияние на массу тела и
ассоциированные метаболические расстройства, высокий риск рикошетного
набор веса [130]. Самой популярной бариатрической методикой является ПРЖ,
второе место по встречаемости занимают гастрошунтирующие операции. После
проведения ПРЖ и ГШ у пациентов отмечается стойкое снижение веса и
значимые позитивные метаболические сдвиги [132, 219].
Схематическое изображение ГШ, ПРЖ и возникающих после операций
физиологических изменений представлено на рисунках 4 и 5. Отрицательные и
положительные аспекты регулируемого бандажирования желудка, ПРЖ и ГШ
представлены в таблице 4.
+
Рисунок 4 – Схематическое изображение гастрошунтирования и
возникающих после операции физиологических изменений [35, 95, 215]
https://t.me/med1917
54
Рисунок 5 – Схематическое изображение продольной резекции желудка и
возникающих после операции физиологических изменений [35, 95, 215]
Таблица 4 – Сравнительная эффективность и безопасность регулируемого
бандажирования желудка, продольной резекции желудка и гастрошунтирования
[35, 95, 215, 220]
Эффективность
и безопасность
бариатрической
операции
Регулируемое
бандажирование желудка
ПРЖ
ГШ
Потеря веса
40-50%
55-65%
42-75%
Положительные
аспекты
Не меняется анатомия
Обратимость
Регулируемость
Легкость
выполнения
Нет анастомозов
Метаболические
эффекты
Мало осложнений
Выраженные
метаболические
эффекты
Эффективность при
ГЭРБ
Отрицательные
аспекты
ГЭРБ
Эрозии слизистой
желудка
Соскальзывание бандажа
Пролапс слизистой через
бандаж
ГЭРБ
Стеноз культи
желудка
«Перекрут» культи
желудка
Язвы анастамозов
Демпинг синдром
Грыжеобразование
Мальадсорбция
https://t.me/med1917
55
1.6.2. Верхние отделы желудочно-кишечного тракта до и после бариатрических
хирургических вмешательств
Имеющиеся у пациента заболевания ЖКТ определяют выбор
хирургического вмешательства, а вариант выбранного хирургического
вмешательства влияет на характер и частоту гастроэнтерологических осложнений.
Актуальными осложнениями, с которыми сталкиваются врачи
терапевтических специальностей после хирургического лечения ожирения,
являются: эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, в частности зон анастомозов,
демпинг синдром, ЖКБ и ГЭРБ [132, 133, 296, 346].
Демпинг-синдром, образование эрозий и язв зон анастомозов — частые
осложнения ГШ. ПРЖ увеличивает риски изжоги, регургитации, внепищеводных
проявлений ГЭРБ и ЭЭ [132]. На фоне диетических ограничений и быстрого
снижения веса у пациентов может развиваться ЖКБ — у 6-7% пациентов после
ПРЖ и у 38-52% после ГШ [132, 346]. Нередко бариатрические хирургические
вмешательства комбинируют с ХЭ [253].
Наличие ГЭРБ влияет на выбор варианта оперативного вмешательства
(гастрошунтирующая или рестриктивная методика) у пациента с ожирением. У
пациентов с морбидным ожирением и ГЭРБ предпочтительнее
гастрошунтирующие методики. В ряде исследований было продемонстрировано
ухудшение течения или дебют ГЭРБ после рестриктивных вмешательств
(ПРЖ или регулируемое бандажирование желудка), что связано с уменьшением
желудка, повышением внутрижелудочного давления, возникновением
патологических ГЭР [174, 176, 317]. Позитивное влияние ГШ напротив
ассоциировано со снижением внутрижелудочного давления, исчезновением
кислотного кармана, нормализацией моторики верхних отделов ЖКТ [174, 176,
233, 317].
В мета-анализе, включившем более 10000 пациентов, перенесших
бариатрические хирургические вмешательства, после ПРЖ течение ГЭРБ
https://t.me/med1917
56
ухудшалось у 19 %, ГЭРБ дебютировала у 23 % пациентов, у 28% пациентов
развивался ЭЭ, у 8 % пищевод Барретта [148].
В других исследованиях напротив продемонстрировано позитивное влияние
ПРЖ на течение ГЭРБ [209, 233, 233]. В работе с участием 582 человек ПРЖ
нивелировала симптоматику ГЭРБ на 41% [208]. В исследовании Daes
J. и соавт.
после ПРЖ симптоматика ГЭРБ уменьшалась у 94% пациентов [209].
Механизмом позитивного влияния ПРЖ на течение ГЭРБ может быть снижение
веса и уменьшение внутрибрюшного и интрагастрального давления, повышение
внутрижелудочного рН на фоне удаления кислотопродуцирующей зоны большой
кривизны желудка [233].
Несмотря на актуальность проблемы оперативного лечения в отечественных
и зарубежных клинических рекомендациях отсутствует алгоритм выбора варианта
бариатрического вмешательства при сочетании морбидного ожирения и ГЭРБ.
Парадоксально, но, несмотря на наличие ГЭРБ у большинства пациентов с
морбидным ожирением, более распространенным оперативным вмешательством
является ПРЖ [107].
Таким образом, взаимосвязь ожирения и заболеваний ЖКТ не вызывает
сомнения. При ожирении увеличивается риск ряда заболеваний ЖКТ, которые в
свою очередь моделируют течение ожирения и ассоциированных метаболических
расстройств. Заболевания пищеварительной системы при ожирении имеют ряд
клинических и патофизиологических особенностей, обусловливающих
неэффективность стандартных терапевтических подходов. Приведенные данные
литературного обзора, подтверждают необходимость уточнения спектра наиболее
актуальных заболеваний ЖКТ у пациентов с ожирением, изучения механизмов
коморбидности, оценки влияния коррекции веса и соматотропной терапии, а
также разработки алгоритмов ведения коморбидных пациентов.
https://t.me/med1917
57
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Дизайн исследования
Диссертационное исследование проводилось поэтапно с 2016 по 2022 год на
нескольких клинических базах: гастроэнтерологическое отделение СПбГБУЗ
«Городская Больница №26» (заведующий отделением — Албегова Фуза
Дзебаевна); терапевтическое отделение №1 клиники им. Петра Великого ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (заведующий отделением —
к.м.н. Цурцумия Дариджан Бичикоевна); центр хирургического лечения ожирения
и метаболических нарушений на базе отделения хирургии №2 ФБГОУ ВО
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (заведующий отделением —
к.м.н. Баландов Станислав Георгиевич, ведущий хирург — д.м.н. Василевский
Дмитрий Игоревич). Изучение кишечной микробиоты и оценка эффективности
аутопробиотической терапии осуществлялись совместно с отделом молекулярной
микробиологии ФГБНУ «ИЭМ» (заведующий отделом — д.м.н., профессор, член-
корреспондент Российской академии наук Суворов Александр Николаевич).
Конфликт интересов в рамках проведенного исследования отсутствовал.
Диссертационное исследование состояло из 8 этапов, объединенных в три
блока.
На первом этапе был изучен спектр заболевания ЖКТ у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением, обращающихся за гастроэнтерологической
помощью. Результаты данного этапа вошли в блок I «Заболевания ЖКТ у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением». Блок II («ГЭРБ у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением») включал 5 этапов-исследований,
изучающих аспекты коморбидности ГЭРБ и ожирения. Два этапа-исследования,
изучающие особенности кишечной микробиоты у пациентов с заболеваниями
ЖКТ и ожирением, вошли в блок III.
В таблице 5 описываются блоки и этапы-исследования диссертационной
работы. Название и дизайн этапов исследования приводятся в таблице 6.
https://t.me/med1917
58
Таблица 5 – Блоки и этапы диссертационного исследования
Блоки исследования
Этапы исследования
Блок I.
Заболевания ЖКТ у
пациентов с избыточной
массой тела и
ожирением
Заболевания ЖКТ у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением, обращающихся за гастроэнтерологической помощью
Блок II.
ГЭРБ у пациентов с
избыточной массой тела
и ожирением
Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов
с избыточной массой тела, ожирением
Особенности патогенеза ГЭРБ у пациентов с избыточной массой
тела, ожирением
Особенности терапии пациентов с клинико-эндоскопическими
симптомами ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением
Изменение образа жизни и коррекция пищевого поведения у
пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением
ГЭРБ у пациентов с морбидным ожирением до и после
бариатрических хирургических вмешательств
Блок III.
Кишечная микробиота у
пациентов с избыточной
массой тела и
ожирением
Коррекция кишечной микробиоты у пациентов с избыточной
массой тела, ожирением
Функциональная диарея у пациентов с ожирением
Таблица 6 – Дизайн этапов диссертационного исследования
Этапы исследования
Дизайн этапа
Заболевания ЖКТ у пациентов с
избыточной массой тела, ожирением,
обращающихся за
гастроэнтерологической помощью
Поперечное «срезовое» клиническое исследование
Клинико-эндоскопические
характеристики ГЭРБ у пациентов
с избыточной массой тела,
ожирением
Когортное клиническое исследование
https://t.me/med1917
59
Продолжение таблицы 6
Этапы исследования
Дизайн этапа
Особенности патогенеза ГЭРБ у
пациентов с избыточной массой
тела, ожирением
Поперечное «срезовое» клиническое исследование
Функциональная диарея у
пациентов с ожирением
Поперечное «срезовое» клиническое исследование
Особенности терапии пациентов с
клинико-эндоскопическими
симптомами ГЭРБ и избыточной
массой тела, ожирением
Рандомизированное открытое клиническое
исследование
Изменение образа жизни и
коррекция пищевого поведения у
пациентов с ГЭРБ и избыточной
массой тела, ожирением
Рандомизированное открытое клиническое
исследование
ГЭРБ у пациентов с морбидным
ожирением до и после
бариатрических хирургических
вмешательств
Ретроспективное клиническое исследование
Проспективное когортное клиническое исследование
Коррекция кишечной микробиоты у
пациентов с избыточной массой
тела, ожирением
Рандомизированное открытое клиническое
исследование
Регистрируемая в процессе диссертационного исследования информация
(клинические, лабораторные и инструментальные показатели) вводилась в
разработанные индивидуальные регистрационные карты пациентов, затем
переносилась в информационные базы данных, статистически обрабатывалась и
анализировалась.
Учитывая значимые отличия структуры каждого из восьми этапов
диссертационной работы, для удобства восприятия подробная информация о
дизайне и характеристике участников этапа исследования приводится отдельно, в
начале каждой подглавы, представляющей полученные результаты.
https://t.me/med1917
60
2.2. Общая характеристика обследованных больных
В исследовании приняли участие 2164 пациента с заболеваниями ЖКТ, из
них 805 (37,20%) имели избыточную массу тела, 756 (34,94%) ожирение. В
таблице 7 представлена характеристика пациентов, принявших участие в каждом
из восьми этапов диссертационного исследования.
Таблица 7 – Характеристика пациентов, принявших участие в каждом из восьми
этапов диссертационного исследования
Этапы исследования
Количество
пациентов
Характеристика пациентов
Заболевания ЖКТ у
пациентов с избыточной
массой тела, ожирением,
обращающихся за
гастроэнтерологической
помощью
151
56 (37,09%) мужчин и 95 (62,91%) женщин;
медиана возраста 52 [41; 62] года, ИМТ 32,24 [28,65;
35,40] кг/м
2
, ОТ 103 [94; 111] см; избыточная масса
тела у 47 (31,13%), ожирение у 104 (68,87%)
пациентов
Клинико-
эндоскопические
характеристики ГЭРБ
у пациентов
с избыточной массой
тела, ожирением
1462
595 (40,70%) мужчин, 838 (57,32%) женщин, 29
(1,98%) пациентов – нет данных; медиана возраста
47 [34; 60] лет, ИМТ 26,30 [23,41; 29,32] кг/м
2
, ОТ 85
[75; 95] см; дефицит массы тела у 35 (2,39%),
нормальная масса тела у 502 (34,34%), избыточная
масса тела у 619 (42,34%), ожирение у 287 (19,63%),
нет данных у 19 (1,30%) пациентов
Особенности патогенеза
ГЭРБ у пациентов с
избыточной массой тела,
ожирением
117
53 (45,30%) мужчины и 64 (54,70%) женщины;
медиана возраста 49 [39; 62] лет, ИМТ 26,59 [24,10;
29,10] кг/м
2
, ОТ 90 [83; 99] см; нормальная масса
тела у 37 (31,62%), избыточная масса тела у 54
(46,15%), ожирение у 26 (22,23%) пациентов
Функциональная диарея
у пациентов с
ожирением
45
18 (40,00%) мужчин и 27 (60,00%) женщин; медиана
возраста 54 [45; 61] года, ИМТ 30,99 [24,24; 24,08]
кг/м
2
, ОТ 95 [86; 103] см; нормальная масса тела у
15 (33,33%), ожирение у 30 (66,67%) пациентов
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана