Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
подозрении на внепищеводные проявления ГЭРБ, желчнокаменную болезнь
(ЖКБ) в анамнезе, при неэффективности 8-недельной терапии ИПП.
4. У пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением изменение
образа жизни и коррекция пищевого поведения, направленные на снижение веса –
первоочередные задачи лечения, имеющие значимые преимущества перед
поддерживающей терапией ИПП по влиянию на перистальтику пищевода,
выраженность симптома регургитации, личностную тревожность и качество
жизни. Эффективность изменения образа жизни и коррекции пищевого поведения
проявляется через 12 недель и становится максимальной через 24 недели на фоне
снижения веса на 7-12%.
5. У пациентов с избыточной массой тела, ожирением и клинико-
эндоскопическими симптомами ГЭРБ выявляемые патофизиологические
особенности обусловливают необходимость дифференцированного лечения. При
патологических слабокислых ГЭР на фоне нормального времени закисления в
дистальном отделе пищевода эффективна 6-недельная терапия рабепразолом 20
мг/сутки; при выявлении слабощелочных ГЭР на фоне нормального времени
закисления в дистальном отделе пищевода вариант выбора – комбинированная
терапия УДХК 750 мг/сутки и итоприда гидрохлоридом 150 мг/сутки.
6. Бариатрические операции оказывают позитивное влияния на течение
ГЭРБ, наиболее выраженное через 12-24 месяца после вмешательства на фоне
максимального снижения веса. По прошествие 24 месяцев у большинства
пациентов отмечается нарастание изжоги и регургитации, ассоциированное с
увеличением массы тела. Проведение суточной рН-импедансометрии и
манометрии пищевода, рентгенографии верхних отделов ЖКТ с барием у
пациентов с морбидным ожирением и подозрением на ГЭРБ позволяет
подтвердить или исключить рефлюксную болезнь и оптимизировать выбор
бариатрического вмешательства.
7. Функциональный диарейный синдром при ожирении патогенетически и
клинически отличается от диареи при функциональных кишечных расстройствах.
Менее выраженная депрессивная симптоматика и лучшее качество жизни,
https://t.me/med1917
12
несмотря на более интенсивный диарейный и диспепсический синдромы,
свидетельствуют о меньшей значимости психосоциального фактора в развитии
диарейного синдрома при ожирении. Таксономический кишечный дисбиоз
(патологически повышенное содержание Clostridium perfringens) –
потенциальный патогенетический механизм диарейного синдрома у пациентов с
ожирением.
8. Эффективность пробиотической и аутопробиотической терапии у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением штамм-специфична и
потенциально ассоциирована с коррекцией таксономического дисбиоза –
уменьшением патологически повышенного содержания провоспалительных
патобионтов: Bacteroides fragilis (Enterococcus faecium L-3), Clostridium perfringens
(аутоштамм Enterococcus faecium), Enterobacter spp. (аутопробиотический
«Анаэробный консорциум» с доминирующим представительством индигенных
лактобацилл).
Научная новизна
В проведенном исследовании автором впервые комплексно изучены
механизмы коморбидности заболеваний ЖКТ и ожирения.
На первом этапе работы установлено количество пациентов с избыточной
массой тела, ожирением и АО на приеме у гастроэнтеролога, выявлены наиболее
частые симптомы со стороны пищеварительной системы и заболевания ЖКТ у
данной категории пациентов.
Впервые в отечественной практике автором проведено многоцентровое
когортное исследование, оценившее встречаемость избыточной массы тела,
ожирения и АО среди 1462 пациентов с ГЭРБ. При проведении исследования
были выявлены клинико-эндоскопические особенности ГЭРБ,
продемонстрирована удовлетворительная эффективность четырех и
восьминедельной терапии ИПП у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением.
https://t.me/med1917
13
Обследование 117 пациентов при помощи суточной рН-импедансометрии
пищевода и психометрического тестирования позволило детально изучить
патофизиологические особенности ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела,
ожирением.
Развивая ранее предложенную в совместных работах с В.И. Симаненковым
и Н.Б. Лищук концепцию дифференцированной терапии, автором была изучена
эффективность терапии пациентов с избыточной массой тела, ожирением и
клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ при отсутствии патологического
закисления в дистальном отделе пищевода [29]. Полученные данные
обеспечивают возможность дифференцированного лечения пациентов с ИМТ≥25
кг/м² и клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ при отсутствии
патологических кислых ГЭР.
Автор впервые выдвинул гипотезу о долгосрочном преимуществе
изменения образа жизни и коррекции пищевого поведения перед классической
терапией ИПП, что было изучено в рандомизированном исследовании с участием
30 пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 с ЭЭ, имевших
избыточную массу тела или ожирение. Преимущество изменения образа жизни и
коррекции пищевого поведения над терапией ИПП развивалось постепенно и
становилось максимально выраженным при уменьшении массы тела на 7-12% к
24 неделе лечения.
На базе проспективного исследования с использованием рентгенографии
верхних отделов ЖКТ с барием, суточной рН-импедансометрии и манометрии
пищевода автором предложен алгоритм обследования пациентов с морбидным
ожирением, имеющих клинические и эндоскопические симптомы ГЭРБ.
В исследовании «Функциональная диарея у пациентов с ожирением»
автором выявлены отличия функциональной диареи у пациентов с ожирением и
нормальным весом, определена роль кишечной микробиоты и психологического
фактора.
В исследовании с участием 51 пациента с избыточной массой тела и
ожирением впервые изучен способ коррекции таксономического дисбиоза,
https://t.me/med1917
14
отличающийся от ранее известных использованием индигенных Enterococcus
faecium и аутопробиотического «Анаэробного консорциума».
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в
расширении и углублении знаний о взаимосвязи заболеваний ЖКТ и ожирения.
Более 50% пациентов, обращающихся за медицинской помощью с
жалобами со стороны ЖКТ, имеют ИМТ≥25 кг/м
2
, ожирение определяется у
34,90%, АО у 44,63% пациентов. Наиболее частыми заболеваниями, по поводу
которых пациенты с избыточной массой тела и ожирением обращаются за
гастроэнтерологической помощью, является ГЭРБ – 68,21% и функциональные
заболевания кишечника с преобладанием диареи – 35,76% пациентов.
Особенность патогенеза ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением – увеличение количества кислых ГЭР продолжительностью более 5
минут, длительная экспозиция в пищеводе слабокислого и слабощелочного
болюса. Выраженность выявленных перистальтических нарушений имеет прямую
корреляционную связь с величиной ИМТ и ОТ, а риск присутствия
слабощелочных рефлюксов увеличивается в 15,7 раза при ЖКБ, в 13,5 раза после
перенесенной холецистэктомии (ХЭ).
У пациентов с ГЭРБ чаще определяется АО, чем ожирение,
диагностируемое по ИМТ. Клиническими особенностями ГЭРБ при ИМТ≥25
кг/м
2
является более выраженная изжога и регургитация, горечь в ротовой
полости, кашель, повышенный риск ЭЭ, пониженный риск хеликобактерной
инфекции. АО ассоциируется с более выраженной симптоматикой ГЭРБ.
Несмотря на выявленные патофизиологические и клинические особенности ГЭРБ,
эффективность терапии ИПП статистически значимо не отличается у пациентов с
нормальной массой тела, избыточной массой тела, ожирением и АО.
Положительное влияние бариатрических операций на течение ГЭРБ
наиболее выражено через 12-24 месяца после вмешательства на фоне
https://t.me/med1917
15
максимального снижения веса. По прошествии двух лет после операции у
пациентов нарастает изжога и регургитация на фоне увеличения массы тела в
среднем на 7,5 кг. ПРЖ и ГШ оказывают сходное влияние на течение ГЭРБ,
однако ГШ более эффективно влияет на симптом регургитации.
Значимое представительство Lactobacillus spp. и Akkermansia muciniphila
ассоциируется с положительными, а Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
Bacteroides thetaomicron, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus с
отрицательными клиническими, лабораторными и психометрическими
характеристиками. Таксономический дисбиоз у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
и СД 2
типа проявляется патологическим увеличением содержания Bacteroides fragilis по
сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена.
Несмотря на более выраженные диарейный и диспептический синдромы у
пациентов с ожирением менее выражена депрессивная симптоматика и выше
качество жизни по сравнению с пациентами с функциональной диареей и
нормальной массой тела, что указывает на меньшую значимость
психосоциального фактора в патогенезе кишечных расстройств при ожирении.
У пациентов с ожирением и функциональной диареей по сравнению с
пациентами с ожирением без кишечных расстройств отмечается увеличение
представительства условно-патогенной бактерии Clostridium perfringens.
Практическая значимость исследования заключается в разработке подходов
повышающих эффективность лечения пациентов с ожирением и
ассоциированными заболеваниями ЖКТ, представленных в пяти алгоритмах:
алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с жалобами
со стороны пищеварительной системы в зависимости от величины ИМТ и ОТ;
алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с ГЭРБ в
зависимости от величины ИМТ и ОТ; алгоритм дифференцированного
обследования и лечения пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением,
АО; алгоритм обследования пациентов с морбидным ожирением и подозрением
на ГЭРБ перед проведением бариатрического хирургического вмешательства;
https://t.me/med1917
16
алгоритм пробиотической и аутопробиотической терапии пациентов с
заболеваниями ЖКТ и избыточной массой тела, ожирением.
Личный вклад автора
Соискателем проанализирована современная научная медицинская
литература, сформулирована цель и определены задачи диссертационной работы,
разработан дизайн, выбраны необходимые материалы и методы, полученные
данные статистически обработаны и подвергнуты всестороннему глубокому
анализу. Автор разработал дизайн исследования, индивидуальные
регистрационные карты, самостоятельно участвовал в формировании выборки
пациентов и их обследовании, проводил суточную рН-импедансометрию
пищевода, осуществлял лечение и проспективное наблюдение пациентов,
формировал массив данных. Соискателем лично собрано и статистически
обработано не менее 90% информации диссертационного исследования, на 100%
осуществлен анализ и трактовка полученных данных. Диссертантом
самостоятельно проанализированы, оценены и изложены результаты
проведенного исследования, на основании чего сформулированы выводы и даны
практические рекомендации.
Методология и методы исследования
Методология диссертационной работы заключалась в использовании
совокупности общенаучных и специальных (медицинских) методов научного
познания для решения поставленных задач и достижения цели.
Глубокий анализ научной медицинской литературы позволил запланировать
и организовать восемь взаимосвязанных этапов-исследований, объединенных в
три клинических блока: блок I – заболевания ЖКТ у пациентов с избыточной
массой тела и ожирением; блок II – ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела и
https://t.me/med1917
17
ожирением; блок III – кишечная микробиота у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением.
В работе использовались специальные медицинские (клинические,
лабораторные, инструментальные, психометрические) методики, включая не
являющиеся рутинными для клинической практики психометрическое
тестирование – опросник Спилбергера — Ханина, опросник Бека, опросник SF-36
(
The Short Form-36), опросник Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ),
опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale); опросник
GastroEsophageal Reflux Disease Questionnaire (GERD-Q), опросник Мориски —
Грина. Пациентам проводилась суточная рН-импедансометрия пищевода,
манометрия пищевода, исследовалась кишечная микробиота методом
полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ).
Новыми терапевтическими подходами явилась дифференцированная
терапия пациентов с клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ и
нормальным временем закисления в дистальном отделе пищевода рабепразолом,
итоприда гидрохлоридом и УДХК; аутопробиотическая терапия индигенным
штаммом Enterococcus faecium и аутопробиотическим «Анаэробным
консорциумом» с доминирующим представительством Lactobacillus spp; участие
пациентов в 24-недельной программе по изменению образа жизни и коррекции
пищевого поведения с целью снижения веса и улучшения течения ГЭРБ.
Анализ полученных в работе данных осуществлялся с помощью
программного пакета STATISTICA версия 10.
Диссертационное исследование проводилось на базе
гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ «Городская Больница №26»
(заведующий отделением — Албегова Фуза Дзебаевна), терапевтического
отделение №1 клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России (заведующий отделением — к.м.н. Цурцумия
Дариджан Бичикоевна); центра хирургического лечения ожирения и
метаболических нарушений на базе отделения хирургии №2 ФБГОУ ВО
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (заведующий отделением —
https://t.me/med1917
18
к.м.н. Баландов Станислав Георгиевич, ведущий хирург — д.м.н. Василевский
Дмитрий Игоревич). Изучение эффективности и безопасности методов коррекции
кишечной микробиоты проводилось совместно с отделом молекулярной
микробиологии ФГБНУ «ИЭМ» (заведующий отделом — д.м.н., профессор, член-
корреспондент Российской академии наук Суворов Александр Николаевич).
В диссертационном исследовании приняли участие 2164 пациента с
заболеваниями ЖКТ, из них 805 (37,20%) имели избыточную массу тела, 756
(34,94%) ожирение. Диссертационное исследование состояло из восьми этапов.
На первом этапе в период с 2016 по 2017 гг. на базе СПбГБУЗ «Городская
больница №26» в поперечном «срезовом» исследовании при анализе 298 карт
амбулаторного приема было выявлено, что наиболее частыми заболеваниями ЖКТ
у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обращавшихся за
гастроэнтерологической помощью, являлись – ГЭРБ и функциональные
расстройства кишечника с преобладанием диареи.
На втором этапе в многоцентровом когортном исследовании «Клинико-
эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела,
ожирением», проведенном в 2018-2019 гг., приняли участие 1462 пациента.
Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении 8 недель и включало 3
визита. На первом визите оценивались жалобы, собирался анамнез, проводилось
стандартное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, включая
эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), заполнение опросника GERD-Q.
Пациентам назначалась терапия ИПП, определялась дата контрольной ЭГДС при
ЭЭ. На втором визите, спустя 4 недели, пациенты заполняли опросники GERD-Q
и Мориски — Грина. В случае проведения контрольной ЭГДС, анализировались
ее результаты. При достижении ремиссии больным назначалась поддерживающая
терапия, при отсутствии ремиссии инициальное лечение пролонгировалось. На
третьем визите (8 недель после первого визита) оценивалась эффективность и
безопасность восьминедельного лечения – проводилось клиническое
обследование, тестирование опросниками GERD-Q и Мориски — Грина, оценка
результатов ЭГДС при ЭЭ.
https://t.me/med1917
19
Этап диссертационного исследования «Особенности патогенеза ГЭРБ у
пациентов с избыточной массой тела, ожирением» проводился в 2016-2018 гг. на
базе СПбГБУЗ «Городская Больница №26». В поперечном клиническом
исследовании участвовало 117 пациентов с беспокоящей изжогой, регургитацией
и/или ЭЭ. У пациентов оценивалась частота и интенсивность симптомов,
проводился сбор анамнеза, физикальное обследование, психометрическое
тестирование опросниками Бека, Спилбергера
— Ханина и SF-36, суточная рН-
импедансометрия пищевода.
Этап диссертационного исследования «Особенности терапии пациентов с
клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ и избыточной массой тела,
ожирением» проводился в 2016-2017 гг. на базе СПбГБУЗ «Городская Больница
№26». По дизайну исследование являлось рандомизированным открытым. Среди
пациентов с клинико-эндоскопическими симптомами ГЭРБ и избыточной массой
тела, ожирением была выделена группа больных, у которых по результатам
суточной рН-импедансометрии отсутствовали рН-метрические критерии ГЭРБ,
однако диагностировались патологическое количество слабокислых (>25 за
сутки) или слабощелочных (>0 за сутки) ГЭР. Тридцать семь пациентов с
патологическим количеством слабокислых и отсутствием слабощелочных ГЭР
были рандомизированы в группу терапии рабепразолом 20 мг в сутки (18
пациентов) и в группу терапии рабепразолом 20 мг в сутки и итоприда
гидрохлоридом 150 в сутки (19 пациентов). Двадцать восемь пациентов с
наличием одного и более слабощелочного ГЭР на фоне любого количества
слабокислых ГЭР были рандомизированы в группу терапии УДХК 750 мг в сутки
(15 пациентов) и группу терапии УДХК 750 мг в сутки и итоприда гидрохлоридом
150 мг в сутки (13 пациентов). В рамках первого визита у пациентов оценивались
жалобы, проводился сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭГДС и
психометрическое тестирование опросниками Бека, Спилбергера — Ханина и SF-
36. На втором визите после завершения 6-недельного курса терапии у пациентов
повторно оценивались жалобы, физикальный статус, проводилось
психометрическое тестирование, суточная рН-импедансометрия пищевода, ЭГДС
https://t.me/med1917
20
при ЭЭ. При статистической обработке данных сравнивалась эффективность
монотерапии рабепразолом и комбинированной терапии рабепразолом и итоприда
гидрохлоридом у пациентов с патологическими слабокислыми ГЭР;
эффективность монотерапии УДХК и комбинированной терапии УДХК и
итоприда гидрохлоридом у пациентов с патологическими слабощелочными ГЭР.
На следующем этапе в 2016-2019 гг. на базе СПбГБУЗ «Городская больница
№26» проведено исследование «Изменение образа жизни и коррекция пищевого
поведения у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела, ожирением». В
открытом рандомизированном исследовании участвовали пациенты с ИМТ≥25
кг/м
2
– 30 с НЭРБ и 29 с ЭЭ А степени по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации. Пациенты с ЭЭ и НЭРБ рандомизировались в 2 группы: группа
контроля – инициальная четырехнедельная и поддерживающая 20-недельная
терапия омепразолом; группа вмешательства - инициальная четырехнедельная
терапия омепразолом в половинной дозе, участие в программе по изменению
образа жизни и коррекции пищевого поведения на протяжении 24 недель.
Пациенты из группы контроля посещали исследовательский центр 5 раз:
скрининговый визит, визит 1, контрольные визиты 2, 3 и 4 через 4, 12 и 24 недели
после первого визита соответственно. Пациенты из группы вмешательства
дополнительно посещали исследовательский центр раз в 2 недели в первые 12
недель, раз в 4 недели с 12 по 24 неделю, еженедельно контактировали с врачом-
исследователем по телефону. На каждом из пяти основных визитов у пациентов
оценивались жалобы, осуществлялось экспериментально-психологическое
тестирование опросниками Спилбергера — Ханина, Бека, SF-36. Суточная рН-
импедансометрия пищевода проводилась всем пациентам на момент включения в
исследование, через 4 и 24 недели. Контрольная ЭГДС при ЭЭ осуществлялась
через 4 и 24 недели от момента рандомизации.
Этап диссертационного исследования «ГЭРБ у пациентов с морбидным
ожирением до и после бариатрических хирургических вмешательств» проводился
c 2018 по 2022 гг. совместно с центром хирургического лечения ожирения и
метаболических нарушений на базе отделения хирургии №2 ФБГОУ ВО
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана