Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
При сопоставлении количества баллов по опроснику GERD-Q и возраста у
пациентов с ожирением и без среди лиц с продолжительностью ГЭРБ до 2 лет не
выявлено значимых изменений по результатам заполнения опросника, однако
возраст у пациентов с ожирением оказался существенно больше: 55,0 [43,0; 61,0]
против 39,5 [30,0; 53,0] лет (p<0,001, критерий Манна — Уитни). Аналогичные
результаты получены в группе лиц с продолжительностью ГЭРБ до 5 лет 56,0
[44,0; 55,0] против 43,0 [32,0; 57,0] лет (p<0,001, критерий Манна — Уитни).
При анализе подгруппы пациентов возраста от 45 до 59 лет, при котором
возраст и продолжительность ГЭРБ были сходными в подгруппах пациентов с
ожирением и без, не было выявлено и значимых различий по опроснику GERD-Q.
Тем не менее, при сравнении популяции пациентов с избыточной массой тела или
ожирением с остальными были выявлены статистически значимые различия
суммарного балла по опроснику GERD-Q – 10,0 [9,0; 12,0] против 9,0 [8,0; 12,0]
баллов (p=0,027, критерий Манна — Уитни), при этом также между подгруппами
не наблюдалось различий по возрасту – 53,0 [49,0; 57,0] против 53,0 [48,0; 57,0]
(p=0,665, критерий Манна — Уитни) и продолжительности ГЭРБ – 3,0 [2,0; 5,0]
против 3,0 [1,0; 5,0] лет (p=0,301, критерий Манна — Уитни).
При ожирении существенно чаще встречалась эндоскопические признаки
ГПОД – OR 1,88 [95% ДИ: 1,42, 2,49] (p<0,001, критерий ꭓ2 с поправкой Йетса).
Данных за то, что ожирение увеличивает риск ЭЭ не получено (p=0,121;
критерий ꭓ2 с поправкой Йетса). Аналогичные данные получены в отношении
степени поражения пищевода. При анализе частоты ЭЭ у пациентов с ИМТ≥25
кг/м
2
в сравнении с пациентами с ИМТ<25 кг/м
2
получены данные, что эрозивные
формы встречаются чаще в первой группе – 56,46% против 45,01%, OR 1,58 [95%
ДИ: 1,26, 1,99] (p<0,001, критерий ꭓ
2
с поправкой Йетса). Значимых различий в
отношении степени поражения пищевода при анализе в указанных группах не
отмечено (p=0,525, двусторонний критерий Фишера).
Проанализированы частоты выявляемости эрозивных форм ГЭРБ в
подгруппе пациентов в средней возрастной категории, в которой возраст и
длительность ГЭРБ были сходными у пациентов с различным весом. Были
https://t.me/med1917
112
получены результаты, аналогичные приведенным ранее. При сравнении частот у
пациентов с ожирением и пациентов с ИМТ<25 кг/м
2
не обнаружено
статистически значимых различий (p=0,409, критерий ꭓ2 с поправкой Йетса),
тогда как при сравнении пациентов с избыточной массой тела или ожирением в
сравнении с остальными различия были обнаружены – 61,72% против 45,55%, OR
2,01 [95% ДИ: 1,26, 3,20] (p=0,005, критерий ꭓ2 с поправкой Йетса).
Инфицированность Helicobacter pylori была выше в группе пациентов с
ИМТ<25 кг/м
2
по сравнению с пациентами с ИМТ≥25 кг/м
2
– 89,13% против
81,14%, OR 1,91 [95% ДИ: 1,06, 3,40] (p=0,037; критерий ꭓ2 с поправкой Йетса).
При сравнении пациентов с ожирением, АО с остальными пациентами данных за
статистически значимые различия по инфицированности Helicobacter pylori
получено не было (p=0,920, критерий ꭓ2 с поправкой Йетса).
Данные по 2 визиту доступны для 1404 пациентов: 96% пациентов
получили терапию рабепразолом, 3% — декслансопразолом, 1% пациентов
получил терапию эзомепразолом, пантопразол или омепразолом. Дополнительная
к ИПП терапия (альгинаты, УДХК, прокинетики, антациды и другие
лекарственные препараты) была назначена 997 пациентам. Распределение
пациентов по группам препаратов дополнительной терапии представлено на
рисунке 16.
Рисунок 16 – Количество пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью, получавших дополнительные лекарственные препараты (n=997)
Дополнительная к ИПП терапия чаще назначалась пациентам с тяжелыми
степенями ЭЭ (таблица 25).
https://t.me/med1917
113
Таблица 25 – Частота назначения дополнительной терапии пациентам с
различными степенями эрозивного эзофагита
Степень ЭЭ по Лос-
Анджелесской
эндоскопической
классификации
Получали
дополнительную
терапию
Не получали
дополнительную
терапию
Доля пациентов,
получавших
дополнительную терапию
A
245
95
72%
B
158
49
76%
C
24
6
80%
D
8
1
89%
К визиту 2 отмечено уменьшение суммы баллов по GERD-Q c 10,0 (8,0;
12,0) до 7,0 (6,0; 9,0) (p<0,001, критерий Вилкоксона). На визите 2 у 56% (763)
пациентов согласно опроснику определялась низкая вероятность ГЭРБ, у 42%
(561) — умеренная и у 2% — высокая.
У 23,5% (315 из 1339) пациентов ко второму визиту была проведена
повторная ЭГДС (рисунок 17).
Рисунок 17 – Динамика количества пациентом с изменениями в пищеводе
на первом и втором визитах по результатам эзофагогастродуоденоскопии
(n = 315)
https://t.me/med1917
114
У 2,4% (32 из 1 341) пациентов на втором визите выявлены НЛР. НЛР не
препятствовали продолжению терапии. Виды и тяжесть НЛР представлены в
таблице 26.
Таблица 26 – Нежелательные лекарственные реакции на фоне проводимой
терапии ингибиторами протонной помпы, выявленные ко второму визиту
Симптомы
Всего
Легкая
Средняя
н/д
Диарея
11
9
1
1
Констипация
2
1
1
Боли в животе
4
3
1
Головная боль
8
7
1
Головокружения
4
4
Общее недомогание
14
12
1
1
Горечь во рту
1
1
Тошнота
1
1
Другое
2
2
60% пациентов (795 из 1 334) на втором визите набрали по результатам
теста Мориски — Грина максимальное количество баллов – 4 балла; 3 балла
набрали 19% пациентов, 2 балла 14% пациентов, 1 балл 6% пациентов и 0 баллов
1% пациентов.
Ко второму визиту 72,26% (974 из 1 348) пациентов достигли ремиссии
ГЭРБ.
Наличие Helicobacter pylori не влияло на достижение ремиссии, ремиссия
была достигнута у 72% пациентов с подтвержденной инфекцией и у 73% без
хеликобактерной инфекции.
Вероятность достижения ремиссии была сходной у пациентов с ЭЭ А, В и С
степени, однако у пациентов с ЭЭ D отмечалась только у двух (25%) из восьми
пациентов (рисунок 18).
На рисунках 19 и 20 приведены данные с распределением пациентов по
достижению ремиссии в зависимости от времени приема ИПП относительно
приема пищи и результатов тестирования опросником Мориски — Грина.
https://t.me/med1917
115
Рисунок 18 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от степени эрозивного
эзофагита по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации
(n=538)
Рисунок 19 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от времени приема
ингибиторов протонной помпы относительно приема пищи на втором визите
(n = 1306)
https://t.me/med1917
116
Рисунок 20 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от результатов теста
Мориски — Грина на втором визите (n = 1331)
Сумма баллов по опроснику GERD-Q снизилась с 7,0 (6,0; 9,0) на втором
визите до 6,0 (6,0; 7,0) баллов на третьем (p<0,001, критерий Вилкоксона).
На визите 3 у 80% (1068) пациентов, согласно GERD-Q, определялась
низкая вероятность ГЭРБ, у 19% (254) — умеренная. Высокая вероятность ГЭРБ
не определялась.
У 1,4% (18 из 1316) пациентов на третьем визите наблюдались НЛР в
76,47% случаев легкой степени тяжесть (таблица 27).
Таблица 27 – Нежелательные лекарственные реакции на фоне терапии у
пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, выявленные к визиту 3
Симптом
Всего
Легкой степени
тяжести
Средней степени
тяжести
Недифференцирован-
ная степень тяжести
Диарея
6
4
-
2
Констипация
2
1
-
1
Боли в животе
1
1
-
Головная боль
2
2
-
Головокружение
1
-
1
Общее недомогание
4
4
-
Другое
1
1
-
https://t.me/med1917
117
К третьему визиту ЭГДС выполнена у 504 из 1312 (38%) пациентов
(таблица 28).
Таблица 28 – Результаты инициальной и контрольной
эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью
ФГДС 1
ФГДС 2
Изменения в пищеводе
Количество
пациентов
Количество
пациентов
Изменения в пищеводе
Нормальная слизистая
28
27
нормальная слизистая
1
эрозивный эзофагит
Катаральный эзофагит
200
165
нормальная слизистая
32
катаральный эзофагит
3
эрозивный эзофагит
Эрозивный эзофагит
263
208
нормальная слизистая
44
катаральный эзофагит
10
эрозивный эзофагит
1
пищевод Барретта
Подозрение на пищевод
Барретта
18
6
отсутствие изменений
4
катаральный эзофагит
8
пищевод Барретта
Подозрение на
стриктуру пищевода
5
3
отсутствие изменений
1
катаральный эзофагит
1
Стриктура
Подозрение на пищевод Барретта у 18 пациентов при инициальном и только
у 8 при контрольном эндоскопическом обследовании обусловлено тем, что после
терапии ИПП макроскопические и микроскопические воспалительные изменения
слизистой регрессировали, что позволило исключить данный диагноз в ходе
повторного обследования. На 3 визите 67,23% пациентов (837 из 1245) набрали по
результатам теста Мориски — Грина максимальное количество баллов (4 ответа
— нет), три балла, два балла, один балл или ноль баллов набрали соответственно
18%, 11%, 3% и 1% участников.
https://t.me/med1917
118
На третьем визите 92,14% (1184 из 1285) пациентов достигли ремиссии
ГЭРБ.
Вероятность достижения ремиссии у пациентов с ГЭРБ была сходной при
разных степенях тяжести ЭЭ по Лос-Анджелесской эндоскопической
классификации, однако при степени D ремиссия достигнута лишь у пяти из
восьми пациентов (Рисунок 21).
Рисунок 21 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от исходной степени
эрозивного эзофагита по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации к
третьему визиту
Инфицирование Helicobacter pylori не влияло на шанс развития ремиссии,
она была достигнута у 91% пациентов с подтвержденной хеликобактерной
инфекцией и у 93% без хеликобактерной инфекции.
На рисунках 22 и 23 приведены данные с распределением пациентов с ГЭРБ
по достижению ремиссии заболевания через восемь недель (к третьему визиту) в
зависимости от времени приема ИПП относительно еды и приверженности
проводимому лечению по результатам тестирования опросником Мориски —
Грина.
https://t.me/med1917
119
Рисунок 22 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от времени приема
ингибиторов протонной помпы относительно приема пищи на третьем визите
(n = 1252)
Рисунок 23 – Распределение пациентов по достижению ремиссии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от результатов теста
Мориски — Грина на третьем визите (n = 1268)
С помощью критерия согласия ꭓ2 не выявлено значимых различий групп
пациентов в зависимости от пола, курения, наличия избыточной массой тела,
ожирения, АО в зависимости от достижения или недостижения ремиссии ГЭРБ к
2 или 3 визиту. В среднем на фоне четырехнедельной терапии ИПП ремиссия
была достигнута у 72,26%, на фоне восьминедельной у 92,14% пациентов.
https://t.me/med1917
120
Заключение.
По результатам проведенного исследования 906 (61,97%) пациентов с ГЭРБ
имели ИМТ≥25 кг/м
2
, ожирение определялось у 287 (19,63%), АО у 518 (35,43%)
пациентов.
Пациенты с избыточной массой тела, ожирением, АО имели более
выраженную симптоматику ГЭРБ по результатам тестирования опросником
GERD-Q. ЭЭ чаще выявлялся у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
(увеличение риска в
1,58 раза), однако ожирение и АО не ассоциировалось с повышенным риском ЭЭ.
При ожирении нарастал риск наличия эндоскопических признаков ГПОД в 1,88
раза. У пациентов с ИМТ<25 кг/м
2
риск хеликобактерной инфекции был в 1,91
раза ниже, чем у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
.
Ожирение, включая абдоминальную форму, явилось фактором риска низкой
удовлетворенности терапией, проводимой до включения в исследование. Однако
четырех и восьминедельная терапия ИПП в группах пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
,
ожирением или АО характеризовалась в равной степени достаточной
эффективностью.
Выявленные клинико-эндоскопические особенности обусловили
необходимость дальнейшего изучения патофизиологических особенностей ГЭРБ
у пациентов с ожирением.
4.2. Особенности патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением
4.2.1. Дизайн
На этапе диссертационного исследования в 2016-2018 году на базе
гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ «Городская Больница №26»
(заведующий отделением – Албегова Ф.Д.), было обследовано 117 пациентов
среднего возраста 49 [39; 62] лет с клиническими и/или эндоскопическими
признаками ГЭРБ.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана