Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
часов. Полученный аутопробиотический продукт мог храниться не более 7 дней
при температуре 4-7°С до инициации терапии.
Аутопробиотический продукт, содержащий индигенные штаммы
Enterococcus
faecium в титре 10
8
КОЕ/мл, принимался пациентами перорально по
50 мл утром и вечером в течение 14 дней. На протяжении курса лечения продукт
должен был храниться в камере холодильника при температуре от 4 до 7 0P.
Приготовление продукта аутопробиотический «Анаэробный консорциум»
проводилось в соответствии с Российским патентом от 2020 года «Способ
приготовления аутопробиотика на основе анаэробного консорциума бактерий»
[48].
Для приготовления персонифицированного аутопробиотического продукта
использовались фекалии пациента. С целью оценки безопасности биомассу,
полученную в результате анаэробного культивирования, высеивали на
селективные и диагностические среды (эндо, МРС, азидная, маннитол-солевая,
хромогенная) для количественного определения Proteus spp., Klebsiella spp.,
Escherichia coli. Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp.,
Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.
Полученная анаэробная биомасса тестировалась ПЦР-РВ для установления
финального состава продукта. В процессе тестирования исключалось наличие
условно-патогенных бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae
(шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки), Staphylococcus
aureus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens и грибов. Бактериальные
штаммы лактобацилл, бифидобактерий и энтерококков, входящие в состав
анаэробного продукта, также оценивали на предмет наличия генов —
детерминант патогенности и антибиотикорезистентности. В случае присутствия в
консорциуме патогенных бактерий, а также носителей генетической информации
о резистентности к антибактериальным препаратам, микробное сообщество
рассматривалось как непригодное для клинического применения.
Количество аутоштаммов бифидобактерий и лактобацилл >7 log10 КОЕ/г на
фоне отсутствия патогенных бактерий по результатам генетического и
https://t.me/med1917
82
бактериологического анализа являлось критерием качества конечного
аутопробиотического продукта. Метагеномный анализ, бактериологическое
исследование и ПЦР-РВ продемонстрировали, что в состав «Анаэробного
консорциума», как правило, входят 50 основных микроорганизмов с
доминирующим представительством микроаэрофильных лактобацилл, а также
значительным количеством бифидобактерий и энтерококков.
Аутопробиотический продукт «Анаэробный консорциум» принимался
пациентами перорально по 50 мл утром и вечером в течение 10 дней. На
протяжении курса лечения продукт должен был храниться в камере холодильнике
при температуре от 4 до 7
0
С.
В качестве препарата сравнения у пациентов использовался пробиотический
продукт, содержащий Enterococcus faecium L-3. Пробиотический продукт
изготавливался на базе отдела молекулярной микробиологии ФГБНУ «ИЭМ».
Промышленный штамм Enterococcus faecium L-3 выращивали на чашках
Петри на поверхности агаризованной азидной среды методом истощающего
штриха в термостате при 40 °С в течение 24-48 часов.
Полученные клоны Enterococcus faecium L-3 помещали в пробирки,
содержащие 10 мл молока, и инкубировали в течение 18-24 часов в термостате
при 40 °С. Штаммы Enterococcus faecium L-3 вызывали сквашивание молока.
Пробу, взятую из пробирок, окрашивали метиленовой синью и
микроскопировали. В мазках должны были присутствовать одиночные или
соединенные в цепочки кокки (несколько вытянутые) при условии отсутствия
посторонней флоры. Полученный посевной материал, содержащий штаммы
Enterococcus faecium L-3, использовали для получения стартовой биомассы.
Посевной материал вносили во флаконы, содержащие 300-500 мл изолятов
соевого белка Supro 760 или Supro Plus 2640, и выращивали в течение 14-16 часов
при 37 °С. Полученная биомасса являлась посевной дозой для 10 л
стерилизованного и охлажденного соевого молока.
Посевная доза, содержащая Enterococcus faecium L-3, добавлялась из
расчета 3% к стерилизованному и охлажденному молоку. Сквашивание продукта
https://t.me/med1917
83
производилось при периодическом перемешивании в течение 18-24 часов при
температуре 40°С.
Конечный продукт на основе изолятов соевого белка Supro 760 или Supro
Plus 2640, содержащий штаммы Enterococcus faecium L-3 в титре 10
8
КОЕ/мл,
разливался в транспортные бутылки, выдавался пациенту и применялся по 50 мл 2
раза в день в течение 14 дней. На протяжении курса лечения продукт должен был
хранится в камере холодильнике при температуре от 4 до 7 °С.
2.5. Статистические методы
Анализ данных, полученных в исследовании, производился с помощью
программного пакета STATISTICA версия 10 (лицензия BXXR310F964808FA-V).
Тип распределения показателей определялся с использованием критерия
Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса (при числе наблюдений
более 50), либо критерия Шапиро–Уилка (для небольших выборок). При
нормальном распределении количественных переменных для анализа
планировалось использовать методы параметрической статистики (критерий
Стьюдента [для несвязанных и связанных показателей], дисперсионный,
ковариационный, корреляционный анализы).
При ненормальном распределении количественных и порядковых
переменных, а также при небольшом количестве наблюдений в анализируемой
группе планировалось применять методы непараметрической статистики
(критерии Манна — Уитни для сравнения двух групп, ANOVA Краскелла –
Уоллиса для сравнения трех и более групп, критерий Вилкоксона для парных
связанных показателей, ANOVA Фридмана для трех и более связанных
показателей, корреляционный анализ Спирмена). Для оценки силы
корреляционной связи использовалась шкала Чеддока: слабая связь —
коэффициент корреляции (КК) от 0,1 до 0,3; умеренная связь — коэффициент
корреляции от 0,3 до 0,5; заметная связь — от 0,5 до 0,7; высокая связь — от 0,7
до 0,9; весьма высокая связь — от 0,9 до 1,0 [241].
https://t.me/med1917
84
Для анализа номинальных и порядковых данных производили расчет долей.
Сравнение номинальных данных проводилось при помощи таблиц сопряженности
с использованием критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса (если все числа в
ячейках таблицы составляли не менее 5) либо точного двустороннего критерия
Фишера (если хотя бы одно число в ячейках таблицы оказывалось меньше 5). При
наличии статистически значимых различий, исходя из полученных таблиц
сопряженности, рассчитывали отношение шансов (ОШ), определяемое как
отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой
воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной
группе. С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную
совокупность рассчитывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Учитывая то, что абсолютное большинство количественных показателей не
были распределены нормально, все количественные показатели в работе
представлены в едином формате в виде Me [LQ; HQ], где Me — медиана, LQ —
нижний квартиль, HQ — верхний квартиль.
https://t.me/med1917
85
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У
ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
3.1. Заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов с избыточной массой
тела и ожирением, обращающихся за гастроэнтерологической помощью
3.1.1. Дизайн
Первый этап диссертационного исследования «Заболевания ЖКТ у
пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обращающихся за
гастроэнтерологической помощью» проводился на базе СПбГБУЗ «Городская
Больница №26». На данном этапе были выявлены наиболее частые жалобы и
заболевания ЖКТ, по поводу которых пациенты с избыточной массой тела и
ожирением обращаются за медицинской помощью, а также определены
направления дальнейшего научного поиска.
Цель этапа – изучить структуру жалоб и заболеваний ЖКТ у пациентов с
избыточной массой тела и ожирением, обращающихся за гастроэнтерологической
помощью. Исследование имело поперечный «срезовый» дизайн – проводился
анализ медицинских карт пациентов, обратившихся за амбулаторной
гастроэнтерологической помощью.
Критерии включения:
пациенты с ИМТ≥25 кг/м
2
, обратившиеся за гастроэнтерологической
помощью; возраст пациентов от 18 до 65 лет.
Критерии невключения:
недоступность информации об антропометрических данных.
Учитывая ретроспективный характер исследования, информированное
согласие не оформлялось.
Было проанализировано 298 медицинских карт пациентов, обратившихся за
гастроэнтерологической помощью в амбулаторно-консультативное отделение
СПбГБУЗ «Городская Больница №26». У 151 (50,67%) пациента из 298
https://t.me/med1917
86
определялся ИМТ≥25 кг/м
2
, ИМТ от 18,5 до 25 кг/м
2
имели 120 (40,27%)
пациентов, ИМТ<18,5 кг/м
2
27 (9,06%) пациентов.
Согласно картам амбулаторного приема у пациентов регистрировались
жалобы и анамнез, проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное
обследование.
Выбор перечня лабораторных и инструментальных методов обследований и
постановка диагноза осуществлялись лечащими врачами в соответствии с
действующими стандартами специализированной медицинской помощи
Министерства здравоохранения Российской Федерации и действующими
клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации
[20, 63].
3.1.2. Результаты
При анализе карт амбулаторного приема было выявлено, что из 298
пациентов, посетивших гастроэнтеролога, у 151 (50,67%) определялся ИМТ≥25
кг/м
2
.
Среди 151 пациента было 56 (37,09%) мужчин и 95 (62,91%) женщин.
Медиана возраста составила 52 [41; 62] года, ИМТ 32,24 [28,65; 35,4] кг/м
2
, ОТ
103 [94; 111] см. Избыточную массу тела имели 47 (31,13%) пациентов, у 104
(68,87%) диагностировалось ожирение. Среди пациентов с ожирением ожирение
I степени диагностировалось у 64 (61,54%); ожирение II степени у 25 (24,04%);
ожирение III степени у 15 (14,42%) пациентов. АО определялось у 133 (44,63%) из
298 пациентов – 47 (83,93%) мужчин и 86 (90,53%) женщин.
В 29,14% карт амбулаторного приема приводилась информация о наличии у
пациентов, ассоциированных с ожирением заболеваний сердечно-сосудистой
системы и эндокринной системы – ГБ, дислипидемия, ИБС, преддиабет или СД 2
типа.
Основные жалобы пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
, обратившихся за
гастроэнтерологической помощью, представлены в таблице 12.
https://t.me/med1917
87
Таблица 12 – Основные жалобы пациентов, с избыточной массой тела и
ожирением, обратившихся за гастроэнтерологической помощью
Жалоба
Количество пациентов с данной жалобой (%)
Регургитация
90 (59,60%)
Изжога
81 (53,64%)
Повышенное газообразование, вздутие
живота
57 (37,75%)
Диарея
55 (36,42%)
Утренний кашель, осиплость голоса
49 (32,45%)
Боль в животе
47 (31,13%)
Чувство тяжести, переполнения после еды
46 (30,46%)
Запор
41 (27,15%)
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, с АО и без него
статистически значимо не отличались друг от друга по наличию жалоб при
использовании критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса.
Хронические заболевания органов пищеварительной системы,
диагностированные у пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
в ходе последующего
обследования, представлены в таблице 13.
Таблица 13 – Хронические заболевания органов пищеварительной системы,
диагностированные у пациентов с избыточной массой тела и ожирением,
обратившихся за гастроэнтерологической помощью
Хроническое заболевание
Количество пациентов с данным
заболеванием (%)
ГЭРБ, включая:
НЭРБ
ЭЭ
Пищевод Барретта
103 (68,21%)
57 (37,75%)
39 (25,83%)
7 (4,63%)
Функциональные заболевания кишечника с
преобладанием диареи
54 (35,76%)
Билиарный сладж (ЖКБ I стадии)
54 (35,76%)
НАЖБП
50 (33,11%)
https://t.me/med1917
88
Продолжение таблицы 13
Хроническое заболевание
Количество пациентов с данным
заболеванием (%)
ЖКБ II-III стадии
49 (32,45%)
Хроническое заболевание
Количество пациентов с данным
заболеванием
Хронический гастрит
43 (28,48%)
Функциональные заболевания кишечника с
преобладанием запора
32 (21,19%)
Другие заболевания (функциональная диспепсия,
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
лактазная недостаточность, дивертикулез,
воспалительные заболевания кишечника)
35 (23,18%)
Функциональные заболевания кишечника с диарейным синдромом
выявлялись у 54 (35,76%) больных – диагноз СРК с диареей был установлен у 40
(26,49%), диагноз функциональной диареи у 14 (9,27%) пациентов. Однако в
амбулаторных картах абдоминальная боль, ассоциированная с дефекацией,
частотой или консистенцией стула (базовый критерий СРК), упоминалась лишь у
7 пациентов. Согласно современным представлениям, абдоминальная боль –
базовый симптом СРК, может также присутствовать при запоре или диарее
функционального генеза, но не являться доминирующим [149]. При анализе
амбулаторных карт выявилось, что данные больные не страдали СРК, а имели
диарейный синдром предположительно функционального генеза. Учитывая
особенности постановки диагноза и «срезовый» характер исследования, пациенты
с функциональной диареей и СРК, были объединены в группу пациентов с
функциональными заболеваниями кишечника с преобладанием диареи.
Аналогичная ситуация имело место и при выделении группы пациентов с
функциональными заболеваниями кишечника с преобладанием запора.
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, с АО и без него не
отличались друг от друга по спектру диагностированных заболеваний системы
пищеварения при использовании критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса.
https://t.me/med1917
89
У 11 (7,28%) пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
диагностировалось одно, у 48
(31,78%) два, у 56 (37,08%) три, у 29 (19,20%) четыре, у 6 (3,97%) пять, у 1
(0,66%) шесть хронических заболеваний системы пищеварения. Распределение
пациентов по количеству хронических заболеваний представлено на рисунке 7.
Рисунок 7 – Количество пациентов с избыточной массой тела и ожирением,
имеющих от одного до шести заболеваний пищеварительной системы
Наиболее частыми вариантами внутрисистемной коморбидности у
пациентов с ИМТ≥25 кг/м
2
являлись сочетания ГЭРБ с ЖКБ II-III стадии – 38
пациентов; с функциональными заболеваниями кишечника с преобладанием
диареи – 36 пациентов; с ЖКБ I стадии (билиарный сладж) – 31 пациент; с
функциональными заболеваниями кишечника с преобладанием запора – 18
пациентов.
Учитывая наиболее частую выявляемость ГЭРБ у пациентов с избыточной
массой тела и ожирением, ниже представлены сравнительные данные по
встречаемости различных жалоб в зависимости от наличия или отсутствия данной
патологии (таблица 14).
Следует отметить, что диагноз ГЭРБ устанавливался врачами при наличии
беспокоящих жалоб и/или ЭЭ без проведения суточной рН-импедансометрии
пищевода.
https://t.me/med1917
90
Таблица 14 – Основные жалобы пациентов с избыточной массой тела и
ожирением в зависимости от наличия или отсутствия гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни
Жалобы
Пациенты с ГЭРБ
(n=103)
Пациенты без ГЭРБ
(n=48)
Значение p*
Изжога
69 (66,99%)
12 (25,00%)
p<0,001
Регургитация
66 (64,08%)
24 (50,00%)
р>0,05
Боль в животе
37 (35,92%)
10 (20,83%)
р>0,05
Диарея
41 (39,81%)
14 (29,17%)
р>0,05
Чувство тяжести,
переполнения после еды
28 (27,18%)
18 (37,50%)
р>0,05
Запор
28 (27,18%)
13 (27,08%)
р>0,05
Повышенное
газообразование, бурление
41 (39,81%)
16 (33,33%)
р>0,05
Примечание. * — хи-квадрат с поправкой Йетса
Изжога — единственный симптом, который статистически значимо чаще
встречался при ГЭРБ (p<0,001, критерий хи-квадрат с поправкой Йетса). Наличие
изжоги повышало шансы на постановку диагноза ГЭРБ в 6,0 раз (95% ДИ: 2,8,
13,2). В проведенном исследовании в плане постановки диагноза ГЭРБ симптом
изжоги характеризовался умеренной чувствительностью – 66,99% и умеренной
специфичностью – 75,00%.
Частота другого типичного симптома ГЭРБ, регургитации, статистически
значимо не различалась в сравниваемых субпопуляциях (p=0,101, критерий хи-
квадрат с поправкой Йетса). Симптом регургитации характеризовался умеренной
чувствительностью – 64,08% и низкой специфичностью – 50,00% в плане
постановки диагноза ГЭРБ.
Наличие одного из симптомов (изжоги или регургитации) отмечено у 89
(86,41%) пациентов с ГЭРБ и у 30 (62,50%) без ГЭРБ. Различия между группами
не были статистически значимыми (p=0,294, критерий хи-квадрат с поправкой
Йетса). Постановка диагноза ГЭРБ по наличию основных симптомов рефлюксной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана