Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
Цель этапа – изучить функциональное состояния верхних отделов ЖКТ, а
также психологический статус пациентов, имеющих избыточную массу тела,
ожирение и клинико-эндоскопические признаки ГЭРБ. По дизайну исследование
данного этапа являлось поперечным «срезовым» клиническим исследованием.
Дизайн этапа диссертационного исследования представлен на рисунке 24.
Рисунок 24 – Дизайн этапа «Особенности патогенеза гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением»
Критерии включения:
пациенты с изжогой и/или регургитацией и/или ЭЭ;
наличие данных ЭГДС, проведенной в предшествующие 4 недели.
Критерии невключения:
наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая почечная
недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, хроническая
сердечная недостаточность, онкопатология, аутоиммунные заболевания и другие
нозологии, оказывающие выраженное моделирующее влияние на течение
заболеваний пищеварительной системы и ожирения.
Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписывали
одобренное Локальным этическим комитетом СПбГБУЗ «Городская больница
№26» информированное согласие.
https://t.me/med1917
122
Ста семнадцати пациентам с клинической и/или эндоскопической картиной
ГЭРБ проводилась суточная рН-импедансометрия. У пациентов оценивались
жалобы, проводился сбор анамнеза, физикальное обследование и психометрическое
тестирование опросниками Бэка, Спилбергера — Ханина и
SF-36.
Анализ полученной базы данных позволил выявить особенности
функционального состояния верхних отделов ЖКТ, а также психологического
статуса пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих
клиническую и/или эндоскопическую картину ГЭРБ.
4.2.2. Результаты
В исследовании участвовали 117 пациентов среднего возраста 49 [39; 62]
лет, среди которых 37 (31,62%) имели ИМТ<25 кг/м
2
, 54 (46,15%) ИМТ от 25-
29,99 кг/м
2
, 26 (22,22%) пациентов ИМТ≥30 кг/м
2
.
Возраст, антропометрические характеристики и длительность ГЭРБ у
пациентов по группам нормальную массу тела, избыточную массу тела и
ожирение представлена в таблице 29.
Таблица 29 – Возраст, антропометрические характеристики и длительность
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с нормальной массой тела,
избыточной массой тела и ожирением
Характеристики
пациентов
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Возраст, годы
42,0 [33,0; 52,0]
48,0 [42,0; 61,0]
62,0 [55,0; 69,0]
<0,001
ОТ, см
81,0 [78,0; 87,0]
93,0 [84,0; 97,0]
108,0 [101,0; 120,0]
<0,001
ИМТ, кг/м
2
22,6 [21,3; 24,1]
27,3 [26,1; 28,4]
32,6 [31,2; 34,5]
<0,001
Длительность
ГЭРБ, годы
2,0 [1,0; 4,0]
2,5 [2,0; 5,0]
3,5 [2,0; 8,0]
0,007
Примечание. * — критерий ANOVA Краскелла — Уоллиса
https://t.me/med1917
123
Наличие основных жалоб со стороны пищеварительной системы в группах
пациентов представлено в таблице 30. Отмечены различия по присутствию кашля,
горечи в ротовой полости и нарушениям стула.
Таблица 30 – Частота жалоб у пациентов по группам в зависимости от массы тела
Жалоба
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Боль
28 (75,7%)
34 (63,0%)
26 (46,2%)
0,057
Кашель
8 (21,6%)
23 (42,6%)
17 (65,4%)
0,002
Ком в горле
19 (51,4%)
31 (57,4%)
16 (61,5%)
0,708
Горечь во рту
14 (37,8%)
15 (27,8%)
16 (61,5%)
0,015
Тошнота
29 (78,4%)
36 (66,7%)
15 (57,7%)
0,206
Нарушения стула
14 (37,8%)
20 (37,0%)
17 (65,4%)
0,040
- запор
-диарея
- норма
10 (27,0%)
4 (10,8%)
23 (62,16%)
12 (22,2%)
8 (14,8%)
34 (62,96%)
13 (50,0%)
4 (15,4%)
9 (34,61%)
0,098
Примечание. * — критерий ꭓ
2
с поправкой Йетса
Частота и выраженность основных симптомов ГЭРБ были сопоставимы у
пациентов без избыточной массы тела и ожирения, у пациентов с избыточной
массой тела и у пациентов с ожирением (таблица 31).
Таблица 31 – Результаты оценки частоты и выраженности изжоги и регургитации
у пациентов по группам в зависимости от массы тела
Симптомы
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной массой
тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Частота изжоги,
баллы
4,0 [2,0; 5,0]
4,0 [3,0; 5,0]
4,0 [3,0; 5,0]
0,632
Интенсивность
изжоги, баллы
1,0 [1,0; 2,0]
1,0 [1,0; 2,0]
1,5 [1,0; 3,0]
0,193
https://t.me/med1917
124
Продолжение таблицы 31
Симптомы
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной массой
тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Регургитации
частота, баллы
5,0 [3,0; 5,0]
5,0 [4,0; 5,0]
4,0 [4,0; 5,0]
0,926
Регургитации
интенсивность,
баллы
1,0 [1,0; 2,0]
1,0 [1,0; 1,0]
1,0 [1,0; 2,0]
0,427
Примечание. * — критерий ANOVA Краскелла — Уоллиса
Результаты суточной рН-импедансометрии верхних отделов ЖКТ у
пациентов по группам представлены ниже (таблица 32).
Таблица 32 – Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у пациентов
по группам в зависимости от индекса массы тела
Показатели
Пациенты без
избыточной
массы тела и
ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
рН-метрические показатели
Средний уровень pH в
теле желудка
1,8 [1,5; 2,5]
1,7 [1,5; 2,1]
1,8 [1,5; 2,3]
0,3
Число эпизодов кислых
ГЭР в течение суток
25,0 [13,0; 51,0]
30,5 [11,0; 39,0]
42,0 [25,0; 64,0]
0,085
Время с рН<4 в
пищеводе общее, %
4,2 [3,6; 4,7]
4,2 [3,8; 4,8]
4,9 [4,1; 6,3]
0,021
Количество кислых ГЭР
длительностью более 5
мин
0,0 [0,0; 1,3]
0,0 [0,0; 4,1]
4,2 [0,0; 11,0]
0,002
Самый длительный
кислый ГЭР, мин
4,0 [1,5; 5,5]
3,8 [1,8; 5,7]
4,8 [1,9; 8,8]
0,356
https://t.me/med1917
125
Продолжение таблицы 32
Показатели
Пациенты без
избыточной
массы тела и
ожирения(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Продолжительность
самого длительного
кислого ГЭР, мин
3,0 [1,7; 10,3]
5,9 [2,9; 13,8]
13,4 [6,3; 31,3]
0,035
Количество
проксимальных кислых
ГЭР
13,0 [7,0; 24,0]
16,0 [3,0; 25,0]
20,5 [10,0; 34,0]
0,187
рН-импедансометрические показатели
Газовые ГЭР
8,0 [5,0; 14,0]
8,0 [4,0; 10,0]
11,0 [5,0; 17,0]
0,258
Общее количество ГЭР
55,0 [26,0; 83,0]
53,5 [36,0;
66,0]
77,5 [59,0;
100,0]
0,002
Количество слабокислых
ГЭР
21,5 [9,0; 30,0]
15,0 [7,0; 31,0]
30,0 [15,0; 43,0]
0,142
Количество
слабощелочных ГЭР
0,0 [0,0; 1,0]
0,0 [0,0; 2,0]
5,0 [5,0; 7,0]
<0,001
Общее количество
проксимальных
ГЭР
23,5 [13,0; 36,0]
29,5 [13,0;
38,0]
33,0 [25,0; 43,0]
0,118
Количество
проксимальных
слабокислых ГЭР
8,0 [3,0; 13,0]
7,0 [3,0; 17,0]
8,0 [2,0; 13,0]
0,856
Количество
проксимальных
слабощелочных ГЭР
0,0 [0,0; 0,0]
0,0 [0,0; 0,0]
0,0 [0,0; 1,0]
0,475
Клиренс болюса,
сек
12,5 [10,0; 15,0]
13,0 [11,0;
15,0]
12,0 [10,0; 18,0]
0,762
Экспозиция
слабокислого болюса, %
0,4 [0,1; 0,9]
0,4 [0,1; 0,7]
0,8 [0,2; 1,6]
0,030
https://t.me/med1917
126
Продолжение таблицы 32
Показатели
Пациенты без
избыточной
массы тела и
ожирения(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Экспозиция
слабощелочного болюса,
%
0,0 [0,0; 0,0]
0,0 [0,0; 0,0]
0,3 [0,0; 0,8]
<0,001
Примечание. * — критерий ANOVA Краскелла — Уоллиса
Обнаружена прямая умеренная корреляционная связь величины ОТ с
числом слабощелочных ГЭР (r=0,455, корреляция Спирмена), экспозицией
слабощелочного болюса (r=0,451), количеством кислых рефлюксов с
длительностью более 5 мин (r=0,342), общим временем экспозиции болюса в
пищеводе (r=0,302).
Обнаружена прямая умеренная корреляция величины ИМТ с числом
слабощелочных ГЭР (r=0,445, корреляция Спирмена), экспозицией
слабощелочного болюса (r=0,428), количеством кислых рефлюксов
длительностью более 5 мин (r=0,320).
Результаты заполнения пациентами опросников Бека и Спилбергера —
Ханина, а также SF-36 приведены в таблицах ниже (таблицы 33 и 34). Данных за
статистически значимые различия в группах пациентов по уровню тревожности и
депрессии не получено.
Таблица 33 – Показатели депрессии и тревожности у пациентов по группам в
зависимости от индекса массы тела
Психометрическое
тестирование
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Оценка по шкале
Бека,
баллы
8,0 [3,0; 13,0]
6,0 [2,0; 10,0]
6,5 [3,0; 11,0]
0,787
https://t.me/med1917
127
Продолжение таблицы 33
Психометрическое
тестирование
Пациенты без
избыточной массы
тела и ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Реактивная
тревожность, баллы
40,0 [27,0; 50,0]
35,0 [27,0; 48,5]
36,0 [25,0; 43,0]
0,362
Личностная
тревожность, баллы
43,0 [36,0; 51,0]
44,0 [38,0; 51,0]
44,0 [39,0; 53,0]
0,857
Примечание. * — критерий ANOVA Краскелла — Уоллиса
Таблица 34 – Результаты заполнения опросника SF-36 пациентами по группам в
зависимости от индекса массы тела
Шкалы опросника
SF-36
Пациенты без
избыточной
массы тела и
ожирения
(n = 37)
Пациенты с
избыточной
массой тела
(n = 54)
Пациенты с
ожирением
(n = 26)
Значение
p*
Шкала PF, баллы
90,0 [65,0; 95,0]
87,5 [70,0; 95,0]
87,5 [60,0; 95,0]
0,896
Шкала RP, баллы
75,0 [0,0; 100,0]
50,0 [25,0; 100,0]
50,0 [25,0; 100,0]
0,687
Шкала BP, баллы
60,0 [40,0; 80,0]
62,0 [41,0; 84,0]
62,0 [41,0; 84,0]
0,906
Шкала GH, баллы
45,0 [40,0; 75,0]
57,5 [40,0; 70,0]
50,0 [45,0; 70,0]
0,699
Шкала VT, баллы
60,0 [50,0; 70,0]
60,0 [45,0; 80,0]
65,0 [55,0; 70,0]
0,550
Шкала SF, баллы
75,0 [50,0; 100,0]
81,25 [62,5; 100,0]
75 [50,0; 87,5]
0,203
Шкала RE, баллы
100,0 [33,3; 100,0]
66,6 [33,3; 100,0]
100,0 [66,6; 100,0]
0,531
Шкала MH, баллы
70,0 [52,0; 76,0]
64,0 [56,0; 80,0]
60,0 [52,0; 72,0]
0,469
Примечание. * — критерий ANOVA Краскелла — Уоллиса
В процессе проведения суточной рН-импедансометрии изжога возникала у
48 пациентов без эндоскопических признаков повреждения дистального отдела
пищевода, что позволили провести дифференциальную диагностику между НЭРБ,
ГП и ФИ. Из 48 пациентов включенных в анализ НЭРБ диагностирована у 29
(60,41%), ГП к кислым ГЭР у 7 (14,58%), ГП к некислым рефлюксам у 7 (14,58%),
https://t.me/med1917
128
ФИ у 5 (10,41%) пациентов. Подгруппы пациентов не имели статистически
значимых различий при сравнении с использованием ANOVA Краскела —
Уоллиса по возрасту (p = 0,963), по ИМТ (p = 0,240), по длительности ГЭРБ (p =
0,879), по частоте и интенсивности изжоги и регургитации (p=292, p=0,426,
p=0,426, p=0,403 соответственно). При этом между подгруппами пациентов
отмечены статистически значимые различия по величине ОТ (p=0,021) (рисунок
25).
Рисунок 25 – Окружность талии у пациентов с неэрозивной рефлюксной
болезнью (1), гиперчувствительным пищеводом к кислым рефлюксам (2),
гиперчувствительным пищеводом к некислым рефлюксам (3) и функциональной
изжогой (4)
Заключение.
По результатам проведенного исследования у пациентов с ожирением чаще
встречались определенные жалобы – кашель, ассоциированный с ГЭРБ,
ощущение горечи в ротовой полости.
По результатам суточной рН-импедансометрии у пациентов с ожирением
отмечалось большее общее количество ГЭР, количество слабощелочных ГЭР и
кислых рефлюксов длительностью более 5 минут, большая продолжительность
самого длительного кислого рефлюкса; большее время закисления в дистальном
https://t.me/med1917
129
отделе пищевода, более длительная экспозиция слабокислого и слабощелочного
болюса.
Нарастание ОТ сопровождалось увеличением количества слабощелочных
ГЭР, времени экспозиции слабощелочного болюса в дистальном отделе
пищевода, количества кислых рефлюксов с длительностью более 5 мин, общего
времени присутствия болюса в пищеводе. Схожие корреляционные связи
выявлялись и для ИМТ.
Пациенты с ГП к некислым рефлюксам имели большую ОТ по сравнению с
пациентами ГП к кислым рефлюксам, НЭРБ, ФИ, что указывает на
потенциальную роль смешанных рефлюксов в генезе изжоги у пациентов с
ожирением.
Учитывая частую выявляемость слабокислых и слабощелочных смешанных
рефлюксов, на последующих этапах были изучены альтернативные подходы
лечения у пациентов с избыточной массой тела и ожирением и клинико-
эндоскопическими симптомами ГЭРБ.
4.3. Особенности терапии пациентов с клинико-эндоскопическими симптомами
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и избыточной массой тела, ожирением
4.3.1. Дизайн
Этап диссертационного исследования проводился в 2016-2017 году на базе
гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ «Городская Больница №26»
(заведующий отделением – Албегова Ф.Д.).
Целью этапа было изучить эффективность дифференцированной терапии
клинико-эндоскопических симптомов ГЭРБ у пациентов избыточной массой тела
и ожирением.
По дизайну исследование было рандомизированным открытым.
Схематически дизайн и процедуры исследования, включая проводимую терапию,
представлены на рисунке 26.
https://t.me/med1917
130
Рисунок 26 – Дизайн этапа исследования «Особенности терапии пациентов с
клинико-эндоскопическими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни и избыточной массой тела, ожирением»
Критерии включения:
пациенты с ИМТ≥25 кг/м
2
;
пациенты с изжогой и/или регургитацией; пациенты с ЭЭ, у которых не
диагностировано нормальное время закисления в дистальном отделе пищевода, но
патологическое количество слабокислых (>25) или слабощелочных (>0) ГЭР;
согласие пациентов на выполнение процедур исследования (выполнение
графика визитов, курс шестинедельной терапии, психометрическое тестирование,
двухкратное проведение суточного рН-импедансометрического исследования
пищевода).
Критерии невключения:
наличие у пациентов по результатам суточной рН-импедансометрии
патологического времени закисления в дистальном отделе пищевода (индекс
DeMeester>14,72);
наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая почечная
недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, хроническая
сердечная недостаточность, онкопатология, аутоиммунные заболевания
соединительной ткани и других нозологий, оказывающих выраженное
моделирующее влияние на течение ГЭРБ и ожирения.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана