Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_210_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
181
количество кислых дистальных и проксимальных ГЭР, меньший % времени с
рН<4 в дистальном отделе пищевода.
Инициальная четырехнедельная терапия омепразолом 20 мг 2 р/сут
превосходила терапию в группе экспериментального лечения по влиянию на
симптоматику ГЭРБ и заживление ЭЭ. Однако через 12 и 24 недели наблюдения у
пациентов из группы изменения образа жизни и коррекции пищевого поведения
была меньше частота и интенсивность регургитации, уровень реактивной
тревожности, % слабокислого и слабощелочного времени в дистальном отделе
пищевода.
К последнему четвертому визиту группа терапии ИПП не отличалась от
группы экспериментального лечения по частоте и интенсивности изжоги и
наличию ЭЭ. На данный момент снижение веса в группе экспериментального
лечения составило 9,56 кг (11,41% массы тела).
4.5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с морбидным
ожирением до и после бариатрических хирургических вмешательств
4.5.1. Дизайн
Этап диссертационного исследования проводился c 2018 по 2022 гг.
совместно с центром хирургического лечения ожирения и метаболических
нарушений на базе отделения хирургии №2 ФБГОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.
Павлова Минздрава России (заведующий отделением — к.м.н. Баландов
Станислав Георгиевич, ведущий хирург — д.м.н. Василевский Дмитрий
Игоревич). Исследование состояло из ретроспективной и проспективной части.
В ретроспективной части были проанализированы истории болезней 149
пациентов, которым в центре хирургического лечения ожирения и
метаболических нарушений за период 2016-2018 гг. проводились хирургические
вмешательства с целью коррекции веса.
https://t.me/med1917
182
Критерии включения:
пациенты с морбидным ожирением, которым проводились бариатрические
оперативные вмешательства.
Критерии невключения:
отсутствие истории болезни пациента, данных предоперационного
клинического, лабораторного и инструментального обследования.
Учитывая «срезовый» характер исследования, подразумевающий анализ
историй болезни, информированное согласие не оформлялось.
В процессе анализа историй болезни в базу данных заносилась информация
об антропометрических данных, предоперационном анамнезе, предоперационном
лабораторном и инструментальном обследовании, варианте проведенного
оперативного вмешательства. Лабораторное обследование включало в себя
клинический анализ крови, БХ анализ крови и определение содержания ряда
гормонов и витаминов (альбумин, АсаТ, АлаТ, билирубин непрямой, билирубин
прямой, билирубин общий, витамин В12, гамма-глютамилтрансфераза (ГГТП),
глюкоза, железо, инсулин, калий, кальций общий, кортизол общий, креатинин,
мочевая кислота, мочевина, натрий, общий белок, паратиреоидный гормон, С-
пептид, С-реактивный белок (СРБ), тиреотропный гормон, фолиевая кислота,
щелочная фосфатаза).
В предоперационный период у всех пациентов была проведена ЭГДС и УЗИ
органов брюшной полости. В процессе статистической обработки массива данных
была получена информация о наличии отличий между пациентами, которым
проводилась ПРЖ или ГШ.
В проспективную часть этапа диссертационного исследования вошли 65
пациентов, у которых изучалось отсроченное влияние бариатрических
вмешательств на течение ГЭРБ. Пациенты включались в исследование на момент
проведения предоперационного обследования. Влияние оперативного
вмешательства на течение ГЭРБ оценивалось путем телефонного анкетирования,
учитывая пандемию новой коронавирусной инфекции и невозможность плановой
госпитализации пациентов для комплексного контрольного обследования.
https://t.me/med1917
183
Критерии включения:
пациенты с ожирением, которым планируется проведение бариатрического
оперативного вмешательства.
Критерии невключения:
отказ от проведения рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ
с барием, суточной рН-импедансометрии и манометрии пищевода в
предоперационный период при подозрении на ГЭРБ.
Предоперационное обследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза,
физикальное обследование, ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости.
Пациентам с беспокоящими симптомами (изжога и/или регургитация раз в
неделю и чаще) без эндоскопических признаков повреждения слизистой
дистального отдела пищевода; пациентам с ЭЭ А-В степени по Лос-
Анджелесской эндоскопической классификации проводилось дополнительное
обследование для исключения/подтверждения ГЭРБ. Дополнительное
обследование, включавшее рентгенологическое исследование верхних отделов
ЖКТ с барием, манометрию и суточную рН-импедансометрия пищевода, было
проведено у 14 пациентов. Выбор варианта оперативного вмешательства после
инструментального дообследования принимался в индивидуальном порядке в
процессе консилиума с участием терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога и
бариатрического хирурга.
Пациенты анкетировались по телефону через 12-48 месяцев после
оперативного вмешательства. В процессе анкетирования задавались следующие
вопросы: ваш минимальный вес после операции; время достижения
минимального веса; был ли у вас рикошетный набор веса, если да, то сколько кг;
возникали ли у вас какие-либо гастроэнтерологические осложнения после
оперативного лечения; уменьшились, или усилились после операции следующие
жалобы – изжога, регургитация, боли в животе, тяжесть и/или чувство
переполнения в эпигастрии после еды, боли и/или тяжесть в правом подреберье,
боли и/или тяжесть в левом подреберье, запоры, поносы, боли связанные с
дефекацией.
https://t.me/med1917
184
После статистической обработки полученного массива данных были
изучены особенности течения ГЭРБ после ПРЖ или ГШ.
4.5.2. Результаты
В ретроспективной части работы проанализированы истории болезни 149
пациентов – 48 (32,21%) мужчин и 101 (67,79%) женщина, которым были
проведены бариатрические хирургические вмешательства. Медиана возраста
пациентов составила 43 [37; 54] года, ИМТ 46,37 [40,79; 53,91] кг/м
2
, ОТ 131,5
[122; 141,5] см. Избыточную массу тела имел 1 (0,67%) пациент, у 148 (99,33%)
диагностировалось ожирение – ожирение I степени у 9 (6,0%); ожирение II
степени у 22 (14,8%); ожирение III степени у 87 (78,5%) пациентов.
Абдоминальное ожирение определялось у всех 149 участников.
На базе центра хирургического лечения ожирения и метаболических
нарушений пациентам были проведены различные вмешательства, направленные
на коррекцию веса (таблица 85).
Таблица 85 – Характеристика выполненных вмешательств у 149 пациентов с
ожирением
Вмешательство
Число
пациентов
Доля
пациентов
Установка внутрижелудочного баллона
16
10,74%
Удаление желудочного бандажа, установленного для
снижения массы тела
1
0,67%
ПРЖ
85
57,05%
ПРЖ и фундопликация по Дору
1
0,67%
ПРЖ и лапароскопическая холецистэктомия
16
10,74%
ПРЖ и герниопластика
4
2,68%
ПРЖ и задняя крурорафия
1
0,67%
ГШ по Ру
19
12,75%
https://t.me/med1917
185
Продолжение таблицы 85
Вмешательство
Число пациентов
Доля
пациентов
ГШ и лапароскопическая ХЭ
2
1,34%
Реконструкция минигастрошунтирования в ГШ по Ру
1
0,67%
Минигастрошунтирование
3
2,01%
Из представленных данных видно, что у 132 (88,59%) пациентов были
проведены основные варианты бариатрических хирургических вмешательств –
ПРЖ или ГШ. Двадцати (13,42%) больным проводились комбинированные
оперативные вмешательства, включавшие кроме бариатрической составляющей
ХЭ или коррекцию ГПОД. ГШ, в том числе в комбинации с другим
хирургическим вмешательством, было проведено у 25 (16,77%), ПРЖ, в том числе
комбинированная, у 107 (71,81%) пациентов.
Пациенты, которым проводилась ПРЖ и ГШ, имели предоперационные
отличия по ряду признаков. В таблице 86 приводится сравнение по
антропометрическим показателям пациентов в зависимости от вида
бариатрической операции. Представленные данные свидетельствуют о большем
отношении ОТ/ОБ у пациентов из группы ГШ.
Таблица 86 – Предоперационные антропометрические характеристики пациентов
из группы продольной резекции желудка и гастрошунтирования
Показатели
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение
p*
Возраст на момент операции, годы
42 [36; 52]
43 [39; 56]
0,181
Рост на момент операции, м
1,65 [1,60; 1,74]
1,64 [1,61; 1,74]
0,940
Масса тела на момент операции, кг
134 [110; 150]
134 [110; 154]
0,858
ИМТ на момент операции, кг/м
2
46,28 [40,57; 54,28]
47,22 [41,91; 52,62]
0,872
ОТ на момент операции, см
127 [121; 142]
135 [130; 143]
0,067
ОБ на момент операции, см
132 [122; 140]
127 [120; 143]
0,312
ОТ/ОБ на момент операции
0,98 [0,92; 1,07]
1,08 [0,95; 1,13]
0,024
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
https://t.me/med1917
186
В таблице 87 приводится сравнение предоперационных БХ показателей,
концентрации гормонов и витаминов у пациентов из группы ГШ и ПРЖ.
Таблица 87 – Показатели биохимического анализа крови, концентрации гормонов
и витаминов у пациентов из группы продольной резекции желудка и
гастрошунтирования
Показатели
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение
p*
АлаТ, Ед/л
25,4 [17,9; 43,0]
27 [15,1; 39,0]
0,891
Альбумин, г/л
38,9 [37,0; 40,3]
39,3 [37,0; 41,4]
0,842
АсаТ, Ед/л
20,5 [17 30]
26 [19; 34,6]
0,110
Билирубин непрямой, мкмоль/л
8,0 [6,3; 10,7]
9,6 [6,8; 13,9]
0,181
Билирубин прямой, мкмоль/л
1,8 [1,4; 2,1]
2,0 [1,5; 2,6]
0,079
Витамин В12, пмоль/л
244,75 [182,40; 328,75]
254,30 [168,10; 372,40]
0,792
ГГТП, Ед/л
31 [23; 44]
45 [29; 62]
0,03
Глюкоза, ммоль/л
5,62 [5,08; 6,30]
5,95 [5,66; 8,75]
0,009
Железо, мкмоль/л
15,9 [11,8; 21,6]
19,1 [11,5; 22,1]
0,294
Инсулин, мкЕд/мл
19,80 [13,55; 26,98]
19,42 [14,71; 26,75]
0,698
Калий, ммоль/л
4,5 [4,2; 4,9]
4,3 [4,1; 4,6]
0,018
Кальций общий, ммоль/л
2,32 [2,24; 2,43]
2,37 [2,31; 2,42]
0,453
Кортизол общий, нмоль/л
327,2 [232,0; 457,2]
305,0 [264,9; 364,8]
0,953
Креатинин, мкмоль/л
73,5 [65,0; 85,0]
69,0 [63,0; 82,0]
0,324
Мочевая кислота, мкмоль/л
409 [340; 479]
405 [330; 460]
0,702
Мочевина, ммоль/л
4,55 [3,80; 5,80]
4,05 [3,05; 5,35]
0,215
Натрий, ммоль/л
140 [138; 142]
139 [138; 141]
0,492
Общий белок, г/л
74,0 [71,0; 76,0]
74,0 [71,0; 77,0]
0,775
Паратиреоидный гормон,
пмоль/л
61,3 [47,2; 92,4]
58,2 [45,7; 76,9]
0,351
С-пептид, пмоль/л
5,05 [2,99; 8,20]
3,36 [3,09; 4,22]
0,038
СРБ, мг/л
4,5 [3,0; 9,2]
6,3 [3,0; 14,6]
0,271
Тиреотропный гормон, мЕд/л
1,86 [1,26; 2,72]
1,89 [1,32; 2,16]
0,602
https://t.me/med1917
187
Продолжение таблицы 87
Показатели
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение
p*
Фолиевая кислота, нмоль/л
14,40 [10,50; 22,70]
22,85 [16,80; 30,20]
0,014
Щелочная фосфатаза, Ед/л
67 [56; 75]
66 [57; 80]
0,79
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
Согласно приведенному анализу выявлены статистически значимые
различия показателей крови, связанных с нарушением углеводного обмена
(глюкоза, гликированный гемоглобин, С-пептид), а также различия в уровнях
калия, ГГТП и фолиевой кислоты. У пациентов из группы ГШ перед операцией
отмечались более высокие уровни глюкозы крови, ГГТП, фолиевой кислоты,
более низкие концентрации С-пептида и калия.
Анализ показателей клинического анализа крови не выявил статистически
значимых различий между группой ПРЖ и ГШ ни по одному показателю.
Гликированный гемоглобин в группе ПРЖ равнялся 5,6 [5,2; 6,0], в группе ГШ 7,0
[6,3; 8,0] % (р<0,001, критерий Манна — Уитни).
При анализе липидограммы (таблица 88) обнаружены более высокие уровни
холестерина ЛПОНП и триглицеридов у пациентов из группы ГШ.
Таблица 88 – Предоперационные показатели липидограммы у пациентов из
группы продольной резекции желудка и гастрошунтирования
Показатели
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение
p*
Холестерин общий, ммоль/л
4,84 [4,31; 5,49]
5,17 [4,60; 5,80]
0,173
ЛПВП, ммоль/л
1,30 [1,10; 1,41]
1,26 [1,10; 1,40]
0,464
ЛПОНП, ммоль/л
0,74 [0,56; 1,08]
0,89 [0,75; 1,29]
0,038
Холестерин липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП), ммоль/л
2,65 [2,19; 3,20]
2,78 [2,30; 3,47]
0,420
Триглицериды, ммоль/л
1,63 [1,23; 2,40]
1,94 [1,64; 2,82]
0,043
Коэффициент атерогенности
2,7 [2,3; 3,3]
3,2 [2,6; 3,4]
0,059
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
https://t.me/med1917
188
Предоперационные показатели системы коагуляции у пациентов из группы
ПРЖ и ГШ приведены в таблице 89.
Таблица 89 – Предоперационные показатели системы коагуляции у пациентов из
группы продольной резекции желудка и гастрошунтирования
Показатели
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение
p*
Антитромбин III, %
97,9 [92,3; 104,0]
96,7 [89,1; 107,1]
0,96
АЧТВ, сек
30,80 [28,50; 34,40]
29,50 [26,95; 33,25]
0,151
Д-димер, нг/мл
360 [250; 490]
290 [260; 405]
0,354
Международное
нормализованное отношение
1,00 [0,95; 1,04]
1,02 [0,98; 1,07]
0,024
Протромбиновое время, сек
11,5 [10,9; 11,9]
11,4 [11,1; 12,1]
0,775
Протромбиновый индекс
100,92 [95,65; 105,77]
99,17 [95,24; 104,76]
0,425
Фибриноген, г/л
3,70 [3,04; 4,00]
3,73 [3,11; 4,45]
0,646
Примечание. * — критерий Манна — Уитни
У пациентов из группы ГШ был выше, чем у пациентов из группы ПРЖ
индекс коморбидности Charlson 2 [1; 4] против 3 [3; 5] баллов (p=0,003, критерий
Манна — Уитни).
Влияние ряда факторов на выбор варианта хирургического вмешательства в
изучаемой популяции, включая пол, наличие артериальной гипертензии, возраст
старше 65 лет, наличие хронической сердечной недостаточности, СД 2 типа,
бронхиальной астмы и ГЭРБ представлены в таблице 90.
Таблица 90 – Частота выявляемости ряда характеристик у пациентов из группы
продольной резекции желудка и гастрошунтирования
Характеристики
пациентов
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение p*
Да
Нет
Да
Нет
Мужской пол
76 (71,0%)
31 (29,0%)
7 (28,0%)
18 (72,0%)
0,888
Артериальная
гипертензия
85 (79,4%)
22 (20,6%)
24 (96,0%)
1 (4,0%)
0,075
https://t.me/med1917
189
Продолжение таблицы 90
Характеристики
пациентов
Группа ПРЖ
(n = 107)
Группа ГШ
(n = 25)
Значение p*
Да
Нет
Да
Нет
Возраст старше 65 лет
3 (2,8%)
104 (97,2%)
4 (16,0%)
21 (84,0%)
0,024
Хроническая
сердечная
недостаточность
1 (0,9%)
106 (99,1%)
2 (8,0%)
23 (92,0%)
0,092
СД 2 типа с
осложнениями
25 (23,4%)
82 (76,6%)
21 (84,0%)
4 (16,0%)
<0,001
Бронхиальная астма
9 (8,4%)
98 (91,6%)
1 (4,0%)
24 (96,0%)
0,687
ГЭРБ
30 (28,03%)
77 (71,96%)
13 (52%)
12 (48%)
0,039
Примечание. * — критерий хи-квадрат с поправкой Йетса или точный критерий Фишера
Из представленных данных видно, что пациенты старше 65 лет, с СД 2 типа
с множественными осложнениями и рефлюксной болезнью чаще встречались в
группе пациентов, которым были проведены гастрошунтирующие вмешательства.
Возраст старше 65 лет увеличивал вероятность выбора гастрошунтирующей
методики в 6,6 раза [95% ДИ: 1,4, 31,7]; наличие СД 2 типа с осложнениями в 17,2
раза [95% ДИ: 5,4, 54,9]; ГЭРБ в 2,78 раза [95% ДИ: 1,14, 6,78].
В проспективной части исследования приняли участие 65 пациентов
(медиана возраста 45 [40; 53] лет), у которых изучалось влияние бариатрических
хирургических вмешательств на течение ГЭРБ.
Только 13 (20,00%) пациентов были направлены в центр бариатрической
хирургии врачами различных специальностей, 52 (80,00%) узнали о
хирургическом варианте лечения от родственников, знакомых или нашли
информацию самостоятельно.
До оперативного вмешательства пациентов с морбидным ожирением
беспокоили различные жалобы со стороны пищеварительной системы. Изжога
определялась у 37 (56,92%), регургитация у 17 (26,15%), тяжесть в эпигастрии у
28 (43,08%), боль в эпигастрии у 7 (10,77%), боль или тяжесть в правом
https://t.me/med1917
190
подреберье у 19 (29,23%), боль или тяжесть в левом подреберье у 7 (10,77%),
запоры у 14 (21,54%), поносы у 15 (23,08%), боли связанные с дефекацией у 4
(6,15%) пациентов.
Наличие ГЭРБ до операции в соответствии с критериями Монреальского
консенсуса от 2006 года (беспокоящие симптомы рефлюкса и/или повреждение
слизистой дистального отдела пищевода) подозревалось у 39 (60%) пациентов –
НЭРБ у 17 (43,59%), ЭЭ у 22 (56,41%) пациентов – А степени по Лос-
Анджелесской эндоскопической классификации у 7, В степени у 7, С степени у 5,
ЭЭ
D степени у 3 пациента.
У 14 (25,92%) пациентов (7 [50%] мужчин, 7 [50%] женщин) выбор
варианта оперативного вмешательства (гастрошунтирующая методика или ПРЖ)
был затруднен, учитывая отсутствие СД 2 типа с осложнениями и/или
инсулиновой недостаточностью, ненадежные доказательства рефлюксной болезни
– наличие только клинических симптомов и/или ЭЭ А, В степени по Лос-
Анджелесской эндоскопической классификации. Из 14 пациентов НЭРБ
подозревалась у 7 (50%) пациентов, ЭЭ у 7 (50%) пациентов. Эзофагит А степени
по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации у определялся у 4, В
степени у 3 пациентов.
Предоперационное обследование 14 пациентов было расширено за счет
проведения суточной рН-импедансометрии и манометрии пищевода,
рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ с барием.
По результатам дополнительного обследования (вид и размер ГПОД,
патологическое закисление в дистальном отделе пищевода, выраженность
нарушений моторики пищевода), а также наличию сопутствующих заболеваний
коллегиально принималось решение о выборе варианта бариатрического
хирургического вмешательства.
По результатам рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ с
барием среди 14 пациентов скользящая ГПОД определялась у 7 (50%) пациентов
– ГПОД I степени у 5, ГПОД II степени у 2 пациентов.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана